病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、.病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求1、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、 書寫病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師（含簽名）時(shí)使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。3、 病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、 病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、 除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外，

2、書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生，進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。包括本科、碩士、博士研究生、大學(xué)?？?、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。 試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的人員，無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：指已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，并在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進(jìn)修期間，除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)（所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等）考核合

3、格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。 經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、 上級(jí)工程師修改病歷時(shí)，使用紅墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。7、 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對(duì)一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周12次。8、 “因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

4、在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫。9、 對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，可要求其近親屬或法寶代理人簽字。基簽字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。10、 實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。11、 本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

5、的相關(guān)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，住院病案裝訂要求采用如下順序：（1） 病歷封面：（2）住院病案首頁：（3）出院記錄（死亡記錄）；（4）住院志；（5）病程記錄（包括首次入院記錄，日常病程記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)，搶救記錄，會(huì)診記錄，術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論記錄等）（6）輸血同意書；（7）麻醉同意書；（8）手術(shù)同意書；（9）術(shù)前小結(jié)單；（10）術(shù)前討論記錄單；（11）麻醉記錄單；（12）手術(shù)記錄單；（13）手術(shù)護(hù)理記錄單；（14）病程報(bào)告單；（15）會(huì)診單；（16）特殊檢查，治療知情同意書；（17）特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；（18）臨時(shí)醫(yī)囑單；（19）長期

6、醫(yī)囑單；（20）護(hù)理記錄單；（21）體溫單。一、 手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志說明：1、 本住院志格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志，系根據(jù)病歷書定基本規(guī)范規(guī)定的住院志基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。本格式可作為通用格式，特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整，如創(chuàng)傷外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理產(chǎn)科、婦科（腫瘤）、神經(jīng)內(nèi)科、小兒科、新生兒科等可根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另加?？企w檢情況。2、 眉欄中病歷陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫，陳述者（簽名）欄系指病史書寫完畢（不包括體恪檢查部分），要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。3、 方訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變

7、部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、 現(xiàn)病史包括：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有：全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。5、 凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應(yīng)

8、的描述。6、 住院志的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無缺，格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。24小時(shí)出院記錄：124小時(shí)內(nèi)出入院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。224小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。4“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診

9、斷。二、門診病歷書寫基本要求及說明 門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。 門（急）診病歷的管理：其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供，部分門診病人資料（如X片、病理片等）保存在醫(yī)院的不得少于15年（省衛(wèi)生廳2002.12.3通知規(guī)定）。（一） 為了便于病歷書家，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁格式。新病例首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。（二） 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。（三） 輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。（四） 初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初，步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷：若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免

11、用“待查”、“待診”字樣。（五） 治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。（六） 醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。（七） 門（急）診病歷續(xù)頁為門（急）診病歷的主要組成部分，與首頁連續(xù)編頁碼（例首頁為第1頁，續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁）。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。（八） 護(hù)理文書：護(hù)理記錄有門

12、（急）診病歷續(xù)頁書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。（九） 特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1 具有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3 臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；在知情同意書下方的記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行xx檢查（或治療）”，要求患者或代理人簽名，然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管15年）。（

13、十） 留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷線頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。（十一） 特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。（十二） 搶救患者病歷記錄說明1 對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。2 患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。3 搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。4 檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。5 應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救