醫(yī)院等級評審必備材料

1、醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)各醫(yī)院情況：一、科室(一) 臨床科室十大項資料1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=： 1，護士：床位 =： 1科主任接班人 3 人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)3、各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。 (Y)4、制度落實的記錄：要真實記錄。5、技術(shù)水平：要有原始確認證明。6、工作計劃： 單項性計劃 (某一項工作的單項計劃) ，年度、 半年、 季度計劃，A4紙4號字打印46頁。提供3年的工作計劃就可以， 還要有 1 年的工作計劃。 (Y)7、工作總結(jié)：要

2、有成效，200 次以上，動態(tài)評估。&實施情況：必須是紅頭文件，4 5頁A4紙。9、人才培養(yǎng)計劃：按細則 。10、護理和院內(nèi)感染等(二) 科室提供原件1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表： 3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4、院務會議記錄5、值班記錄（三）要求1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4紙標襯2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙 方簽名。二、醫(yī)院（一）

3、成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室下設四個專科小組：1 、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各 2 人，專職負責資料的準備（二）確立重點專科（三）掛牌醫(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容1 、承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務。2、承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿铡?、承擔相關(guān)工作試點任務：一項以上。4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25 名。5、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程：單項評價前10 名。6、實施臨床路徑。7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于50%8、近三年無安全責任事故（核心點） 。9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備 案）。10、平安醫(yī)院達標。11、醫(yī)院感染管理嚴格。12、支

4、農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術(shù)指導和人員進修培訓。13、科學合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容） 。14、重要信息報送準時、準確。15、完成重大醫(yī)療保障任務。16、落實醫(yī)學檢查互認工作。17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6 個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。18、推進預約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預約和多種 預約掛號形式，有隨診登記記錄。19、病例首頁符合率大于 95%20、 急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查 科室。21、急診科獨立設置，且所有內(nèi)容都重要。22、ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位 =：123、 重

5、癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的8%24、 在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學歷者 大于 50%25、 工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1%26、平均住院日小于 12 天。27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務要控制在 5%以下。28、開設晚間門診和節(jié)假日門診， 公開出診信息， 落實便民措施， 減少就醫(yī)等待。29、 使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術(shù)室、急診室、新 生兒室（ 2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交 流障礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進行管理與評價， 有評價分析記錄。31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料

6、目錄。32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。三、應急預案1 、醫(yī)院應急工作領導小組。2 、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人） 。3 、主管職能部門負責日常應急管理工作。4 、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5 、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。6 、有應急隊伍，人員構(gòu)成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平 關(guān)系明晰、跨度合理。7 、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8 、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。9 、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。10 、開展應急培訓和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價、持 續(xù)改進。11 、編制各類應急預案

7、，有總體預案和部門預案，人員的職責 和流程。12 、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預案和科室專項性預 案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。13 、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通 訊工具。四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊 娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范， 保障患者獲得連貫醫(yī)療 服務。（ 2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓， 實行合格上崗制度。（ 3）、組成質(zhì)量與安全管理小組， 能用核心制度加強急診檢診、 分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有

8、病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、 喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目 投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記 錄、報批和公示。職工知曉率80%3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié) 調(diào)職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃， 并與醫(yī)院的功能任務相 一致。六、人力資源管理1、建立健全人事管理制度。2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、 聘用、 考核、 評價管理體系， 建立專業(yè)技

9、術(shù)檔案。3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設 制度并組織實行。4、加強重點學科建設和人才培養(yǎng)， 有學科帶頭人選拔與激勵 機制。5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務1、執(zhí)行會計法 、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度 、 醫(yī)院財務制度等相關(guān)法律法規(guī)。2、財務機構(gòu)設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟 核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序， 實行集體決策制度和 責任追究制度，實行總會計師制。4、實行全成本核算下的績效考核方案。5、落實價格公示制度，提高收費透明度

10、，完善醫(yī)藥收費復核 制度，確保信息準確。6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務 科是重點。7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng) 濟運行進行定期評價與監(jiān)控， 3 個月做一次帳，第三方審計。審計 結(jié)果對院長負責。8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理1、有制度和獎懲措施，并認真落實。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束3、有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的 措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，

11、合理配備 人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī) 范和設備設施原理圖，實行 24 小時值班制。有應急預案和演練 有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障 報修、 排查、 處理流程， 有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法 個單位以上） 。3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營 養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、 暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處 置符合規(guī)定。5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設備、設施要 求符合規(guī)范。ICU6、安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相

12、關(guān)標準。重點在急診、 手術(shù)室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、 等。7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。3、消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。4、每月 2 次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項 檢查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。 滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用 滅火器，按預案

13、疏散病人。8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。十一、護理（一）護理管理組織體系1、四項內(nèi)容護理分級管理責任制護理（包干到床位） 4 張 / 人整體護理優(yōu)質(zhì)護理示范工程2 、崗位說明書3 、制定實施方案4 、制定個性化護理計劃5 、科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進 措施。6 、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的 問題及時反饋， 并提出整改建議。 對科室落實情況有追蹤和成效評 價，有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標 準，同工同酬。2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元 護士的配置原

14、則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。3、實行彈性調(diào)配。4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型 內(nèi)容。5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進1、有質(zhì)量科追溯機制2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀 察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務。4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5、有 3 年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。7、 有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率80%護 理人員知曉率 10

15、0%8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率 100%10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。4、有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、 管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起 100 張床年。5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部 有監(jiān)測改進效果的記錄。2、有供應室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部 有監(jiān)測改進效果的記錄。3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理 部有監(jiān)測改進效果的記錄。4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。十二、醫(yī)療1、 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 醫(yī)務科進行 督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2、實施臨床路徑。3、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標， 建立手術(shù)質(zhì)量管理 的數(shù)據(jù)庫。（ 1）、手術(shù)總例數(shù)、 死亡例數(shù)、 術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（ 3）、手術(shù)后感染例數(shù)。 （按手術(shù)風險評