脾破裂臨床路徑

1、脾破裂臨床路徑（2011 年版）、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一）適用對(duì)象。第一診斷為脾破裂（ ICD-10 ：） 行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第 1 版）、全國(guó)高等學(xué)校教材八年制外科學(xué) （人民 衛(wèi)生出版社，第 1版）、黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社出版， 第 7 版）。1. 有外傷史，也可無(wú)明確外傷史。2. 左上腹疼痛，可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)（脾被膜下或中央型破裂，內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯） 。3. 腹部B超或CT掃描可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4. 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。三）選擇治療方案的依據(jù)

2、。根據(jù)臨床診療指南 - 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第 1 版）、全國(guó)高等學(xué)校教材八年制外科學(xué) （人民 衛(wèi)生出版社，第 1版）、黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社出版， 第 7 版）。經(jīng)保守治療無(wú)效行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-15 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：脾破裂疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2 天。1. 急診必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)； 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝

3、、艾滋病、梅毒等）3）腹部 B 超或腹部 CT； 4）胸片、心電圖（休克時(shí)可行床邊心電圖，必要時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行胸片檢查） 。5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。2. 根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目：1）血、尿淀粉酶。2）頭顱 CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者， 可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3 小時(shí)加用個(gè)別情況3. 預(yù)防性用抗菌藥物， 時(shí)間為術(shù)前小時(shí)， 手術(shù)超過(guò)1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24 小時(shí)，

4、 可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。八）手術(shù)日為入院第1-2 天。1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。部分脾切2. 手術(shù)方式： 根據(jù)脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補(bǔ)、除及全脾切除術(shù)等。3. 術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物 （晶體、 膠體）、止血藥、血管活性藥物。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-14 天。1. 生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)再出血等并發(fā)癥發(fā)生。2. 術(shù)后用藥：1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）選用藥物。2）可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等。3. 根據(jù)患

5、者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺 管。4. 指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5. 傷口處理。6. 實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口無(wú)明顯感染，引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3. 飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。4. 無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。）變異及原因分析。1.觀察和治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者，影響第診斷的治療時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)入相關(guān)路徑。2.手術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰痿等并發(fā)癥，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，費(fèi)用增加。3. 非手術(shù)治療患者住院時(shí)間可延長(zhǎng)至二、脾破裂臨床路徑表單2-3 周。適用對(duì)象:第一診斷為脾破裂（ICD-1

6、0 ：行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)ICD-9-CM-3 ：患者姓名:性別： 年齡:門(mén)診號(hào):住院號(hào):住院日期:年 月曰出院日期:年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日:8-15 天住院第1天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查幵化驗(yàn)單及B超檢查（或CT掃描）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗配血及輸血補(bǔ)液及抗休克治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評(píng)估 申請(qǐng)急診手術(shù)并幵手術(shù)醫(yī)囑完成住院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及術(shù)前小結(jié) 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同 意書(shū)

7、或簽授權(quán)委托書(shū)占八、長(zhǎng)期醫(yī)囑:脾臟損傷護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理禁食其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功 能、感染性疾病篩查 配血及輸血胸片和心電圖（視情況） 腹部B超（或腹部CT） 深靜脈置管腹腔穿刺或腹腔灌洗擴(kuò)容、補(bǔ)液心電、血壓、血氧飽和度監(jiān) 測(cè)術(shù)前醫(yī)囑：1）擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖 腹探查、脾切除術(shù)2）備皮3）術(shù)前禁食、禁飲 4）麻醉前用藥 5）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室入院介紹健康教育入院評(píng)估活動(dòng)指導(dǎo)：限制治療護(hù)理飲食指導(dǎo)：禁食靜脈抽血、配血（必要時(shí)）疾病知識(shí)指導(dǎo)建立靜脈通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容用藥指導(dǎo)密切觀察患者情況患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)無(wú) 有，原因

8、:1.2.日 期住院第1天（手術(shù)日）住院第2-3天 （術(shù)后第1-2天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作陪送患者入 手術(shù)至麻醉準(zhǔn)備，監(jiān) 測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流 管通暢麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及豕屬說(shuō)明手術(shù) 情況監(jiān)測(cè)生命體征保持腹腔引流管通暢引 流術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病 理學(xué)檢杳上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀， 視引流情況拔除引流 管及尿管觀察手術(shù)傷口分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病 程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑:脾臟損傷護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑:占八、術(shù)前小時(shí)幵始滴抗菌藥術(shù)中冰凍檢長(zhǎng)期醫(yī)囑:按剖腹探查、脾切除術(shù) 后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食

9、心電監(jiān)護(hù)常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記 量（根據(jù)手術(shù)情況決定） 尿管接尿袋腹腔引流管接負(fù)壓吸引 并記量記錄24小時(shí)出入總量 化痰藥、制酸劑（必要 時(shí)）抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧急查血常規(guī)和血生化補(bǔ)液治療使用止血藥使用血管活性藥物（必 要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:醫(yī)囑同左臨時(shí)醫(yī)囑:葡萄糖液和鹽水液體支持治療腸外營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定）傷口換藥停心電監(jiān)護(hù)復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查無(wú)感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物術(shù)前健康教 育術(shù)前禁食、禁 飲指導(dǎo)術(shù)前更 衣、取下假牙 等飾物告知患者及 家屬術(shù)前流 程及注意事 項(xiàng)進(jìn)行備皮、配 血、停留胃 管、尿管等術(shù) 前準(zhǔn)備術(shù)前手術(shù)物 品準(zhǔn)備安排陪送患 者入手術(shù)室 心理支持記

10、錄24小時(shí)出入量 飲食：禁食、禁飲 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（遵醫(yī) 囑）用藥指導(dǎo)心理支持（患者及家 屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕 6小時(shí)，協(xié)助改變體位 及足部活動(dòng)吸氧（必要時(shí)） 禁食、禁飲 密切觀察患者病情 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 用藥指導(dǎo) 靜脈抽血（遵醫(yī)囑） 心理支持體位：協(xié)助改變體位、 協(xié)助取斜坡臥位密切觀察患者情況疼痛護(hù)理管道護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因:1.2.無(wú) 有，原因:1.2.住院第4-6天（術(shù)后第3-5天）住院第7天（術(shù)后第6天）住院第8-15天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房上

11、級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)引流量減少后拔除引癥和切口愈合不良主 要 診 療 工 作占八、流管拔除深靜脈置管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄傷口換藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑:二級(jí)護(hù)理流質(zhì)或半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑:減少營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持傷口換藥拔胃管、尿管和引流管情況觀察腹部情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑:半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑:換藥血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前）必要時(shí)行腹部B超上級(jí)醫(yī)師查房 傷口拆線(xiàn) 明確是否符合出院 標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案 首頁(yè)、出院證明書(shū)等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后 注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì) 劃、返院復(fù)診、后續(xù) 治療及相關(guān)并發(fā)癥 的處理等 出院小結(jié)、診斷證明 書(shū)及出院須知交予 患者臨時(shí)醫(yī)囑:傷口拆線(xiàn)出院醫(yī)囑:出院后相關(guān)用藥病 情 變 異 記 錄體位與活動(dòng)：取半坐或 斜坡臥位，指導(dǎo)床上或 床邊活動(dòng)飲食：拔除胃管后指導(dǎo) 流質(zhì)或半流飲食 密切觀察患者情況，包 括觀察腹部體征、胃腸 功能恢復(fù)情況、傷口敷 料等 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑拔除胃管、 等 記錄腹腔引流量，尿管遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管、引 流管生活護(hù)理（一或二級(jí)護(hù) 理）皮膚護(hù)理