多倫多地區(qū)老齡中國移民調(diào)查

1、調(diào)查員姓名縮寫|_|_| 應(yīng)答者編號|4|_|_|_|多倫多地區(qū)中國老年移民醫(yī)療情況調(diào)查聯(lián)系我們：聯(lián)系人：王晶 (Jing Wang) 電話：（416）655-3379 電子郵箱：encitoronto2010yahoo.ca， wangpeizhong通信地址：Division of Community Health and Humanities, Faculty of Medicine, Memorial University of Newfoundland, St. Johns, NL, Canada. A1B 3V6項目負責(zé)人：王培忠 (709)746-2898 （紐芬蘭紀念大學(xué)） 金

2、亞平 (416)978-6064 （多倫多大學(xué)）第一部分 聯(lián)系信息我們將從收集您的聯(lián)系信息開始，我們保證這些信息會被嚴密保存。A1 您的中文名字：_ 英文名字：_A2 地址（街道）_ 門牌號 街道 公寓#A3 城市_ 省_A4 郵編 |_|_|_|_|_|_|A5 與您取得最佳聯(lián)系的電話號碼 ( ) _ - _A6 您的電子郵箱：_A7 普通話是否是您的第一語言？1. 是 2. 不是，請說明_A8 您如何評價您的英語水平？_說：1. 不會 2. 會一點，不多 3. 一般 4. 好 5. 非常好聽：1. 不會 2. 會一點，不多 3. 一般 4. 好 5. 非常好讀：1. 不會 2. 會一點，不

3、多 3. 一般 4. 好 5. 非常好寫：1. 不會 2. 會一點，不多 3. 一般 4. 好 5. 非常好A9 這次調(diào)查結(jié)束以后，我們將向眾多中文媒體發(fā)布一份中文的總結(jié)報告。我們希望以電子郵件或其他方式直接將這份報告也送給您。您是否希望接到這份關(guān)于此調(diào)查的總結(jié)報告？1. 是 2. 否 A10 怎樣聯(lián)系您最方便？1. 電子郵件 2. 電話 3. 普通信件 4. 其他_第二部分 基本信息B1 性別： 1. 男 2. 女B2 出生年份（_ _ _ _）B3 出生國家：_B4 您在加拿大住了多少年？_年 （或 _年抵達加拿大）B5 您的婚姻狀況：1. 已婚 2. 離婚 / 分居 3. 喪偶 4. 未

4、婚B6 您的教育程度（選擇其一）：121. 小學(xué)或以下2. 初中3. 高中4. 中?；蚣夹?. 大專6. 大專文憑7. 大學(xué)或以上B7. 工作：選擇最符合您目前的工作狀況1. 退休2. 全職工作3. 兼職工作4. 失業(yè) 5. 其他（請說明）_B8 職業(yè)：您曾經(jīng)或是現(xiàn)在正在從事的職業(yè)是什么？（如您從事過不同職業(yè)，選擇從事時間最長的）1. 教師2. 醫(yī)生3. 工人4. 農(nóng)民5. 護理人員6. 家庭主婦7. 商業(yè)8. 政府部門9. 其他 _B9 您目前是獨自居住嗎？1. 是 （直接回答B(yǎng)11）2. 不是 （繼續(xù)回答B(yǎng)10）B10 您家里一共有多少位成人（包括您自己在內(nèi)）_說明您家中其他人與您的關(guān)系（

5、勾選所有適合的選項）我的配偶我的兒子我的女兒我的女婿我的兒媳我的孫子或?qū)O女B11 您目前居住狀況是（選擇其一）1. 擁有我自己的房子2. 租房子3. 住在養(yǎng)老院4. 住在療養(yǎng)院5. 其他，請說明_B12 您或您的配偶目前有沒有養(yǎng)老金收入？1. 有 2. 沒有B13 您的主要收入來源是什么？1. 我的子女供養(yǎng)2. 養(yǎng)老金3. 我的儲蓄4. 殘疾恤金5. 其他，請說明 _B14 您是否經(jīng)常參加多倫多地區(qū)華人社區(qū)組織的活動？1. 從來不參加 2. 偶爾參加 3. 經(jīng)常參加 4. 一直參加第三部分 疾病史C1 總體來說，您怎樣評價您的健康？ 1. 非常好 2. 很好 3. 好 4. 一般 5. 不好C

6、2 您目前的體重和身高是？ 體重 | | 千克身高 | | 厘米現(xiàn)在我們想要了解一些您可能患有的慢性病情況。我們想要了解的是“長期患病情況”，也就是說持續(xù)六個月或以上，并且經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)診斷的病癥。（選擇所有符合的選項）C3 您是否患有哮喘？1. 是 2. 否 99. 不知道C4 您是否患有高血壓？1. 是 2. 否 99. 不知道C5 您是否患有關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？1. 是 2. 否 99. 不知道C6 您是否有背痛問題，排除纖維性肌痛和關(guān)節(jié)炎？ 1. 是 2. 否 99. 不知道C7 您是否患有心臟??？ 1. 是 2. 否 99. 不知道C8 您是否患有慢性支氣管炎？ 1. 是 2. 否

7、 99. 不知道C9 您是否患有肺氣腫? 1. 是 2. 否 99. 不知道C10 您是否患有慢性阻塞性肺?。–OPD）？ 1. 是 2. 否 99. 不知道C11 您是否患有糖尿病？ 1. 是 2. 否 99. 不知道C12 您是否患有胃腸道潰瘍? 1. 是 2. 否 99. 不知道C13 您是否患有中風(fēng)？ 1. 是 2. 否 99. 不知道C14 您是否患有尿失禁？ 1. 是 2. 否 99. 不知道C15 您是否患有下列眼部疾病？（選擇所有符合的）1. 視力問題，需要眼鏡或角膜接觸鏡2. 干眼癥3. 白內(nèi)障4. 青光眼5. 糖尿病性視網(wǎng)膜病6. 老年性黃斑變性7. 其他，請說明 _第四部

8、分 醫(yī)療資源利用以下一些問題有關(guān)您使用藥物或醫(yī)療情況。D1 您是否規(guī)律使用過（至少一個星期一次）非中醫(yī)的藥物或醫(yī)療，無論處方或非處方的？ 1. 是 2. 否D2 您是否規(guī)律使用過（至少一個星期一次）中醫(yī)的藥物或醫(yī)療？ 1. 是 2. 否D3 是什么原因讓您使用中醫(yī)醫(yī)療或藥物呢？（選擇所有符合的）1. 治療疾病2. 促進或保持健康3. 其他，請說明 _D4 在過去的12個月里D4_1 您去看過多少次中醫(yī)？ _次（0代表沒有）D4_2 您用過多少次針灸治療？_次（0代表沒有）D4_3 您用過多少次按摩治療？_次（0代表沒有）D4_4 您用過多少次其他方法的中醫(yī)治療？_次（0代表沒有）如果有，請說明

9、_D5 現(xiàn)在我們請您思考下列情況，然后選擇您通常做的。D5_1 如果您感覺不舒服，您通常會怎么做？選擇其一。1. 什么也不做，等幾天，看看情況怎么樣2. 先吃一些中藥3. 吃一些非處方藥4. 其他，請說明_D5_2 您是怎么看待傳統(tǒng)中醫(yī)和西醫(yī)的？（選擇其一）1. 總體來說，我更相信傳統(tǒng)中醫(yī)。2. 總體來說，我更相信西醫(yī)。3. 二者差不多。4. 其他，請說明_D6 想一想您最近一次在加拿大看病時（不包括中醫(yī)）D6_1 是去哪里看??？1. 我的家庭醫(yī)生 2. 社區(qū)醫(yī)院 3. 急診 4. 其他_D6_2 您對這次服務(wù)滿意么? 請用1到5來評價您的滿意程度。1. 非常不滿意 2. 不滿意 3. 基本滿

10、意 4. 滿意 5. 非常滿意D6_3 如果您不滿意，請您簡要說明為什么？_D6_4 您使用何種交通工具去看??？1. 走路 2. 私人汽車 3. 公共交通工具（如公交車，計程車等）4. 其他_D6_5 您所看的醫(yī)生會講中文嗎？1. 會 2. 不會D6_6 您是自己去看醫(yī)生的嗎？1. 是（請直接回答D7） 2. 不是（請繼續(xù)回答D6_7）D6_7 誰陪您去看的醫(yī)生？ _D7 基于您在加拿大所接受的醫(yī)療服務(wù)的個人經(jīng)歷，請您回答下列問題來評價您就醫(yī)過程中可能遇到的困難或障礙。 D7_1 英語交流1. 沒有困難 2. 幾乎沒有困難 3. 有一些困難 4. 非常大的困難 5. 根本不能交流 D7_2 醫(yī)

11、療費用1. 沒有困難 2. 幾乎沒有困難 3. 有一些困難 4. 非常大的困難 5. 根本不能承擔(dān) D7_3 了解有關(guān)加拿大醫(yī)療體系或服務(wù)的知識1. 沒有困難 2. 幾乎沒有困難 3. 有一些困難 4. 非常大的困難 5. 根本不知道 D7_4 交通方式1. 沒有困難 2. 幾乎沒有困難 3. 有一些困難 4. 非常大的困難 5. 根本無法解決 D7_5 您認為您是否需要您的子女陪您一起去就醫(yī)呢？ 1. 根本不需要 2.偶爾需要 3.基本需要 4. 非常需要 5. 完全需要D8 您對就醫(yī)過程中的效率滿意嗎？1. 非常不滿意 2. 不滿意 3. 基本滿意 4. 滿意 5. 非常滿意D9 回想您最

12、近一次去醫(yī)院做檢查的經(jīng)歷，包括體檢、拍X光片、B超、腸鏡等等檢查，回答以下問題。D9_1 您最近一次在醫(yī)院做檢查是什么時候？ 1. 最近一個月以內(nèi) 2. 一個月到三個月內(nèi) 3. 三個月到半年內(nèi) 4. 半年到一年內(nèi) 5. 1年到2年內(nèi) 6. 2年以上D9_2您等了多長時間得到了這次的檢查結(jié)果？_(說明時間長度和單位，如：1周 或 3天)D10 您對就醫(yī)過程中醫(yī)生開藥情況滿意嗎？1. 非常不滿意 2. 不滿意 3. 基本滿意 4. 滿意 5. 非常滿意D11 您對及時聯(lián)系到醫(yī)生的方便程度滿意嗎？1. 非常不滿意 2. 不滿意 3. 基本滿意 4. 滿意 5. 非常滿意D12 在您就醫(yī)的過程中，最不

13、滿意的地方是什么？1. 不能及時聯(lián)系到醫(yī)生2. 醫(yī)院效率太低，速度太慢3. 醫(yī)生不給開藥4. 我沒有任何不滿意的5. 其他，請說明_-D13 您同意“缺少疾病相關(guān)知識”在您的就醫(yī)過程中是一個障礙嗎？ 1. 完全不同意 2.不完全同意 3. 基本同意 4比較同意 5.完全同意D14 您同意“缺少對加拿大健康醫(yī)療體系的了解”在您的就醫(yī)過程中是一個障礙嗎？ 1. 完全不同意 2.不完全同意 3. 基本同意 4比較同意 5.完全同意D15 乳房X線照相術(shù)（只女性作答） D15_1 您是否做過乳房X線照相術(shù)？（胸部X線） 1. 是 2. 否 （請直接回答D15_3） 99. 不知道 D15_2 您最后一

14、次做乳房X線照相術(shù)是什么時候？1. 最近12個月（請直接回答D16）2. 1-2年內(nèi)（請直接回答D16）3. 2-5年內(nèi)4. 5年以上 D15_3 什么原因讓您在最近兩年內(nèi)沒有做這個檢查？1. 忘記了2. 沒必要3. 我的醫(yī)生從來沒有讓我做過此檢查4. 等待時間太長5. 語言障礙6. 不知道去哪里做檢查D16 身體檢查 D16_1 您是否在加拿大進行過全身身體檢查？ 1. 是 2. 否 99. 不知道 D16_2 最后一次身體檢查是在何時進行的？ _年_月前 （如果近兩年內(nèi)沒有做身體檢查，請繼續(xù)回答D16_3） D16_3什么原因讓您在最近兩年內(nèi)沒有做這個檢查？1. 忘記了2. 沒必要3. 我

15、的醫(yī)生從來沒有讓我做過此檢查4. 等待時間太長5. 語言障礙6. 不知道去哪里做檢查D17 眼部檢查D17_1 您是否在加拿大由驗光師或眼科醫(yī)生檢查過您的眼睛？1. 是 2. 否 99. 不知道 D17_2 最后一次眼部檢查是在何時進行的？ _年_月前D17 牙科檢查D17_1 您是否在加拿大看過牙醫(yī)？1. 是 2. 否 99. 不知道 D17_2 最后一次看牙醫(yī)是在何時進行的？ _年_月前第五部分 生活方式E1 截止到目前，您是否總共吸過100支或以上的香煙（大概4包）？ 1. 是 2. 否（請直接回答E4）E2 您何時開始第一次吸一整支煙？ _歲E3 現(xiàn)在，您吸煙的頻率是：1. 每天都吸2

16、. 偶爾吸3. 根本不吸E4 在最近12個月里，您飲用含酒精類飲料的頻率是： _次/周 或_次/月E5 在最近一年內(nèi)，您每周用于以下娛樂活動上的平均時間（考慮一年內(nèi)由于天氣等原因造成的不同）是多少？注：對于那些您沒有花費時間的活動，請在“無”下面的表格里勾選。無20分鐘20分鐘1小時12小時23小時46小時7 小時以上步行或戶外遠足（包括步行去工作）慢跑跑步自行車健美操/有氧體操/有氧舞蹈/劃船機網(wǎng)球，足球，羽毛球游泳太極拳氣功其他，請說明_E6 維生素和礦物質(zhì) E6_1 在過去的四個星期內(nèi)，您是否服用過任何維生素或礦物質(zhì)補充劑？ 1. 是 2. 否 99. 不知道 E6_2 通常，您使用維生素或礦物質(zhì)補充劑的頻率是： _次/周第六部分 社會支持F1 您有多少親近的朋友和親戚？也就是說，您覺得很好相處而且能與之談?wù)撃南敕ǖ娜恕位F2 人們有的時候需要陪伴、幫助或其他方式的支持。 當(dāng)您需要以下各種支持的時候，您可以獲得支持的頻率是多少？ F2_1 當(dāng)您想傾訴的時候，有來傾聽的人。1. 從來沒有2. 偶爾3. 經(jīng)常4. 大多數(shù)時間5. 一向如此6. 不知道 F2_2 在危機時刻有會給您建議的人1. 從來沒有2. 偶爾3. 經(jīng)常4. 大