抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理

1、 主要內(nèi)容 治療用藥2 現(xiàn) 狀1 預(yù)防用藥3 加強(qiáng)管理4 20052005年春晚，“千手觀音”撼動(dòng) 參加表演的2121位演員都是聾啞人 其中1818位是在兩歲前后，因發(fā)燒時(shí)使用抗菌藥物導(dǎo)致的耳聾 現(xiàn) 狀 20062006年7 7月2424日，青海西寧部分 患者使用“欣弗”后，出現(xiàn)胸 悶、心悸、心慌、腎區(qū)疼痛、 腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過 敏性休克、肝腎功能損害等臨 床癥狀 全國(guó)有1616省區(qū)共報(bào)告欣弗不良 反應(yīng)病例9393例，死亡1111人 現(xiàn) 狀 克林霉素磷酸酯與葡萄糖的無(wú)菌水溶液 至20092009年，全國(guó)已收到1701817018例克林霉素不良反應(yīng)病例 報(bào)告 不良反應(yīng)涉及全身性損害、呼吸

2、系統(tǒng)損害和泌尿系統(tǒng) 損害等。其中，急性腎功能損害、尿血的問題最突出 占嚴(yán)重病例的15.9%15.9%，過敏性休克其次，占嚴(yán)重病例的 15% 15% 現(xiàn) 狀 是抗生素生產(chǎn)大國(guó) 年產(chǎn)抗生素原料約萬(wàn)噸，出口3 3萬(wàn)噸，其余自用（包括醫(yī)療 與農(nóng)業(yè)等用） 也是抗生素使用大國(guó) 人均年消費(fèi)量克左右（美國(guó)僅克） 除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗菌藥 少量應(yīng)用有益，廣泛應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想！ 現(xiàn) 狀 近五年，我國(guó)醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持 在67678282之間，占藥品用量35%35%（部分 醫(yī)院甚至達(dá)50%50%以上），抗菌藥物的費(fèi)用占 全部藥費(fèi)的4040左右 在使用抗菌藥物人群中，1/3

3、1/3以上根本不需要 使用抗菌素，約1/21/2以上并未起到作用 現(xiàn) 狀 WHOWHO最新統(tǒng)計(jì)顯示 我國(guó)住院患者抗菌藥物使用率為80%80%以上，高于 30%30%的國(guó)際平均水平 我國(guó)實(shí)際使用率： 三級(jí)醫(yī)院 70%70% 二級(jí)醫(yī)院 80%80% 一級(jí)醫(yī)院 90%90% 現(xiàn) 狀 由于受到抗菌素和其他現(xiàn)代手段的壓迫 耐藥菌株和新的傳染病產(chǎn)生的速度比以前更快了 使用率高 不合理率高 選用起點(diǎn)高 耐藥發(fā)生率高 用藥時(shí)間長(zhǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低 現(xiàn) 狀 現(xiàn) 狀 “后抗生素時(shí)代”將 開發(fā)一種新抗生素一般需1010年左右時(shí)間 一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2 2年的時(shí)間 抗生素的研制速度遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的 繁殖速度

4、目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡 多是因?yàn)槟退幘腥?，抗生素?zé)o效 抗 生 素 抵御耐藥性 今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用 原因分析 政策失當(dāng)和管理不力 批準(zhǔn)生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多（約10001000個(gè)品種、3500035000個(gè)品規(guī)） 例：甲硝唑有279279個(gè)商品名，18211821個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)等 教育和培訓(xùn)不夠 經(jīng)驗(yàn)局限，知識(shí)陳舊，經(jīng)驗(yàn)治療成了隨意治療和混亂治療 不良醫(yī)療環(huán)境和輿論導(dǎo)致部分醫(yī)生加大用藥保險(xiǎn) 系數(shù)以避免醫(yī)療糾紛 抗菌藥物過度使用和濫用 原因分析 醫(yī)生行為的慣性 碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層 也用、輕微感染者用，耐藥細(xì)菌迅速上升 診斷的不確定性 抗感染治療

5、不規(guī)范，表現(xiàn)為盲目的試探和頻繁的更換 臨床微生物學(xué)不受重視 很多基層醫(yī)院幾乎沒開展 農(nóng)牧養(yǎng)殖飼料中喹諾酮類藥物的投放和濫用 抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律 只要足夠時(shí)間和應(yīng)用足夠多都會(huì)出現(xiàn)耐藥 耐藥呈進(jìn)行性 - - 低水平、中水平到高水平 耐一種抗菌藥物的細(xì)菌容易對(duì)其它藥物耐藥 一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢 有關(guān)政策 20042004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 20082008年關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（4848號(hào)文） 20092009年關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （3838號(hào)文） 20102010年全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（111111號(hào)文） 20112011年醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 20112011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128201128號(hào)） 衛(wèi)生部關(guān)于在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的通 知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201130201130號(hào)） 有關(guān)政策 20112011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案（5656號(hào)文） 20122012年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知(32(32號(hào)文) ) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部8484號(hào)令） 2011.5.6 2011.5.6 衛(wèi)生部召開“全國(guó)抗菌藥物 臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)視頻會(huì)議”。會(huì) 議強(qiáng)調(diào)： 合理使用的原則 應(yīng)有效地控制感染，爭(zhēng)取最佳療

7、效 預(yù)防和減少抗菌藥物的不良反應(yīng) 注意合適的劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株 密切注意藥物對(duì)人體內(nèi)正常菌群的影響 根據(jù)微生物的藥敏試驗(yàn)，調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇 有針對(duì)性的藥物，確定給藥途徑 抗菌藥物的作用機(jī)制 抑制DNA合成 （喹諾酮類） 抗菌治療的基本原則 診斷為細(xì)菌感染者，若有指征可用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)結(jié)果選用有效抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇用藥 選擇有效藥物 所選藥物抗菌譜與所感染的細(xì)菌相適應(yīng) 考慮細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性 考慮藥物的吸收與分布特點(diǎn) 應(yīng)用方法合理 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)確定給藥方案 防止不良反應(yīng) 不適當(dāng)?shù)卦龃髣?/p>

8、量或給藥次數(shù)、不合理的給藥方法 不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥、過敏反應(yīng) 避免耐藥性的發(fā)生 治療用藥合理性原則 青霉素對(duì)葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌屬感染 應(yīng)為首選藥 苯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對(duì) -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染 以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對(duì)G+菌 效果不如青霉素，但對(duì)流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌 有抗菌作用 1. 青霉素類 對(duì)耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大腸桿菌 傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力 G-菌對(duì)本代較易耐藥 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種 適用于各種輕-中度感染 注射用藥血藥濃度較高，對(duì)敏感菌重度感染有效 2

9、. 頭孢菌素類 - 第一代頭孢菌素 對(duì)G+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對(duì)G 菌的 活性作用則增強(qiáng)，但對(duì)部分腸桿菌耐藥 用于G+ 和G 菌敏感的各種感染 常用品種： 頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢替安等 前兩者的片劑是口服代表品種 2. 頭孢菌素類 - 第二代頭孢菌素 對(duì)-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛 對(duì)G+菌的活性普遍低于第一代，對(duì)G-菌的活性較第二代 更為優(yōu)越 注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度 對(duì)肝/腎毒性較低為其特點(diǎn)，適用于：嚴(yán)重G 及敏感G+ 菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染 常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶 2. 頭孢菌素類 - 第

10、三代頭孢菌素 同三代比較，對(duì)-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大 頭孢匹美用于G+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假 單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥 及敗血癥 頭孢匹羅用于耐藥的金葡菌、銅綠假單孢菌、腸桿菌 檸檬酸菌感染 2. 頭孢菌素類 - 第四代頭孢菌素 有克拉維酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦，其中以三唑 巴坦作用最強(qiáng) 阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林 -舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流 感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染 哌拉西林-三唑巴坦還適用于銅綠假單孢菌引起的 嚴(yán)重感染 3. -內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗菌譜極廣，對(duì)G-菌、 G+需氧菌和

11、厭氧菌 有強(qiáng)大活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 代表品種為亞安培南、美羅培南 適應(yīng)證：各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染 病因不明的感染 院內(nèi)感染 免疫缺陷感染者 4. 碳青霉烯類 第一代：奈啶酸僅對(duì)G-菌有效，吸收差，不良反應(yīng)多 第二代：吡哌酸對(duì)G-桿菌有效可用于尿路感染 第三代：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 培氟沙星等，對(duì)G-/+菌、銅綠假單孢菌均有效 體內(nèi)分布廣、半衰期長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低 可用于各種感染 第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星，對(duì)G-/+菌及 需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強(qiáng)，能安全、有效 治療各種感染 5. 喹諾酮類 特點(diǎn)：新大環(huán)內(nèi)酯對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長(zhǎng) 羅紅霉素、克

12、拉霉素、阿奇霉素等，抗菌譜相對(duì)較寬 對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體 非結(jié)核分支桿菌均有效 不良反應(yīng)輕而少、組織濃度高、分布廣 阿奇霉素在前列腺的濃度是血的10倍 是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥 6. 大環(huán)內(nèi)酯類 根據(jù)PK/PD制定給藥方案 口服吸收率在80-90%的抗菌素 - 阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素 氟喹酮半合成四環(huán)素、甲硝唑、復(fù)方新諾明等 - 均可口服給藥 容易穿透血-腦屏障的藥物 - 磺胺、青霉素類、頭孢孟多、頭孢呋辛、氨曲南、林可 霉素、萬(wàn)古霉素、氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等 - 均可用于CNS感染 “屏障”穿透力或組織“親和

13、力” - 對(duì)血-肺/血-支氣管屏障的穿透力: 以大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、TMP 甲硝唑和利福平最強(qiáng)；次為氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬(wàn)古 霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚?- -內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中 的濃度僅為血液的1%-10%，但因其用量可較大，炎癥時(shí)滲 入的藥物濃度明顯升高，亦可達(dá)有效水平，而常被用于肺部感染 - 喹諾酮類在肺組織中的濃度可達(dá)血的3-4倍，對(duì)導(dǎo)致肺部感染的 大多數(shù)致病菌有強(qiáng)大抗菌作用，為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi)G- 桿菌感染的重要治療藥物 根據(jù)PK/PD制定給藥方案 在其他組織、器官代謝特點(diǎn) - 骨內(nèi)濃度高的有：氯霉素、林可霉素、頭孢孟多

14、- 肝及膽汁中濃度高的有：哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮 頭孢唑肟、大環(huán)內(nèi)脂類 - 泌尿生殖道濃度高的有：頭孢匹氨、哌拉西林、頭孢氨芐 頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢噻肟 頭孢曲松、亞胺培南西司他丁鈉、氨曲南、氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素、氟康唑等 根據(jù)PK/PD制定給藥方案 抗菌素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是MIC 的2 - 4倍 具體用藥主張及時(shí)、足量、適當(dāng)療程 半衰期（t ）: 通常每3 - 4個(gè)t 1/2 給藥一次 - 短半衰期藥: 青霉素類、大多數(shù)頭孢類僅1 - 2h 一日量應(yīng)分次 給藥，且不宜溶于500ml以上點(diǎn)滴（不能 迅速達(dá)到有效血藥濃度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應(yīng)） - 長(zhǎng)半

15、衰期藥: 頭孢曲松為6 - 8h、羅紅霉素11.9h、阿奇霉素 41h 培氟沙星 7.5 - 11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟羅沙星10h等 均可采用qd或bid 根據(jù)PK/PD制定給藥方案 指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（MIC) 仍能在一定時(shí)間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用 如: 氨基糖苷類PAE為4 - 8h 大環(huán)內(nèi)酯類PAE為3 - 3.5h PAE為延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)，提供了 依據(jù)，如氨基糖苷類由bid改為qd后療效和副作用 均無(wú)差異 抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng), PAE） 聯(lián)合應(yīng)用 抗菌素聯(lián)合應(yīng)用必須要有明顯指征： 嚴(yán)重感染 混合感染 病因未明的感染 特殊部位感染等 方法:

16、防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生 一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián) 預(yù)防用藥 內(nèi)科、兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用 1 外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用 2 綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征 一種/兩種特定病原菌感染 1. 風(fēng)濕熱 2. 流腦 3. 鼠疫 4. 傷寒 一定時(shí)間段內(nèi)流行發(fā)生的感染 1. 流腦 2. 鼠疫 3. 傷寒 特定人群高危狀況下的病原體感染 重度腹水 內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥指征 綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征 昏迷 1. 體溫38 2. 周圍血象 WBC12109/L N80% 3. 呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴） 4. 有多器官功能衰竭 5. 糖尿病酮癥酸中毒 6. 心肺復(fù)蘇后 中性

17、粒細(xì)胞減少癥 中性粒細(xì)胞1109/L 重癥肝炎 1. 肝性腦病 2. 重度腹水 3. 長(zhǎng)時(shí)間使用激素 內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥指征 病毒性感染 1. 普通感冒 2. 流感 3. 水痘 4. 麻疹 其它 1. 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 2. 昏迷 3. 休克 4. 中毒 5. 心力衰竭 6. 腫瘤 內(nèi)科、兒科不宜常規(guī)預(yù)防性用藥情況 外科預(yù)防用藥目的 預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染 2 術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 3 預(yù)防手術(shù)后切口感染 1 手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一) 手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū) 未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) （骨科手術(shù)）。大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥

18、 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù) 乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者 原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 I類手術(shù)（清潔切口） I類手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件 手術(shù)范圍大 出血多 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)涉及重要臟器 有異物植入 高齡（年齡 7070） 糖尿病 惡性腫瘤 免疫缺陷者 營(yíng)養(yǎng)不良者 外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二) II類手術(shù)（清潔- -污染切口） 口咽部手術(shù) 胃腸道手術(shù) 膽道手術(shù) 陰道手術(shù) 開放性骨折手術(shù) 創(chuàng)傷手術(shù) 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域 手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出 術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯

19、缺陷 手術(shù)中膽道體液大量溢出 手術(shù)中尿路體液大量溢出 外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三) III類手術(shù)（污染切口） 手術(shù)預(yù)防用藥 - 藥物選擇 青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥 頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥 氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥 喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù) 大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥 糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn) 行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 碳青酶烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥 手術(shù)預(yù)防用藥 - - 給藥時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，過早給藥無(wú)益 術(shù)前0.5 - 2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開

20、始時(shí)首次給藥 保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)到有效濃度 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 Classen DC The timing of prophylactic administration of antibiotcs and the risk of surgical wound infection J. N Engl J Med, 1992, 326: 281 手術(shù)預(yù)防用藥 - - 給藥時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑 失血量大于1500mL，術(shù)中給予第二劑 剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥 應(yīng)在結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥行腸道準(zhǔn)備 手術(shù)預(yù)防用藥 - - 給藥時(shí)機(jī) 手術(shù)預(yù)防用藥 - - 給藥

21、途徑 以靜脈給藥為主， 30min，不宜大瓶慢滴 不提倡肌注、口服給藥 - 個(gè)體吸收差異性 - 影響藥物吸收的因素多 手術(shù)預(yù)防用藥 - - 用藥時(shí)間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥 類切口 需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥 至48h內(nèi) 類切口 需要用藥， 但24h - 48h內(nèi)停藥，少數(shù)可 用藥3 - 7天 二級(jí)以上醫(yī)院： 設(shè)立抗菌藥物管理工作 組，工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué) 、臨床、護(hù)理、院感、微 生物檢驗(yàn)等部門負(fù)責(zé)人和 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格人員組成 工作組職責(zé)： 1. 制定本機(jī)構(gòu)管理制度， 并監(jiān)督實(shí)施 2. 制定抗菌藥物處方集和 供應(yīng)目錄；推動(dòng)臨床應(yīng) 用相關(guān)技術(shù)文件的制定 與實(shí)施 3. 對(duì)臨床應(yīng)用和耐藥監(jiān) 測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān) 測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布