徐州市基本醫(yī)療保險門診特定項目和慢性病審批表

1、徐州市基本醫(yī)療保險門診特定項目和慢性病審批表單位名稱（公章）：姓名性別年齡貼照片處醫(yī)療保險編碼參加醫(yī)保時間聯(lián)系電話疾病發(fā)生時間通訊地址郵政編碼申報病種1、 口尿毒癥患者透析22、支氣管擴張癥2、 口器官移植患者抗排異治療23、消化性潰瘍3、 口癌癥患者放療、化療、介入治療24 、潰瘍性結(jié)腸炎4、 口癌癥患者非放療、化療、介入治療25、慢性腎小球腎炎5、 口慢性活動性肝炎26、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎& 肝硬化失代償27、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎7、 口慢性腎功能不全（非透析治療）28 、系統(tǒng)性硬皮癥8、 口腎病綜合癥29、帕金森病9、 口再生障礙性貧血30、重癥肌無力10、 口系統(tǒng)性紅斑狼瘡31、甲狀腺功能

2、亢進11、 口肝豆?fàn)詈俗冃?2、白塞病12、 結(jié)核?。ɑ顒悠冢?3、骨關(guān)節(jié)炎（限手、膝、髖、關(guān)節(jié)）13、 糖尿病34、癲癇14、 慢性心功能不全35、前列腺增生15、 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥36、強直性脊柱炎16、 口冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）37 、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔17、 口咼血壓（U期、川期）出血恢復(fù)期及后遺癥期18、 慢性肺源性心臟病38、精神分裂癥、抑郁癥（中、重19、 口多發(fā)性大動脈炎度）、躁狂癥（中度）、強迫癥、20、 口慢性支氣管炎伴肺氣腫偏執(zhí)性精神病精神發(fā)育遲緩伴21、 支氣管哮喘發(fā)精神障礙身份證復(fù)印件粘貼處說明：1、 填寫“申報病種”時、在相應(yīng)選項的“”中打“/,每申報一

3、個病種填寫一張審批表。2、 單位申報時間：1、2病種為隨時申報，3、4病種為每月5日前申報，5至38病種為每季度最后10天申報。咨詢電話：83753962。3、報告及資料粘貼處：各種檢查報告及相關(guān)資料由鑒定醫(yī)院負責(zé)。申報人員無須粘貼檢查報告及相關(guān)資料粘貼處醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況醫(yī)療專家簽章病情鑒定結(jié)果徐州市基本醫(yī)療保險門診特定項目和慢性病審批表（個人續(xù)保、靈活就業(yè)等個人繳費人員）戶口所在地區(qū)辦事處個人繳費代碼姓名性別年齡貼照片處醫(yī)療保險編碼參加醫(yī)保時間聯(lián)系電話疾病發(fā)生時間通訊地址郵政編碼申報病種1、 口尿毒癥患者透析22、支氣管擴張癥2、 口器官移植患者抗排異治療23、消化性潰瘍3、 口癌癥患

4、者放療、化療、介入治療24 、潰瘍性結(jié)腸炎4、 口癌癥患者非放療、化療、介入治療25、慢性腎小球腎炎5、 口慢性活動性肝炎26、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎& 肝硬化失代償27、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎7、 口慢性腎功能不全（非透析治療）28 、系統(tǒng)性硬皮癥8、 口腎病綜合癥29、帕金森病9、 口再生障礙性貧血30、重癥肌無力10、 口系統(tǒng)性紅斑狼瘡31、甲狀腺功能亢進11、 口肝豆?fàn)詈俗冃?2、白塞病12、 結(jié)核?。ɑ顒悠冢?3、骨關(guān)節(jié)炎（限手、膝、髖、關(guān)節(jié)）13、 糖尿病34、癲癇14、 慢性心功能不全35、前列腺增生15、 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥36、強直性脊柱炎16、 口冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）37 、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔17、 口咼血壓（U期、川期）出血恢復(fù)期及后遺癥期18、 慢性肺源性心臟病38、精神分裂癥、抑郁癥（中、重19、 口多發(fā)性大動脈炎度）、躁狂癥（中度）、強迫癥、20、 口慢性支氣管炎伴肺氣腫偏執(zhí)性精神病精神發(fā)育遲緩伴21、 支氣管哮喘發(fā)精神障礙身份證復(fù)印件粘貼處說明：1、 填寫“申報病種”時、在相應(yīng)選項的“”中打“/,每申報一個病種填寫一張審批表。2、 單位申報時間：1、2病種為隨時申報，3、4病種為每月5日前申報，5至38病種為每季度 最后10天申報。咨詢電話：83753962。3、