發(fā)熱待查的臨床思維

1、發(fā)熱待查的臨床思維發(fā)熱待查的臨床思維 思維 人腦對客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識的高級形式。 臨床思維 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動， 由此認(rèn)識疾病、鑒別判斷，做出決策。 是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。 是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長為一個(gè)合格醫(yī)師所具備 的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確 決策的能力。 如何培養(yǎng)臨床思維能力？ -寬廣的知識面 堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ) 生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診 斷、治療等理論 天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識 思想敏銳，觸類旁通 社會人文科學(xué)的知識 社會環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)因素

2、的影響 全面的多學(xué)科知識 如何培養(yǎng)臨床思維能力？ -豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 堅(jiān)持臨床實(shí)踐第一 沒有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用 癥狀、體征與書本理論并不完全相符 把別人的經(jīng)驗(yàn)理論變成為自己的認(rèn)識 只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實(shí)踐，不斷地豐富和增加感性認(rèn)識，使 思維建立在豐富的感性認(rèn)識的基礎(chǔ)之上，才能提高自己的思維能力，增強(qiáng)思維的 正確性、敏感性。 如何培養(yǎng)臨床思維能力？ -不斷更新知識 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展隨相關(guān)學(xué)科的發(fā)展而發(fā)展 醫(yī)療器械的發(fā)明： CT、MRI、PET 新的診斷技術(shù)的應(yīng)用： 培養(yǎng)、基因芯片 CRP、PCT 化學(xué)藥物和生物制品的開發(fā)： 替加環(huán)素、頭孢他定 /Avibactam

3、 如何培養(yǎng)臨床思維能力？ -要有務(wù)真求實(shí)的工作態(tài)度 臨床資料的完整 病史 體格檢測 實(shí)驗(yàn)室檢查 良好的臨床思維 利用各種醫(yī)學(xué)工具 務(wù)求最高的確診率 找不到MH370主要原因 u信息不夠信息不夠 u技術(shù)水平有限技術(shù)水平有限 患者女性，51歲，既往體健，因血尿1天，發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石。住某院， 經(jīng)輸尿管火激光碎石，支架植入。術(shù)前及術(shù)后2天使用磺芐青霉素？ 術(shù)后第三天，突發(fā)畏寒、高熱，繼而出現(xiàn)血壓降低，尿量減少。白細(xì)胞明 顯升高，CRP明顯升高，PCT大于30（正常為0.5），同時(shí)血糖增高。使用泰 能0.5 Q8H？取出支架。 血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌：僅對青霉素、氨芐西林耐藥，其余抗菌藥物均敏 感。 第

4、三天體溫正常，CRP明顯下降，PCT1.6 診斷是什么？ 術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫術(shù)后第四天38.3，第五天體溫39度。 白細(xì)胞又上升（達(dá)1.3萬），CRP又上升，PCT沒有明顯變化。泰能改1.0 Q8H. 如何處理？ u 感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染 u病原體對現(xiàn)有抗菌藥物敏感性不夠，很快出現(xiàn)耐藥 u藥物熱（對青霉素過敏） u 無咳嗽，咽部無充血，肺CT正常 u 尿常規(guī)正常，支架已取 u 深靜脈置管已拔 u 心臟聽診未聞及雜音（心內(nèi)膜炎？） u 肝區(qū)輕叩頭（肝膿腫？） u 楊梅舌：念珠菌感染？ u 心超 u 肝臟、腎周CT或B超 u 復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT u 泰能改0.5

5、Q6H u 萬古霉素或替考拉寧或斯沃 u 氟康唑針200mg QD 病人是否發(fā)熱？病人是否發(fā)熱？ 感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病 病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲 GG 療效好療效好療效不好療效不好 停藥或降階梯調(diào) 整 根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 取相應(yīng)取相應(yīng) 標(biāo)本進(jìn)標(biāo)本進(jìn) 行病原行病原 學(xué)檢測學(xué)檢測 根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素 Yes 一、患者有沒有發(fā)熱？一、患者有沒有發(fā)熱？ 發(fā)熱待查的診斷與鑒別診斷 A、病人體溫?cái)z氏39.2度，是發(fā) 熱嗎？ B 、病人體溫?cái)z氏37.2度，是發(fā) 熱嗎？ 發(fā)熱的定義：發(fā)熱的定義： 人體正常體

6、溫范圍：人體正常體溫范圍： 1919世紀(jì)，世紀(jì)，Carl Reinhoid Carl Reinhoid August WunderlichAugust Wunderlich對對2500025000人進(jìn)行了近人進(jìn)行了近100100萬次的腋溫測量萬次的腋溫測量 平均體溫平均體溫37.0 37.0 ，波動范圍，波動范圍36.236.237.537.5 早晨早晨6 6點(diǎn)最低，午后點(diǎn)最低，午后4 46 6點(diǎn)最高點(diǎn)最高 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義: : 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起 體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出

7、正常范圍，稱為 發(fā)熱（發(fā)熱（FeverFever） 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變 動超過1.2 準(zhǔn)確測量體溫、了解體溫變化準(zhǔn)確測量體溫、了解體溫變化 發(fā)熱的分類發(fā)熱的分類 程度之分：程度之分： 低熱低熱(=38)(41)(41) 發(fā)熱分類發(fā)熱分類 時(shí)間之分：時(shí)間之分： 短程發(fā)熱：短程發(fā)熱：1 1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 中程熱：中程熱：1-31-3個(gè)月個(gè)月 長程熱：長程熱：33個(gè)月個(gè)月 主要熱型主要熱型 u弛張熱弛張熱 u稽留熱稽留熱 u間隙熱間隙熱 u回歸熱回歸熱 u馬鞍熱馬鞍熱 u不規(guī)則熱不規(guī)則熱 24小時(shí)體溫相差超過小時(shí)體溫相差超過1，但最低點(diǎn)未達(dá)正常，但最低點(diǎn)未達(dá)正常 體溫恒定

8、地維持在體溫恒定地維持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24 小時(shí)之內(nèi)體溫波動范圍不超過小時(shí)之內(nèi)體溫波動范圍不超過1度度 24小時(shí)體溫波動于高熱于常溫之間小時(shí)體溫波動于高熱于常溫之間 驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復(fù)出現(xiàn)。在多次驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復(fù)出現(xiàn)。在多次 重復(fù)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時(shí)，稱為波狀熱重復(fù)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時(shí)，稱為波狀熱 發(fā)熱數(shù)日，退熱發(fā)熱數(shù)日，退熱1日，又發(fā)熱數(shù)日日，又發(fā)熱數(shù)日 發(fā)熱無規(guī)律發(fā)熱無規(guī)律 見于敗血癥、風(fēng)濕見于敗血癥、風(fēng)濕 熱、重癥肺結(jié)核及熱、重癥肺結(jié)核及 化膿性炎癥等化膿性炎癥等 見于大葉肺炎、見于大葉肺炎、 斑疹傷寒及傷寒斑疹傷寒及傷寒 見于瘧

9、疾、急性腎見于瘧疾、急性腎 盂腎炎、膽道感染、盂腎炎、膽道感染、 淋巴瘤等淋巴瘤等 主要熱型主要熱型(1) 見于回歸熱、霍見于回歸熱、霍 奇金病、周期熱奇金病、周期熱 等等 見于布魯菌病見于布魯菌病 見于結(jié)核病、風(fēng)濕見于結(jié)核病、風(fēng)濕 熱、支氣管肺炎、熱、支氣管肺炎、 滲出性胸膜炎等滲出性胸膜炎等 主要熱型主要熱型(2) 產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官 安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟 運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主 散熱器官散熱器官 直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱 甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等 主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、

10、蒸發(fā)）主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)） 廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等 發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理 發(fā)熱的機(jī)制 發(fā)熱待查發(fā)熱待查(FUO)(FUO)定義定義: : Fever of unknow Oringin, FUO 經(jīng)典定義：經(jīng)典定義： 熱程熱程 2 23 3周周 期間數(shù)次期間數(shù)次38.338.3 經(jīng)住院經(jīng)住院1 1周檢查未能明確原因周檢查未能明確原因 二、感染性還是非感染性？二、感染性還是非感染性？ 病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查 常見引起發(fā)熱的疾病總體分類常見引起發(fā)熱的疾病總體分類 發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)

11、菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射

12、病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng) 非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱 感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 病史是關(guān)鍵 u有一病人反復(fù)發(fā)熱有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大年伴肝脾明顯腫大 追問病史：追問病史：5年前的工作：養(yǎng)奶牛年前的工作：養(yǎng)奶牛10年年 u全科病人發(fā)熱近全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來月，從余杭轉(zhuǎn)來 追問病史：賣羊肉串的追問病史：賣羊肉串的 u在越南做生意

13、，近在越南做生意，近1周畏寒、高熱周畏寒、高熱 白細(xì)胞正常，白細(xì)胞正常，CRP增高增高 u20年前有年前有IgA腎病，發(fā)熱第三天入院，腎病，發(fā)熱第三天入院， CRP大于大于200mg/L，是感染嗎？，是感染嗎？ 第一次住院 u患者男性，25歲 主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周 現(xiàn)病史：患者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時(shí)間20余分鐘， 寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測，類似的寒戰(zhàn)約20天1月 發(fā)作一次 心超發(fā)現(xiàn)：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考 慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？ 心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除三尖瓣成形術(shù)卵圓孔 修補(bǔ)術(shù)” 術(shù)后 病理報(bào)告：符合亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn) 第二次住院 n體溫從3天

14、寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲 n此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時(shí)在劇烈咳 嗽以后咯血10-30毫升 n心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度 關(guān)閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴(kuò)大，下腔 靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，提示肝淤血 n頸部血管B超提示頸動脈內(nèi)膜增厚，提示大動脈炎 n右頸部深靜脈穿刺地方有直徑2mm的毛囊炎樣丘 疹，頂上有黑色結(jié)痂 追問病史 u三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時(shí)復(fù)發(fā)，以四肢末端為主 u近年患者近23年有龜頭潰瘍病史 白塞病白塞病 全面的體檢是重要手段 u患者，女性，患者，女性，82歲，發(fā)熱歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞

15、月余，白細(xì)胞 2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳使用多種抗菌藥物療效不佳 體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報(bào)告：淋巴瘤體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報(bào)告：淋巴瘤 u患者，男性，患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥 物療效不佳，白細(xì)胞正常物療效不佳，白細(xì)胞正常 追問病史：有時(shí)視物：雙影；頸部可疑抵抗追問病史：有時(shí)視物：雙影；頸部可疑抵抗 腰穿：結(jié)核性腦膜炎腰穿：結(jié)核性腦膜炎 u患者患者37歲，反復(fù)發(fā)熱歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟 雜音雜音 顳動脈腫大顳動脈腫大 顳動脈炎顳動脈炎 結(jié)膜瘀點(diǎn)結(jié)膜瘀點(diǎn) SBESBE 口腔潰瘍口腔潰瘍/ /

16、面部皮疹面部皮疹 SLESLE 出血點(diǎn)出血點(diǎn) SBESBE 片狀出血片狀出血 歐氏結(jié)節(jié)、歐氏結(jié)節(jié)、JanewayJaneway損害損害 SBESBE （足部檢查意義相同）（足部檢查意義相同） 脾腫大脾腫大 淋巴瘤淋巴瘤 瘧疾瘧疾 SBESBE SLESLE CMV/EBCMV/EB 前列腺腫大前列腺腫大 前列腺炎前列腺炎 外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變 結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 面部疼痛面部疼痛 鼻竇炎鼻竇炎 牙齦膿腫牙齦膿腫 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤淋巴瘤 TB TB CMVCMV 靜脈插管靜脈插管 敗血癥敗血癥 惡液質(zhì)惡液質(zhì) TBTB、CACA HIVHIV 系統(tǒng)性血管系統(tǒng)性血管 炎炎

17、肝腫大肝腫大 淋巴瘤淋巴瘤 肝膿腫肝膿腫 肝炎肝炎 肝癌肝癌 局灶性腹塊局灶性腹塊 腹腔膿腫腹腔膿腫 消化道腫瘤消化道腫瘤 皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕 立克次體病立克次體病 病毒性疾病病毒性疾病 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 萊姆病萊姆病 35 臨床病例 1. 患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn) 2. 3月余前患者出現(xiàn)乏力，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗 CBC示：6.3*109/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外 左氧氟沙星片治療9天，體溫恢復(fù)正常 3. 2月前患者再次發(fā)熱，癥狀基本同前 胸部CT：

18、右肺下葉肺炎，心影增大 CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染約2周，癥狀基本緩解 4. 停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前 CBC：WBC5.3*109/L，N75% 胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變 頭孢克洛抗感染，患者仍有低熱 患者，男，患者，男，37歲，反復(fù)發(fā)熱歲，反復(fù)發(fā)熱4月余月余 36 體格檢查 37.8 度；脈搏 : 89 次/分鐘；呼吸 : 20 次/分鐘； 血壓 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神 可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音 清，未聞及

19、干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6 級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛， 肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。 雙側(cè)巴氏征陰性。 37 先天性心臟病先天性心臟病 ：室間隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎：室間隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎 1.嵴下型室間隔缺損伴右室流出道梗阻嵴下型室間隔缺損伴右室流出道梗阻 2.主動脈瓣及室間隔缺損殘端、右室內(nèi)膜多發(fā)贅生物形成主動脈瓣及室間隔缺損殘端、右室內(nèi)膜多發(fā)贅生物形成 3.房間隔膨出瘤房間隔膨出瘤 雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（4瓶）瓶） 系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查必不可少 血常規(guī)及中 性分類 CRP NAP PCT? 區(qū)分感染、

20、 非感染 幫助判定病 原體 白細(xì)胞總數(shù)和分類的價(jià)值 白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高 白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高 白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常 白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高 白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常 白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高 （常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮） 堿性磷酸酶染色-NAP積分結(jié)果判斷 （一）灰褐色沉淀，為0分 （+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分 （+）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分 （+）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低， 為3分 （+）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至 遮蓋胞核，為4分。 （滿分為（滿分為400分，正常人一般積分值約為分，正常人

21、一般積分值約為50 分）分） 堿性磷酸酶染色-NAP積分臨床價(jià)值 妊娠期：NAP積分增高 細(xì)菌性感染時(shí)NAP積分值增高 病毒性感染時(shí)，NAP積分值一般無明顯變化 慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低 T細(xì)胞淋巴瘤（惡組 ）： NAP積分可以0分 CRP與急性炎癥活動度和感染嚴(yán)重程 度 有良好的相關(guān)性 （1）CRP值為10-50 mg/L表示輕度炎癥 （2）CRP值升為100 mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感 染嚴(yán)重 CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測：的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測： （1） 在許多急性感染時(shí)，作為最

22、有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。在許多急性感染時(shí)，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。 （2） 在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療。在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療。 （3） 在在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 PCT快速、高特快速、高特 異性的增長異性的增長 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下， 3-6小時(shí)即可檢測到小時(shí)即可檢測到 其水平的增長其水平的增長 快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小小 時(shí)時(shí),可以快速反映治可以快速反

23、映治 療效果療效果 CRP價(jià)值價(jià)值 半衰期為半衰期為19小時(shí)小時(shí) CRP值的升高滯后值的升高滯后 炎癥活動變化炎癥活動變化12小小 時(shí)左右時(shí)左右 病例介紹 患者江某某，男，62歲，農(nóng)民 反復(fù)皮膚腫痛1月余，發(fā)熱1周 患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛 伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無發(fā)熱 血WBC 11.8109/L，N 81.0 尿常規(guī)WBC+ 患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱 2008.6.22出院 出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊 腫痛發(fā)紅，行走時(shí)明顯 2008.6.27再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 一周前，停用地塞米松 患者出現(xiàn)高熱，39.5左

24、右 伴畏寒，體溫高時(shí)伴頭痛 患者仍反復(fù)發(fā)熱，39.5左右 2008.7.9入住我院 過去史 半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“自身免 疫性溶血性貧血”，給予強(qiáng)的松治療（具體不詳），本次起病 前服用強(qiáng)的松15mg BID，目前已減量為15mg早，10mg中 患者1月余前曾插秧時(shí)致手皮膚破損 個(gè)人史、婚育史、家族史均無殊 體格檢查 精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽紅充血，腹部可見小片狀分布出血點(diǎn) 頸抵抗可疑，病理征未引出 左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛 入院診斷 1.發(fā)熱待查：敗血癥？ 2.自身免疫性溶血性貧血 診斷依據(jù) 患者，老年男性患者，老年男

25、性 因自身免疫性溶血性貧血，長期服用激素因自身免疫性溶血性貧血，長期服用激素 有感染的危險(xiǎn)因素有感染的危險(xiǎn)因素 本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛 血象明顯升高，血象明顯升高，CRPCRP升高升高 首先需考慮敗血癥首先需考慮敗血癥 泰能泰能0.5 q8h 磷霉素磷霉素4.0 q8h 入院檢查 血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、PPD試驗(yàn) ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白補(bǔ)體 腫瘤標(biāo)志物 胸片，心電圖，腹部B超 腰穿 檢驗(yàn)結(jié)果（7.9） 血常規(guī)：WBC 13.6109/L，N 89.3 CRP：6.02mg/L ESR：29mm/h

26、腰穿結(jié)果（7.10） 壓力壓力230mmH230mmH2 2O O 頭顱MRI（7.25） 顱內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮為寄生蟲顱內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮為寄生蟲 可能性大，炎癥待排可能性大，炎癥待排 最后診斷 23日腦脊液培養(yǎng)陽性 抗酸染色弱陽性 綜合考慮 高齡、男性、無不適 體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞10.5-15.2*10E9/ml 診斷考慮：1、隱匿性感染 2、血管炎 3、實(shí)體腫瘤等 CRP正常，ESR正常 NAP積分：4分 胃大部切除病人 出現(xiàn)漏出現(xiàn)漏 脾隱窩脾隱窩7*1cm積液積液 高熱高熱 CRP很高很高 PCT基本正?；菊?血培養(yǎng)血培養(yǎng)1次：次：CRKP 三、感染部位的確定 58 2012-07

27、-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水 常規(guī)檢查：外觀 黃色，紅細(xì)胞 +，白細(xì)胞 3-4/ul 2012-07-19寒戰(zhàn)高熱， 體溫最高40.6度 2012-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升 至39攝氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜 麥芽假單胞菌 07-17特治星特治星4.5g iv-vp q8h + 07-23斯沃斯沃 0.6 ivgtt q12h 發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？ ？ 導(dǎo)管相 關(guān)血流 感染 肺部感 染 腹腔感 染

28、痰培養(yǎng):鮑曼不動桿菌，銅綠假單 胞菌，嗜麥芽假單胞菌 腹腔多次培養(yǎng)： 鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌， 泛耐藥 血培養(yǎng)： 洋蔥伯克霍爾德菌 選擇有效的抗菌藥選擇有效的抗菌藥 物治療！物治療！ 腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果 u腹水常規(guī)檢查示： 2012. 6. 21 2012. 7. 19 u2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌術(shù)后改變；少量腹水，腸腔積 氣減少 外觀 黃色 清晰度 微混 李凡他試驗(yàn) 弱陽性 有核細(xì)胞 3-4/ul 紅細(xì)胞 +/ul 外觀 黃色 清晰度 混濁 膿細(xì)胞 + 紅細(xì)胞 1-2/ul 2012. 7. 17 肺部肺部CT 2012. 6. 21 肺部CT CT示：兩肺間質(zhì)性改

29、變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對照 前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多 體溫曲線 07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-01 1、拔除導(dǎo)管 2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗 感染；2天后停用斯沃 08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0% 體溫曲線 08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-08 38 36 CRP變化曲線 四、評估及證實(shí)病原體 u流行病學(xué)調(diào)查資料流行病學(xué)調(diào)查資料 u疾病的特征表現(xiàn)疾病的特征表現(xiàn) u獲得病原資料獲得病原資料 涂片檢查涂片檢查 通過培養(yǎng)通過培養(yǎng) 免疫學(xué)技術(shù)免疫學(xué)技術(shù) 分子

30、生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù) 病理活檢病理活檢 抗酸染色弱陽性抗酸染色弱陽性 不同感染部位的常見感染性病原體 口腔 消化球菌屬 消化鏈球菌屬 放線菌 皮膚軟組織 金黃色葡萄球菌 釀膿鏈球菌 表皮葡萄球菌 巴氏桿菌屬 骨關(guān)節(jié) 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 鏈球菌 革蘭陰性桿菌 腹腔 大腸埃希菌，變形桿菌屬 克雷伯菌屬 腸球菌 桿菌屬 尿道 大腸桿菌，變形桿菌屬 克雷伯菌屬 腸球菌 金黃色葡菌球菌(腐生) 上呼吸道 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 釀膿鏈球菌 下呼吸道(社區(qū)) 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎克雷伯菌 軍團(tuán)菌 支原體，衣原體 下呼吸道(院內(nèi)) 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬 沙雷菌屬 金

31、黃色葡萄球菌 腦膜炎 肺炎鏈球菌 腦膜炎奈瑟菌 流感嗜血桿菌 B組鏈球菌 大腸埃希菌 李斯特菌 注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響 CAP和HAP發(fā)病時(shí)間及病原體構(gòu) 成 社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等 對于入院5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療 48hHAP 早期早期5天天 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 HAP 中期中期5天天HAP 晚期晚期 MSSA or MRSA 腸桿菌屬腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌大腸桿菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 不動桿菌屬不動桿菌屬 嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽窄食假單胞菌 HAP 天數(shù)天數(shù) 3

32、 5 1015 20 CAP48h 多為非多重耐多為非多重耐 藥菌藥菌 預(yù)后好預(yù)后好 肺炎支原體 G+菌為主菌為主, G-菌比例較菌比例較 早發(fā)性早發(fā)性HAP 低低 2 0 多為多重耐藥菌株多為多重耐藥菌株 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 入院時(shí)間 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 u 7天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高38攝氏度， 伴有雙下肢腫脹，及左側(cè)腳底、腳跟部，右側(cè)大拇趾處 瘀斑，血皰，稍感肢體皮溫升高，無明顯疼痛，無頭痛 頭暈，無咽痛咳嗽，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐；予當(dāng)?shù)?診所青霉素治療2天，患者仍有畏寒發(fā)熱，體

33、溫未測； u5天前患者自覺四肢無力，左手持物不能，行走不穩(wěn)， 但尚能獨(dú)立行走，無意識改變，無口齒含糊，于建德市 中醫(yī)院住院3天（2011-9-1查“WBC14000/ul，N93.2%， CRP302.8mg/L”；查頭顱CT示“右側(cè)額頂部腦梗塞考慮”，胸片 示“心影增大，兩下肺少量感染考慮”），住院期間患者自覺 四肢無力進(jìn)一步加重，無法獨(dú)立行走，左手上抬困難， 并出現(xiàn)口角歪斜，口齒含糊，予頭孢地嗪及可樂必妥針抗 感染治療3天，患者上述癥狀無明顯緩解，仍有畏寒發(fā) 熱，體溫最高38.8度。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 u3天前來我院急診（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8

34、mg/L；頭顱CT及MR 均提示顱內(nèi)多發(fā)病灶，腦梗塞考慮）診斷考慮1、敗血癥2、顱內(nèi)多發(fā)病灶：腦 梗塞？腦膿腫？予萬古霉素針1g，once*2次及頭孢曲松鈉針2g，qd*3天抗感染， 并于2011-9-5收住入院。 u自病以來，神清，精神可，胃納差，睡眠一般，小便無殊，大便5天未解， 體重?zé)o明顯減輕。 u近1月患者因赤腳上下山雙足有多次受傷史，入院后可見左腳底及腳跟部 遺留多處暗紅色血皰，右腳大拇趾可見鮮紅色血皰，有波動感。 入入 院院 體體 格格 檢檢 查查 神清，精神可，對答切題，定向力及記憶力可，言語模 糊，右眼瞼下垂，左眼閉合不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 3mm，對光反射靈敏，口角向右歪斜

35、，伸舌左偏，頸靜脈 充盈，兩下肺可聞及濕羅音，右肺明顯，未聞及哮鳴音， 心音有力，心律齊，收縮期可聞及3級吹風(fēng)樣雜音，心尖 部最響；腹稍膨隆，腹肌稍緊張，無壓痛反跳痛，肝脾 觸診不滿意，Murphys征陰性，移動性濁音陰性。左 上肢肌力3+級，左下肢肌力4+級，右上肢肌力5級，右下 肢肌力4+級，肌張力無明顯增強(qiáng)或減弱，腱反射無亢進(jìn)， 病理征未引出。右臀部有破潰，右膝局部皮膚片狀發(fā)紅， 皮溫升高，左腳底及根部多處暗紅色血泡，右腳大拇指 可見鮮紅色血泡，有波動感。 治療過程治療過程（9.6心超）心超） 治療過程治療過程（9.13TEE） 治療過程治療過程(9.23MR) 血泡液培養(yǎng)血泡液培養(yǎng)（9

36、.9） 病例 1. 基本情況：患者蔣*，男，54歲。 2.主訴：左肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后4年余，左上肢反復(fù)流膿3年半。 3.現(xiàn)病史：患者4年多前因車禍致左肘關(guān)節(jié)處外傷，出血，活動受限。至云南省交通 醫(yī)院就診，拍片示“左肘關(guān)節(jié)骨折”，予以急診“左肘關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)”。1年 后拆除固定鋼板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出現(xiàn)紅腫伴滲出現(xiàn)象， 并有局部疼痛。無發(fā)熱，無其他皮膚膿點(diǎn)等。再至云南省交通醫(yī)院予以MR檢查，考 慮骨髓炎，予以抗感染治療4天（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)。2011年10月患者至解放 軍117醫(yī)院予以利福平3# tid+克拉霉素1# qd治療3月后該部位皮膚仍有反復(fù)破潰流 膿。20

37、12年2月患者至解放軍43醫(yī)院予以清創(chuàng)抗感染（具體不詳），但效果欠佳。 2012年4月至河北省中醫(yī)骨病醫(yī)院服用中藥3個(gè)月后仍無明顯好轉(zhuǎn)，左上臂皮膚多處 破潰流膿?；颊唠S后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海第六醫(yī)院前后行7次 清創(chuàng)手術(shù)，包括左肘關(guān)節(jié)融合術(shù)，期間查肘關(guān)節(jié)CT可見部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。住院期 間先后用過頭孢硫瞇針、邦達(dá)針和左氧氟沙星針抗感染治療，效果欠佳，患者左上 肢皮膚破潰流膿現(xiàn)象逐步向頸部方向遷延。半年前患者曾至富陽骨髓炎醫(yī)院住院3個(gè) 月，先后2次清創(chuàng)手術(shù)并予抗感染（具體不詳）治療和中藥治療，效果不佳。1月前 患者至寧波六院住院治療，創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)MSSA。先后予以特治星

38、針、左氧氟沙星 等抗感染治療，仍未見好轉(zhuǎn)。 平板37孵育1天后 組織涂布區(qū)域長出組織涂布區(qū)域長出 少量菌落，經(jīng)分純少量菌落，經(jīng)分純 鑒定后為鑒定后為表皮葡萄表皮葡萄 球菌。球菌。 平板放置3天后 血平板血平板 羅氏培養(yǎng)基羅氏培養(yǎng)基 組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落，組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落， 表面有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用表面有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用16S rRNA分子鑒定為分子鑒定為 Nocardia brasiliensis （ 巴西諾卡菌，巴西諾卡菌，99%） 五、評估及明確耐藥性 u流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 u耐藥的危險(xiǎn)因素耐藥的危險(xiǎn)因素 u實(shí)驗(yàn)室明確耐藥菌實(shí)驗(yàn)室明確耐藥

39、菌 通過培養(yǎng)獲得病原菌通過培養(yǎng)獲得病原菌 和藥敏和藥敏 通過常規(guī)藥敏方法通過常規(guī)藥敏方法 分子生物學(xué)技術(shù)檢測耐藥分子生物學(xué)技術(shù)檢測耐藥 基因基因 ChlAmp Ery Str Tet Disk Diffusion Test 主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥性 All (1651) E. coli (953) Klebsiella (357) Enterobacter Citrobacter, Serratia (175) ESBL +?1617? Imipenem0000 Ertapenem0000 Cefotaxime14.714.415.425.1 Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)

40、20.0 Pip/taz9.57.113.221.7 Ciprofloxacin40.850.625.222.9 Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. Asia-Pacific Region（SMART 2007） 大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HA vs CA) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 2 2 2 2 2 E.coli (All) E.coli (HA) E.coli (CA) P0.001 P39C ）病情重 粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重 血小板減少 CRP，P

41、CT值 升高程度 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 2012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南 2004，2008年指南基礎(chǔ)上修 訂 膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級 sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn) severe sepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注 septic shock：severe sepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓 98 Sepsis診斷依據(jù) 1.一般變量 體溫38.3或90 氣急 精神狀態(tài)改變 顯著浮腫或液體正平衡（20ml/kg/24h） 無糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l） 2.炎癥變

42、量 WBC增多或減少（12000/ul或 10% CRP2倍以上 PCT2倍以上 3. 血流動力學(xué)變量 低動脈壓：SBP90mmHg， MAP40mmHg 4. 器官功能障礙變量 低氧血癥PaO2/FiO2300 急性少尿（2h液體復(fù)蘇后尿量 44.2umol/l 凝血功能異常（INR1.5或 APTT60s 腸梗阻（無腸鳴音） 血小板減少（70umol/L） 5. 組織灌注變量 高乳酸血癥（1mmol/L） 毛細(xì)血管再灌注下降 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. Severe sepsis 定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條

43、由感染導(dǎo)致） Sepsis導(dǎo)致的低血壓：SBP90mmHg，MAP40mmHg 乳酸升高 少尿：2h液體復(fù)蘇后尿量0.5ml/kg/h 急性肺損傷（無肺炎）： PaO2/FiO2250 急性肺損傷（肺炎）： PaO2/FiO2176.8umol/l TB34.2umol/L 血小板1.5 100 重癥膿毒癥及膿毒性休克 severe sepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注 septic shock：severe sepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 Adapted from SCCM A

44、CCP Consensus Guidelines shock 細(xì)菌感染的病人：盡管均是細(xì)菌感染？ 看似相同，其實(shí)不同 感染部位不一樣 病原菌不一樣 耐藥性不一樣 病人的狀態(tài)不一樣 發(fā)熱待查的臨床思維 是否是發(fā)熱？是 是否是感染？是 感染診斷，感染部位的確定 最可能的病原菌什么？ 培養(yǎng)陰性時(shí)？ 多種菌種被培養(yǎng)出來時(shí)？ 對陽性結(jié)果的正確判定？ 耐藥性的評估:是否為耐藥菌？ MRSA、PRSP機(jī)會有多少？ 病情的評估：是否重癥感染？ 各種評估指標(biāo) CRP、PCT等 合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化 臨床療效評估（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室 檢查、臟器功能等） （血常規(guī)、（血常規(guī)、CRP、PCT等）等） 顏XX 住院時(shí)間 20