小兒有創(chuàng)人工氣道的建立與管理

1、小兒有創(chuàng)人工氣道的建立與管理首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院陳靜一、背景在危重癥患兒的急救和治療過程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的 氣體交換是爭取救治時(shí)間保障重要臟器功能，確保各項(xiàng)治療順利實(shí)施的首要環(huán)節(jié)。 人工氣道既是保證氣道開放的主要措施，也是連接患者與呼吸機(jī)的唯一途徑。及時(shí) 有效的建立人工氣道并妥善的加以管理，是確保呼吸機(jī)治療效果防止并發(fā)癥的有效 措施。人工氣道建立的及時(shí)與否，人工氣道方式選擇是否恰當(dāng)，直接關(guān)系到呼吸機(jī) 治療作用能否發(fā)揮，甚至直接涉及患兒的生命安危。二、人工氣道（一）定義與分類人工氣道是將特制的導(dǎo)管經(jīng)過上呼吸道置入氣管，或直接置入氣管所建立的氣 體通道，它為氣道的有效引

2、流、通暢以及機(jī)械通氣治療提供了條件。人工氣道包括上呼吸道人工氣道和下呼吸道人工氣道，本節(jié)課主要講解下呼 吸道人工氣道中的氣管插管。（二）氣管內(nèi)插管概念、指征氣管插管就是將特制的導(dǎo)管經(jīng)過口腔或鼻腔插入氣管從而維持呼吸的一種方 法，是保持氣道開放最根本的措施。根據(jù)氣管插管途徑分經(jīng)口腔途徑氣管插管和經(jīng)鼻腔途徑氣管插管。1. 經(jīng)口腔途徑氣管插管經(jīng)口腔途徑氣管插管是依靠氣囊密閉氣道，并與呼吸機(jī)直接相連，進(jìn)行呼吸機(jī) 治療，此法適用于緊急情況下的氣管插管，它的優(yōu)點(diǎn)是操作比較簡單、成功率高，能夠快速建立人工氣道，管腔相對較粗，易吸痰，缺點(diǎn)是不易固定、易脫管，保留 時(shí)間相對短，操作不當(dāng)可能損傷牙齒，引起口腔出血

3、。2. 經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點(diǎn)是病人容易耐受，留置時(shí)間長，易固定便于做口腔護(hù)理， 可經(jīng)口進(jìn)食，缺點(diǎn)是不適于急救時(shí)應(yīng)用，管腔相對小不利于吸痰易發(fā)生鼻出血、鼻 骨折，可合并鼻竇炎、中耳炎等合并癥。（三）人工氣道的適應(yīng)證窒息或心跳驟停都是建立人工氣道的絕對適應(yīng)證，還包括任何原因引起的呼吸 衰竭需要進(jìn)行人工通氣治療者，各種先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工氣 道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工氣道以進(jìn)行氣道吸引者。新生兒羊水胎 糞污染缺乏活力時(shí)，需要通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞者，還有包括經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥，如 早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)缺乏時(shí)，經(jīng)氣管導(dǎo)管給予肺表面活性劑，搶救時(shí)靜脈通道未 建立前，經(jīng)氣

4、管導(dǎo)管給予腎上腺素藥等等。（四）人工氣道建立1. 插管前的準(zhǔn)備工作在氣管插管前護(hù)士要進(jìn)行一系列的準(zhǔn)備工作，包括環(huán)境的準(zhǔn)備、物品的準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備以及醫(yī)療文書的準(zhǔn)備。氣管插管一般是在ICU或急診室進(jìn)行環(huán)境應(yīng)清潔、場地要寬闊以便于進(jìn)行搶救和治療。準(zhǔn)備的物品應(yīng)保持清潔避免污染，保證氣囊完好不漏氣，喉鏡要確保燈泡有足夠的亮度，準(zhǔn)備的氧氣、吸引器、復(fù)蘇器要處于備用狀態(tài)，準(zhǔn)備好固 定的膠布、牙墊以及氣管插管管芯。使用的氣管導(dǎo)管要具有無菌、一次性，內(nèi)徑一致的特點(diǎn)，要標(biāo)有厘米、刻度要有聲帶標(biāo)記線，不能使用導(dǎo)管內(nèi)徑不一致的氣管導(dǎo)管。要根據(jù)兒童的年齡和體重選擇導(dǎo)管型號，對于小于1千克體重的早產(chǎn)兒可選 用內(nèi)徑2.5毫

5、米的導(dǎo)管。體重1 , 2千克的患兒可選用內(nèi)徑2.5 , 3.0毫米的導(dǎo) 管。2 , 3千克的患兒可選用內(nèi)徑3.0 , 3.5毫米的導(dǎo)管?？傊w重越大、年齡 越長選擇的導(dǎo)管型號越大。如果是非緊急情況的氣管插管則應(yīng)在插管前4小時(shí)停止進(jìn)食，較大清醒患兒 要給予必要的心理護(hù)理，以消除患兒的恐懼感，有牙的患兒要察看有無活動牙齒， 避免在插管操作時(shí)脫落掉入氣道。將患兒與監(jiān)護(hù)儀相連，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，開放 兩到三條靜脈通路以便于給藥。如果是胃比較充盈的，要在插管前給予洗胃，防止 操作時(shí)嘔吐、誤吸。有異常躁動者要遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)給予高濃度2, 3分鐘 以提高患兒的氧儲備。氣管插管前要與家長進(jìn)行充分的溝通

6、與交流，簽訂氣管插管知情同意書，注意 要準(zhǔn)確填寫氣管插管的時(shí)間、日期、勿丟項(xiàng)。2. 插管操作配合(1) 擺體位在插管時(shí)護(hù)士要擺放好患兒的體位，使患兒平臥，頭在中線位置，保持頸部輕 度仰伸，兒童可將肩胛后墊高，此舉有利于保持頸部的仰伸。上面兩張圖是正確的 插管體位，下面兩張圖是不正確的插管體位。(2) 供氧插管時(shí)常規(guī)給患兒提供高濃度的氧氣，此舉可提高患兒的氧儲備，為氣管插管 操作爭取有效的時(shí)間。無論是在插管前還是插管當(dāng)中護(hù)士都要及時(shí)吸引口腔、咽喉部的分泌物，以保 持插管術(shù)野的清晰，在醫(yī)生插管成功后協(xié)助拔出導(dǎo)引鋼絲，有牙的患兒要先放置牙墊后撤導(dǎo)引鋼絲。手捏皮球做人工通氣，聽診兩肺呼吸音，確定導(dǎo)管位

7、置正確后， 給導(dǎo)管氣囊通氣固定，接導(dǎo)管吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣治療。導(dǎo)管位置（3）導(dǎo)管正確位置應(yīng)位于氣管中段，即聲門與氣管隆凸連線的中點(diǎn)上。判斷導(dǎo)管位置的方法，首先進(jìn)行胸廓運(yùn)動，如果進(jìn)氣時(shí)雙側(cè)胸廓起伏良好證明 導(dǎo)管位置正確，如兩側(cè)胸廓起伏不對稱可能是導(dǎo)管進(jìn)入了一側(cè)肺形成了單側(cè)肺通 氣，此時(shí)可將導(dǎo)管稍稍上提，待雙側(cè)胸廓起伏一致后即可。如兩側(cè)胸廓無起伏，而 在腹部隆起，說明導(dǎo)管進(jìn)入了胃內(nèi)，應(yīng)立即拔出重插。聽診器聽診肺內(nèi)聞到氣流聲證明導(dǎo)管位置正確。有自主呼吸的病人可在導(dǎo)管口以棉絮測試，若棉絮隨呼吸飄動，正確導(dǎo)管在氣 管內(nèi)。其他判斷方法有呼氣時(shí)有蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁，觀察病人可見紫綃改善， 血氧飽和度上升，

8、證明導(dǎo)管位置正確。X線是確定導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，可見導(dǎo)管頂端在氣短隆凸之上，位于氣管中 段，如果證明氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)要馬上放氣囊抽出導(dǎo)管重新插管。3.固定插管成功后要妥善的固定導(dǎo)管，導(dǎo)管的固定方法因患兒年齡而有所不同，新生 兒一般采用丄字形膠布固定法，較大的患兒采用兩根膠布在導(dǎo)管上交義固定在口唇 周圍，即八字交義固定法。有牙的患兒應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|，牙墊要比導(dǎo)管略粗，具 有一定的碩度和長度，以避免患兒將導(dǎo)管咬扁咬破。經(jīng)口氣管插管患兒由于口腔分泌物容易流出，造成膠布的松動，所以應(yīng)密切觀 察并及時(shí)更換潮濕松動的膠布。還應(yīng)避免氣管插管隨呼吸上下運(yùn)動而損傷氣管黏 膜，要每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)

9、，以減輕導(dǎo)管對局部牙齒、口腔黏膜 和舌的壓迫，主要使用沙袋或頭部固定器、固定患兒頭部。適當(dāng)約束患兒肢體，防 止患兒自行拔管。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)還要妥善固定呼吸機(jī)管道，給患兒翻身時(shí)要先斷開呼吸機(jī)，或松 解呼吸機(jī)管道與患兒同步移動，防止造成導(dǎo)管的脫出。定時(shí)檢查并記錄導(dǎo)管外留長 度，每班嚴(yán)格交接。如果導(dǎo)管外留部分變長，說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短 說明有下滑應(yīng)及時(shí)給予復(fù)位，調(diào)整氣管插管深度時(shí)，應(yīng)先抽出氣囊內(nèi)的氣體，然后 再移動氣管插管，在深度合適后再將氣糞充氣、固定。（五）氣囊的管理1. 氣囊種類氣囊有固定導(dǎo)管、密封氣道防止呼吸道分泌物或胃反流物流入氣管的功能。分 高壓氣囊、低壓氣糞、等壓氣囊三種。高

10、壓氣囊充氣后呈球形，氣囊與氣管壁黏膜的接觸面積小、壓強(qiáng)大，因而對所 接觸部位黏膜產(chǎn)生的壓力高，并且由于氣糞內(nèi)的壓力高于大氣壓，所以稱高壓氣 糞。低壓氣囊充盈后呈圓柱形，應(yīng)與氣管黏膜接觸面積明顯增大，單位面積上的壓 力減少、壓強(qiáng)降低，故稱高容積低壓力氣囊。等壓氣糞，氣囊內(nèi)的壓力與大氣相等，當(dāng)氣糞活瓣口被打開 時(shí)，氣囊自動充盈，它的優(yōu)點(diǎn)是氣囊能按照導(dǎo)管和套管與氣管管壁間的間隙，自動 調(diào)節(jié)氣囊的充盈度，能減少氣囊充盈過度，或壓力過高，對管壁黏膜的壓迫損傷。2. 充氣氣囊充盈雖然能密閉氣道，固定套管，但是如果充盈過度會增加氣囊的損耗和 局部壓迫。在各種類型的氣囊中少量分次注入氣體是氣囊充盈、使密閉氣道

11、和預(yù)防 呼吸機(jī)漏氣的主要途徑，為了避免氣囊充盈過度，或者懷疑氣囊漏氣及充盈度不夠 時(shí)，應(yīng)將全部氣體放出后再重新注入。密閉氣道的氣囊充盈量是因人而異的，判斷 的標(biāo)準(zhǔn)是逐漸增加一次注入的氣體量，直至能密閉氣道的最低充氣量。3. 觀察氣囊破損、漏氣在機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)觀察到呼出潮氣量下降，并且出現(xiàn)報(bào)警的現(xiàn)象。氣囊 外觀見到塌陷，在局部有聽到類似的痰音，向氣糞注氣后聲音消失，都說明氣囊有 破損漏氣，必要時(shí)應(yīng)更換氣管導(dǎo)管重新插管。4(氣道濕化正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道異物的功能。呼吸道只 有保持濕潤、維持分泌物的適當(dāng)黏度，才能保持呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)的正常生理功 能和防御功能。建立

12、人工氣道后呼吸道加溫、加濕作用消失，纖毛運(yùn)動功能減弱， 造成分泌物排出不暢，所以做好氣道濕化是人工氣道管理的關(guān)鍵。(1) 濕化液的選擇濕化液應(yīng)選擇無菌蒸鐳水或無菌注射用水做濕化液，注意不能選用生理鹽水作 為濕化液，否則蒸發(fā)后產(chǎn)生結(jié)晶影響肺的功能。(2) 濕化方法現(xiàn)代呼吸機(jī)上都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，它是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生 蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的LI 的。其加溫和濕化的效率受氣體流量水的溫度，蒸發(fā)面積等因素影響。具體進(jìn)入呼 吸道以前還受病室溫度的影響，在機(jī)械通氣時(shí)一般將電熱恒溫蒸汽發(fā)生器的溫度設(shè) 置在37 ? 2 ?,即35 , 39 ?之間

13、。直接滴入法即介入護(hù)理人員應(yīng)用人工的方法直接向氣管內(nèi)滴入或注入生理鹽 水，可以采用間斷注入或持續(xù)泵入兩種方法。間斷注入法一般每隔20 , 30分鐘 在患兒吸氣時(shí)向氣道內(nèi)注入一次，持續(xù)注入法采用微量注射泵持續(xù)注入，LI前臨床 以間斷注入法為多。此法能酌情掌握注入的液量，不致因注入過少而致分泌物黏稠排出困難，也不 致因注入過多而影響肺通氣和彌散功能。要注意呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分也會因進(jìn)入到失水的 組織而仍然處于失水狀態(tài)。所以在機(jī)械通氣時(shí)必須保證液體入量。濕化程度的判斷。濕化滿意:分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，痰液不掛壁，很容易用水將吸痰

14、管沖洗干凈，患兒表現(xiàn)安靜，呼吸道通暢。濕化不足:分泌物黏 稠，有痰痂，或黏液塊咳出或被吸出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫綃加 重。此時(shí)應(yīng)加重濕化，如提供呼吸機(jī)濕化罐溫度來增加濕化液的蒸發(fā)量或增加滴入 次數(shù)等等。濕化過度:分泌物過分稀薄咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管 內(nèi)痰鳴音多，患兒煩燥不安，紫綃加重，此時(shí)應(yīng)降低濕化程度，以免因呼吸道水分過多而影響患兒的呼吸功能。每日濕化液 總量要根據(jù)患兒病情和痰液黏稠度調(diào)整，以分泌物稀薄、痰液易吸出為LI標(biāo)。（六）吸痰1. 目的氣管插管患兒保持呼吸道通暢的方法就是吸痰，吸痰可達(dá)到保持氣道通暢，清除氣道內(nèi)分泌物，留取痰標(biāo)本，防止并發(fā)癥的。2. 吸痰管

15、的選擇氣管插管患兒要根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑選擇吸痰管，原則是吸痰管的外徑不得超過導(dǎo)管 內(nèi)徑1/3 , 1/2 , 2.5毫米的導(dǎo)管只能選用5F吸痰管，3.0毫米導(dǎo)管可選用 6F吸痰管。管徑越粗選擇的吸痰管號越大，若吸痰管過粗就會產(chǎn)生過大的吸引負(fù) 壓，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉。還會因吸痰管與導(dǎo)管之間縫隙過小而引起吸 痰管插拔困難，給患兒造成人為窒息缺氧。若吸痰管過細(xì)可引起吸痰不暢。3. 吸痰時(shí)機(jī)氣管插管時(shí)吸痰是保持插管患兒呼吸道通暢的唯一有效辦法，但過頻的吸痰和 有痰不吸對患兒都是不利的。所以護(hù)士要懂得選擇吸痰時(shí)機(jī)，當(dāng)患兒煩燥不安，心 律加快，呼吸機(jī)出現(xiàn)吸氣峰壓增高報(bào)警，肺內(nèi)聽診聽到羅音，導(dǎo)管內(nèi)見到痰

16、液上 涌，或者血氧飽和度有下降時(shí)，應(yīng)立即給予吸痰。注意在翻身霧化治療、氣管導(dǎo)管 護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)要判斷是否需要吸痰。4. 吸痰技術(shù)在吸痰詢要評估病人的神志，是否合作，對吸痰是否耐受，痰液黏稠度等等， 較大清醒患兒要做好解釋說明工作，爭取患兒的配合，檢查吸痰裝置是否完好，調(diào) 節(jié)合適的吸引壓力。5（吸痰方法吸痰有電動開放吸痰、電動密閉吸痰以及纖維支氣管鏡吸痰三種。電動開放吸痰需二人共同完成，以保持無菌操作，首先III助手轉(zhuǎn)開呼吸機(jī)， 操作者捏折吸痰管，以阻斷吸痰管內(nèi)負(fù)壓，將吸痰管插入導(dǎo)管直到有阻力感或估計(jì) 吸痰管接近導(dǎo)管末端時(shí)將吸痰管后退1到2厘米，開放負(fù)壓，然后邊上提邊左右

17、 旋轉(zhuǎn)式吸引。吸痰時(shí)動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底乂不損傷黏膜，以免影響病人氣管黏 膜出血，每次吸痰時(shí)間不超過10 , 15秒，新生兒不能超過10秒，以免發(fā)生低 氧血癥。行機(jī)械通氣的患兒，吸痰前后要給予100%的氧氣吸入兩分鐘，對吸痰不 耐受和痰量較多的患兒，吸痰時(shí)不要一次吸凈，可間隔兒分鐘等血氧飽和度正常后 再吸引。痰液黏稠不易吸出者，吸痰前可向氣道內(nèi)注入1到2毫升生理鹽水后再 吸引，必要時(shí)可重復(fù)2 , 3次。6. 注意事項(xiàng)吸痰時(shí)要注意，先吸口咽部的分泌物，再吸氣管內(nèi)的分泌物，以免口咽部分泌 物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染。每個(gè)患者的吸痰裝置及用物應(yīng)個(gè)人專 用，吸痰管一吸一換，不可反復(fù)

18、使用。絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工 氣道，避免將細(xì)菌植入下呼吸道。在吸痰期間要密切觀察患兒生命體征，如果出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，氣道痙 攣、紫綃煩燥不安等現(xiàn)象要立即停止吸痰，給予機(jī)械通氣，并提高吸氧濃度。人工吸痰要注意，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止操作污染。吸痰前給患兒吸高濃度 氧兒分鐘，提高患兒的氧儲備。選擇合適型號的吸痰管，以保證操作順利進(jìn)行呼15分鐘后再吸道分泌物黏稠時(shí)可先向氣道內(nèi)注入適量生理鹽水，在停留10 , 吸引。吸痰工作要輕柔，每次吸痰時(shí)間10 , 15秒，新生兒不宜超過10秒。將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)再給負(fù)壓，在非緊急吸痰詢要先給患兒做翻 身叩背、體位引流10 , 1

19、5分鐘，可以起到更好的效果。7. 痰液黏稠度的判斷方法(1) ?度(稀痰)：痰液如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯 留。(2) ?度(中度黏痰)：痰的外觀較1度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi) 壁滯留，但易被水沖洗干凈。(3) ?度(重度黏痰)：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管長因負(fù)壓過大而 塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量的痰液，且不易用水沖干凈。三、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防與處理(一)環(huán)境和器具的消毒與隔離呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是氣管插管常見的合并癥，為預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生，要采取 嚴(yán)格有效的洗手措施，防止通過醫(yī)務(wù)人員的手將病菌帶給患兒。要做好環(huán)境和器具 的消毒與隔離，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立層流病房供氣管插管病