在臨床醫(yī)學(xué)中如何開展循證實踐

1、1 內(nèi)容大綱內(nèi)容大綱 1 1、循證醫(yī)學(xué)概述循證醫(yī)學(xué)概述 2 2、循證醫(yī)學(xué)實踐五個步驟循證醫(yī)學(xué)實踐五個步驟 3 3、康健康健FEBMFEBM介紹介紹 4 4、考克蘭圖書館、考克蘭圖書館、UptodateUptodate和康健和康健 FEBMFEBM的比較的比較 第一部分：循證醫(yī)學(xué)概述第一部分：循證醫(yī)學(xué)概述 2 3 循證醫(yī)學(xué)的起源循證醫(yī)學(xué)的起源 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué) 或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)）的概念最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初的美國。此后，循證醫(yī)學(xué)的 浪潮席卷了整個醫(yī)學(xué)界與全世界，英國著名醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀把循證醫(yī)學(xué) 比作臨床醫(yī)學(xué)的人類基因組計劃，

2、美國紐約時報則將循征醫(yī)學(xué)稱為震蕩 與影響世界的偉大思想之一。 循證醫(yī)學(xué)的三位奠基人是考克蘭(Archiebald L. Cochrane, 19091988)、 費恩斯坦(Alvan R.Feinstein, 1925)和薩科特(David L. Sackett, 1934)， 而循證醫(yī)學(xué)一詞的出現(xiàn)，則是1991年由加拿大McMaster醫(yī)學(xué)院的蓋亞特 （Gordon H. Guyatt）發(fā)表在ACP Journal Club上的一篇短文中才首先提出 的。自提出以來，循證醫(yī)學(xué)已為醫(yī)學(xué)界廣泛接受，同時成為解決臨床問題的 良好實踐方法。 國際形勢：為什么國際形勢：為什么EMB這么重要？這么重要？

3、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 Cochrane循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng) 醫(yī)生在臨床實踐中的自覺行為 患者幫助自己的渠道 4 5 循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的定義 循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)實踐方法，最終目的是改善和評估臨循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)實踐方法，最終目的是改善和評估臨 床醫(yī)療。床醫(yī)療。 它的定義是：整合病人價值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證它的定義是：整合病人價值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證 據(jù)，并將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。據(jù)，并將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。 對此，牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的說法是，對此，牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的說法是，“為著對病人個體為著對病人個體 的醫(yī)護目的，將目前所能獲得的最佳證據(jù)

4、加以盡責(zé)的、明白的醫(yī)護目的，將目前所能獲得的最佳證據(jù)加以盡責(zé)的、明白 的和明智的應(yīng)用，即為循證醫(yī)學(xué)。的和明智的應(yīng)用，即為循證醫(yī)學(xué)?！?6 醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個必不可少的要素醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個必不可少的要素 7 我國現(xiàn)狀與康健我國現(xiàn)狀與康健FEBM 就我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀而言，循證醫(yī)學(xué)三要素中我們既不欠缺醫(yī)生技 能，也不缺少患者需要，唯獨缺少最佳證據(jù)資源的獲取。這不僅與我國各 大資源館的館藏資源不足有關(guān)，而且與我國臨床醫(yī)生的個人信息素養(yǎng)及檢 索、獲取證據(jù)文獻的能力欠缺有關(guān)。如何更快、更準(zhǔn)、更多地查找、獲取 和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻，成為我國臨床醫(yī)生面臨的極大困擾。

5、 康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫(Foreign Evidence-Based Medicine, 簡稱康健 FEBM)的推出，解決了以上存在的現(xiàn)實問題，為臨床醫(yī)生帶來了臨床實踐的 福音。作為自動快速抽取EBM文獻的信息挖掘機，F(xiàn)EBM是我國目前最好的基 于Pubmed和Open-Access醫(yī)學(xué)資源的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻檢索工具?？到EBM 開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時實現(xiàn)了對藥物 的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進。 我國為什么不重視我國為什么不重視EBM？ 巨大的患者群 醫(yī)生技能與收入的倒掛 醫(yī)生沒有時間開展EBM實踐 習(xí)慣性思維與現(xiàn)狀 8

6、循證醫(yī)學(xué)勢在必行循證醫(yī)學(xué)勢在必行 醫(yī)改 醫(yī)生自身水平的提高 臨床路徑 循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑 臨床路徑（臨床路徑（Clinical pathway）產(chǎn)生的背景）產(chǎn)生的背景 從20世紀(jì)60年代開始，美國人均醫(yī)療費用增長了20多倍，由最初的80美元增 加到80年代末的1710美元。美國政府為遏制醫(yī)療費用的急劇上漲，提高衛(wèi)生 資源利用率，于1983年l0月1日正式將診斷相關(guān)組一預(yù)付款制度（DRGs PPS，Diagnosis Related Groupsprospective payment system）應(yīng)用于 Medicare和Medicaid方案的住院費支付（同一種DRGs病人均

7、按同樣的標(biāo)準(zhǔn) 付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)），將傳統(tǒng)回顧性付費(Retrospective payment)改為前瞻性付費（定額或包干）(Prospective reimbursement)。 1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種， 在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預(yù) 期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人。該模式提出后受到美國醫(yī)學(xué)界高度重 視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。 此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為“臨床路 徑”（Clinical Pathways）。 10 循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系

8、 目的一致 循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的興起都是我國近年來適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 發(fā)展，為了提高醫(yī)院的運營效率和醫(yī)療水平，減少衛(wèi)生資 源的浪費，維持優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)量的歷史結(jié)果。兩者均以最 佳治療為目的，循證醫(yī)學(xué)的重要目的是使臨床醫(yī)生能夠給 予診治的病人以最佳的治療，并減少醫(yī)院的成本-效率， 這與袁劍云博士于2002年5月25日在北京“臨床路徑研討 會”中提出的“臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他人員對一 特定的診斷和手術(shù)，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計 劃；以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最 佳的照護品質(zhì)”的目的是完全一致的。 11 循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系 過程相關(guān) 臨床路徑的制

9、定與執(zhí)行過程中都離不開系統(tǒng)地和及時地查閱循證醫(yī)學(xué)文獻。 我們來參考衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（征求意見稿） (2009-08-02 )，可以看出其中的過程關(guān)系： 第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。 醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī) 和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。 第十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診 療階段的時間范圍。 循證

10、醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于專家（專業(yè)團體）共識。制定臨床路徑的專家必須討論并評估證據(jù)的質(zhì) 量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 第十八條 臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差 的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟： 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變 異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。 12 循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系 相互促進、協(xié)調(diào)發(fā)展（部分摘自王麗、江啟成，中國衛(wèi)生事業(yè)

11、管理2004年第7期 437-438） 循證醫(yī)學(xué)是一種以治療為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病 因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實踐活動，通過這一活動，臨床醫(yī)師可以 盡最大可能捕捉到最可靠的事實證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題，正確評價 建立在事實證據(jù)上的實踐結(jié)果，并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實踐中。這 樣就會使臨床治療更具科學(xué)性。另一方面，臨床路徑是臨床循證醫(yī)療管理的 基礎(chǔ)。循證醫(yī)療管理或稱管理醫(yī)療(managed care)，是指對同類病人的治療 方法進行規(guī)范化管理。是介于針對個體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)與針對群體的公 共衛(wèi)生學(xué)之間的一種醫(yī)療形式。在介于其間的管理醫(yī)療系統(tǒng)中，對一組情況 類

12、似的病人，確定出一套規(guī)范的基本醫(yī)療措施，指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，而這 些規(guī)范的基本醫(yī)療措施是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定的。由此可見，兩者的關(guān) 系是協(xié)調(diào)一致的，循證醫(yī)學(xué)為臨床路徑提供思路和指導(dǎo)，臨床路徑的實施則 是循證醫(yī)學(xué)的直接體現(xiàn)。 13 第二部分：循證醫(yī)學(xué)實踐五大步驟第二部分：循證醫(yī)學(xué)實踐五大步驟 14 15 開展循證醫(yī)學(xué)的五個步驟開展循證醫(yī)學(xué)的五個步驟 16 第一步：第一步：患者評估和問題構(gòu)建患者評估和問題構(gòu)建 循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步當(dāng)然是從患者開始，要全面了解患者循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步當(dāng)然是從患者開始，要全面了解患者 的情況，并明確患者亟待解決的臨床問題。根據(jù)患者的病的情況，并明確患者亟待解決的臨床

13、問題。根據(jù)患者的病 況進行評估，并形成一個臨床問題。況進行評估，并形成一個臨床問題。 17 如何構(gòu)建一個問題？如何構(gòu)建一個問題？ 常見的臨床問題一般有以下幾種類型：常見的臨床問題一般有以下幾種類型： Therapy/prevention Question Therapy/prevention Question （治療（治療/ /預(yù)防問題）預(yù)防問題） Prognosis Question Prognosis Question （預(yù)后問題）（預(yù)后問題） Diagnosis Question Diagnosis Question （診斷問題）（診斷問題） Harm Question Harm Que

14、stion （危害問題）（危害問題） 國際上流行用國際上流行用PICOPICO檢索模式構(gòu)建臨床問題。檢索模式構(gòu)建臨床問題。 P P （Patient or ProblemPatient or Problem） （有關(guān)患者人群或疾病過程的描述）（有關(guān)患者人群或疾病過程的描述） I I （InterventionIntervention）（考慮的治療措施）（考慮的治療措施） C C （ComparisonComparison）（作為比較的治療措施）（作為比較的治療措施） O (Outcome)O (Outcome)（臨床預(yù)后結(jié)果）（臨床預(yù)后結(jié)果） 來看一個實際的例子來看一個實際的例子 波拉是一名7

15、3歲的女性，有充血性心臟衰竭史，左心室射血指數(shù)為 40%。過去的9個月內(nèi)她曾因心衰住過兩次院，在吃藥(依那普利 enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比較積極主動。波 拉不想住院，她和幾只貓和一只鳥住在一起。 現(xiàn)在她來到醫(yī)院向醫(yī)生打聽有關(guān)厄貝沙坦(Avapro, Irbesartan)這種廣 告藥的效果，并想知道這種藥能否對自己有幫助。醫(yī)生對支持該藥 的證據(jù)并不確定，因此你要研究這個問題，以便于下次她來問診時 能夠和她討論這個話題。 18 接下來就是構(gòu)建一個合理的臨床問題。對于患者來說，該 臨床問題就應(yīng)該這樣去構(gòu)建。在具有心衰史和左心室射血 指數(shù)40%的老年患者中，

16、厄貝沙坦在減少住院需求方面是 有效的嗎？構(gòu)建良好的臨床問題另外兩個額外的因素是問 題的類型和研究類型。這些信息對于解決問題和確定最適 合的證據(jù)或研究類型方面有很大的幫助。 19 因此，就構(gòu)建了如下的臨床問題因此，就構(gòu)建了如下的臨床問題 Patient / Problem 患者患者/問題問題 heart failure, ejection fraction 40%, elderly 心衰，射血指數(shù)40%，老年 Intervention 干預(yù)方法干預(yù)方法 irbesartan or avapro 厄貝沙坦或Avapro Comparison, if any 比較，如果有的話比較，如果有的話 non

17、e, placebo, standard care 無，安慰劑，標(biāo)準(zhǔn)護理 Outcome 結(jié)果結(jié)果 primary: reduce need for hospitalization; 首要的：減少住院 secondary: reduce mortality 次要的：減少死亡率 20 因此，利用PICO就形成了以下這種形式的臨床問題： 可以看出，構(gòu)建PICO問題最大的好處是將問題聚焦，容易找到關(guān)鍵 詞，接下來就是分辨臨床問題的類型，最常見的是治療、傷害、診斷 、預(yù)后和病因等類型。確定問題的類型很重要，能協(xié)助了解到什么是 最好的、最適合的研究設(shè)計。據(jù)此而產(chǎn)生的研究結(jié)果才是最佳證據(jù)的 等級文獻。 2

18、005年，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)基于PICO模式設(shè)計了 askMedline搜索引擎 (/pico.php?com=tbld)。askMedline是一 種基于PICO的搜索引擎，能有效地幫助那些想實踐循證醫(yī)學(xué)卻工作 太忙、或者缺乏搜索技巧的臨床工作者。 康健FEBM同樣也設(shè)置了PICO檢索功能，簡化了檢索技巧，便于我國 醫(yī)生使用。 21 第二步：確定查找資源和檢索策略第二步：確定查找資源和檢索策略 (一) 循證醫(yī)學(xué)文獻的主要資源有哪些？ -原始研究證據(jù) -二次研究數(shù)據(jù)庫 -臨床指南或會議共識 -進行中研究和會議論文（灰色文獻） 1.

19、 臨床指南（Practice Guideline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制 定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前 學(xué)者們公認，循證的指南具有一定的權(quán)威性。包括美國的國立指南庫（ National Guideline Clearinghouse NGC）和英國的指南（Guidelines）都是 經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。 2. 共識研發(fā)會議（Consensus Development Conference）：所謂共識會議, 就是針對存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題, 由公眾的代表組成團體向?qū)＜姨岢鲆蓡? 通過雙方的交流和討論形成共識, 把最終意見公開發(fā)

20、表的會議形式。 22 (二） 研究證據(jù)獲取資源有哪些？ 1. 原始證據(jù)資源獲取途徑 1.1 美國的PubMed數(shù)據(jù)庫 1.2 荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database) 1.3英國的國立研究注冊部(The National Research Register，NRR) NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（National Health Service NHS） 資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。 1.4中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) 1.5中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(Chin

21、ese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) 23 2. 二次研究數(shù)據(jù)庫有哪些？ 2.1 Cochrane圖書館(Cochrane Library) 2.2 Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 2.3 BMJ的Best Practice 2.4 美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫 3. EBM證據(jù)來源醫(yī)學(xué)期刊有哪些？ 醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉。 3.1 循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine，EBM） 雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科 醫(yī)生學(xué)院（American College of Phys

22、icians，ACP）聯(lián)合主辦。 3.2美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACP Journal Club）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會 （ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）聯(lián)合主辦。ACP Journal club是由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨 床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對其進行詳細摘要登錄。 3.3 Bandolier 單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。 3.4循證護理雜志（Evidence-Based Nursing），季刊，由英國皇家護士學(xué)院

23、和BMJ聯(lián) 合主辦。 3.5 循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceBased Health Care），季刊，由英國出版。 24 （三）（三） 如何理解海恩斯的如何理解海恩斯的5S模型，每一層涉及到的數(shù)據(jù)庫有哪些？模型，每一層涉及到的數(shù)據(jù)庫有哪些？ 25 最新修訂的最新修訂的6S模型模型 26 牛津大學(xué)牛津大學(xué)EBM中心關(guān)于文獻類型的新五級標(biāo)準(zhǔn)中心關(guān)于文獻類型的新五級標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)力強證據(jù)力強 設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn) 偏差偏差少少 并非所有并非所有 臨床問題臨床問題 都可找到都可找到 最高等級最高等級 文獻，但文獻，但 應(yīng)盡可能應(yīng)盡可能 使用等級使用等級 高的證據(jù)高的證據(jù) 來來源源 證據(jù)力弱證據(jù)力弱 設(shè)計

24、薄弱設(shè)計薄弱 偏差多偏差多 Level 等級等級 Therapy/Prevention, Aetiology/Harm 治療治療/預(yù)防預(yù)防, 病因?qū)W病因?qū)W/危害危害 1aSystematic review of RCTs + Meta-Analysis 隨機對照的系統(tǒng)評價隨機對照的系統(tǒng)評價 Meta分析分析 1bRandomized controlled trial (RCT) 隨機對照隨機對照 1cAll-or-none 全或無病案研究 2aSystematic review of cohort studies 隊列研究的系統(tǒng)評價 2bCohort study or poor RCT 隊列研

25、究或較差隨機對照研究 2cOutcomes research ; Ecological studies “結(jié)果”研究；生態(tài)學(xué)研究 3aSystematic review of case-control studies 病例對照研究的系統(tǒng)評價 3bCase-control study 病例對照研究病例對照研究 4Case series 單個病例系列研究單個病例系列研究 5Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or first principles 未經(jīng)明

26、確討論或基于生理學(xué)、實驗室研究或“第一原則”的專家意見 Oxford Centre for EBM Levels of Evidence http:/ 27 檢索證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策時，應(yīng)首先從檢索證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策時，應(yīng)首先從“5S”的最高層開始。的最高層開始。 1 如果您的電子病歷系統(tǒng)（EMRS）已經(jīng)整合了計算機決策支持系統(tǒng)（第一 級），能夠可靠地將病人的特征與當(dāng)前的循證治療指南相鏈接，那么就可以 省略其他的檢索步驟，因為臨床決策系統(tǒng)是5S中最高一級的證據(jù)。 2 如果沒有條件實現(xiàn)臨床決策系統(tǒng)這一層（或系統(tǒng)并不能解決病人的問題） ，那么就應(yīng)轉(zhuǎn)向下一層的綜合證據(jù)（第二級），如Clinical

27、 Evidence數(shù)據(jù)庫或 ACP PIER數(shù)據(jù)庫就屬于綜合證據(jù)這一級。 3 若問題仍得不到解決，可以檢索第三級循證期刊的摘要，如ACP Journal Club（可免費檢索題目），或者Evidence-Based Medicine (付費資源)以及 Evidence-Based Nursing （付費資源）。 4 若問題還未得到解決，則再轉(zhuǎn)向下一層即第四級系統(tǒng)評價，例如 BMJUpdates+、the Cochrane Library 或 PubMed Clinical Queries等數(shù)據(jù)庫 資源。 5 當(dāng)上述各層均不能解決問題時，就只有通過BMJUpdates+ 和Pubmed的 Cli

28、nical Queries查找原始研究了。 28 第三步：證據(jù)的評價第三步：證據(jù)的評價 （一）如何評價得到的證據(jù)文獻？ 現(xiàn)在你得到了很多的證據(jù)文獻，針對這些文獻，你可能要 了解每篇文獻的大致內(nèi)容，針對每個證據(jù)都要提出以下三 個最基本的問題，即： 研究的結(jié)果是有效的嗎？ 研究的結(jié)果是什么? 結(jié)果對患者有益嗎? 對此，你可能需要查看文獻的實驗設(shè)計，結(jié)果的闡述等各 方面，確定研究的有效性。仔細閱讀文獻的結(jié)論部分，看 證據(jù)的結(jié)果是什么。并結(jié)合患者的實際情況，看該證據(jù)文 獻是否能應(yīng)用于自己的患者身上。 29 （二）證據(jù)文獻的分類（二）證據(jù)文獻的分類 1. 同行會議共識：即針對存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題，由公

29、眾的代表組成團體 向?qū)＜姨岢鲆蓡?，通過雙方的交流和討論，形成共識，把最終意見公開發(fā)表 的會議形式。 2. 臨床指南：指針對特定的臨床問題，收集、綜合和概括各種臨床研究證據(jù) ，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會制定的可幫助臨床醫(yī)生和病人做出恰當(dāng)處理的指 導(dǎo)意見。實踐指南具有權(quán)威性，并有實踐指導(dǎo)的意義。例如美國的國立指南 庫（National Guideline Clearinghouse NGC）和英國的指南（Guidelines） 都是經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。 3. Cochrane系統(tǒng)評價: Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下 完成的系統(tǒng)評價，其結(jié)果發(fā)表在Coc

30、hrane (考克蘭數(shù)據(jù)庫)中。Cochrane是目 前最好的的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，其收錄的文獻也是質(zhì)量最高的?？到EBM收 錄了Cochrane中 93%的證據(jù)文獻。 4. META分析：指用統(tǒng)計合并的方法對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié) 果進行比較和綜合分析的研究方法。 30 續(xù)：文獻類型續(xù)：文獻類型 5. 系統(tǒng)評價：被公認為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段 。基于臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，并從中篩選出符 合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，運用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法對這些文獻進行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的 新文獻。系統(tǒng)評價和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級別劃分

31、則屬于一級證據(jù) ，臨床參考價值最大，很多都收錄在Cochrane Library當(dāng)中。 6. 隨機對照實驗：指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗 組或?qū)φ战M接受相應(yīng)的試驗措施。在完全一致的條件或環(huán)境下同步進行研究和觀察， 并用客觀的指標(biāo)對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討 某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較是否提高或有效。結(jié)果都經(jīng)統(tǒng) 計學(xué)處理，因此說服力強、真實度高，是國際上公認的最有效、最安全、最可靠的原 始研究結(jié)果。 7. 對照研究：指確定有某種特定疾病的病人并與對照組進行匹配，收集其暴露于某 種可疑致病因子的資料。對照研究所關(guān)注的

32、是病因而非疾病治療，對于罕見病研究則 可能是唯一的選擇。對照研究的缺點是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚 ，難以確定暴露因素與疾病時間的先后，無法統(tǒng)計發(fā)病率和相對危險度，只能計算近 似的比值比。 8. 綜述及病例報告：指以敘事方式描述單一患者病史?？删C合形成病例系列，以描 述一個以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個方面、治療情況或?qū)?治療之不良反應(yīng)等。 31 文獻證據(jù)的類型：文獻證據(jù)的類型：FEBM內(nèi)置檢索按鈕內(nèi)置檢索按鈕 （三）各種類型的臨床問題所需的文獻類型是那些？（三）各種類型的臨床問題所需的文獻類型是那些？ 表：各臨床問題提供證據(jù)強度的研究設(shè)計 Type of Q

33、uestion 問題類型 Suggested best type of Study 最佳研究類型 Therapy 治療 RCTcohort case control case series 隨機對照實驗隊列研究病例對照病例系列研究 Diagnosis 診斷 Prospective, blind comparison to a gold standard 與金標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)期和盲比 Etiology/Harm 病因?qū)W/危害 RCT cohort case control case series 隨機對照實驗隊列研究病例對照病例系列研究 Prognosis 預(yù)后 Cohort study case c

34、ontrol case series 隊列研究病例對照病例系列研究 Prevention 預(yù)防 RCTcohort study case control case series 隨機對照實驗隊列研究病例對照病例系列研究 Clinical Exam 臨床檢驗 Prospective, blind comparison to gold standard 與金標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)期和盲比 Cost 成本 Economic analysis 經(jīng)濟性分析 33 （四）（四） EBM文獻情報評價建議標(biāo)準(zhǔn)文獻情報評價建議標(biāo)準(zhǔn) 1、根據(jù)文獻類型和專家推薦的循證級別：根據(jù)臨床問題的類型所需文獻的類 型是否系統(tǒng)評價、RCT

35、s或者隊列研究（Cohort Studies）及橫斷面研究（ Cross-sectional Studies等）, 判斷文獻類型可參照Pubmed的相關(guān)提示；也 可根據(jù)數(shù)據(jù)庫提供的證據(jù)級別（例如DynaMed提供的level-1 likely reliable evidence和level-2 mid-level evidence）等來客觀判斷。 2、了解檢索文獻的出處：例如國外文獻是否來自SCI、Pubmed、Embase或 Cochrane Library等重要循證庫，其他專家推薦的數(shù)據(jù)庫例如ACP Journal Club等，國內(nèi)文獻是否來自兩大核心期刊（北大核心刊和科技部統(tǒng)計源刊 等）

36、；以及文章發(fā)表期刊的權(quán)威度、是否核心刊以及作者（或作者單位）的 知名度等指標(biāo)來判斷等。 3、文獻引用頻次：文獻的引用率如何？可從SCI引用和中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫 （CSCD）或者Google Scholar的引用頻次來客觀判斷。 4、文獻的新穎度：國外提出最新的證據(jù)是最好的證據(jù)的觀點，應(yīng)該盡量引用 近3-5年的文獻，因此新近的文獻較老文獻更有價值。 5、文獻發(fā)表期刊的影響因子等量化指標(biāo)排序（IF等）。 6、文獻被同行評議審議的結(jié)果，例如是否F1000推薦文章。 34 英國英國詹姆斯詹姆斯林德圖書館林德圖書館/James Lind Library推薦的不同臨床問題的級別分類推薦的不同臨床問題的級別

37、分類 35 Question 臨床問題 第一級 (Level l*) 第二級 (Level 2*) 第三級 (Level 3*) 第四級 (Level 4*) 第五級 (Level 5*) 該問題常見嗎？（例如：預(yù) 檢概率） 最相關(guān)的局部的和最新的隨機 抽樣調(diào)查或共識文獻 最新調(diào)查資料的系統(tǒng)評 價 局部的非隨機抽樣調(diào)查的 系統(tǒng)評價 病例系列的系統(tǒng)評價 無明晰的嚴(yán)格評價 的、基于有限的未 公開發(fā)表的經(jīng)驗的 或者基于發(fā)病機制 的專家意見該試驗準(zhǔn)確嗎？診斷的準(zhǔn)確 性 橫斷面研究的系統(tǒng)評價有貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn) 和盲法的橫斷面研究的 系統(tǒng)評價 非連續(xù)性研究或者無貫徹 應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評 價 非獨立參

38、考標(biāo)準(zhǔn)的病例對 照研究或橫斷面研究的系 統(tǒng)評價 我們什么都不做會發(fā)生什么 問題？( 預(yù)后) 初始隊列研究的系統(tǒng)評價初始隊列研究隨機試驗的隊列或控制臂病例系列研究的系統(tǒng)評價 該治療有效嗎？（治療效果） 單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)評 價 具有顯著效果的隨機試 驗或特別的觀察性研究 非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照研究或歷史對照 研究的系統(tǒng)評價 常見的危害是什么? （治療危 害） 單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)評 價 巢式病例對照研究或者 具有顯著效果的對照研 究的系統(tǒng)評價 非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照研究或歷史對照 研究的系統(tǒng)評價 基于發(fā)病機制的罕見的危害 是什么？(治療危害) 病例對照研究或者具有顯

39、著效 果的研究結(jié)果的系統(tǒng)評價 具有顯著效果的隨機研 究或特別的觀察性研究 早期檢查有用嗎？(普查)隨機試驗的系統(tǒng)評價隨機試驗非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照或歷史對照研究 第四步：證據(jù)的運用第四步：證據(jù)的運用 在這個步驟中，臨床醫(yī)生將要把循證醫(yī)學(xué)的步驟告訴患者 ，并將檢索到的證據(jù)應(yīng)用于患者的身上。這個決策是基于 綜合分析后的結(jié)果，否定了無效或有害的措施，應(yīng)用了最 佳的證據(jù)，并且可以進一步研究不確定的證據(jù)。 36 第五步：效果評價第五步：效果評價 循證醫(yī)學(xué)的最后一步就是效果的評價，觀察所采取的臨床 措施是否在病人身上起到了治療作用，或者是副作用。通 過實踐總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。

40、37 一個循證醫(yī)學(xué)實踐的具體例子一個循證醫(yī)學(xué)實踐的具體例子 患者評估： 我們來看一個實際的臨床病案。李先生是一位62 歲的已 婚男士，育有一男一女，通過檢查你發(fā)現(xiàn)他有前列腺肥大 。你知道非那特利(Finasteride, proscar*)是比較流行的治 療前列腺肥大的藥， 5mg/day至少給藥3-6個月才會改善 尿流速、急尿及排尿困難。你經(jīng)常了解前列腺藥，因此大 致了解該藥可使前列腺細胞不再增生，改善癥狀，但也會 有性功能障礙的副作用。 38 問題構(gòu)建：問題構(gòu)建： 在以上的這個例子中，你會發(fā)現(xiàn)兩個李先生十分關(guān)心的問 題，據(jù)此可以構(gòu)建兩個大方面的問題，一個是治療的問題 ，即非那特利治療前列腺

41、的效果問題；另一個是該藥是否 產(chǎn)生副作用(性功能障礙)。根據(jù)這些描述，可以構(gòu)建以下 的PICO臨床問題。 39 形成形成PICO 問題：前列腺肥大病人服用非那特利后改善泌尿道癥狀的情形？ Patient / Problem 患者患者/問題問題 Benign prostatic hyperplasia 前列腺肥大 Intervention 干預(yù)方法干預(yù)方法 Finasteride 非那特利 Comparison, if any 比較，如果有的話比較，如果有的話 None 無 Outcome 結(jié)果結(jié)果 Urinary symptoms or urinary flow 尿道癥狀和尿流速度 Type

42、類型類型 Diagnosis Therapy Prognosis Harm Etiology 診斷 治療 預(yù)后 危害 病因 如果是療效問題，就屬于“治療”；副作用問題屬于“危害” 40 文獻檢索：文獻檢索： 在這個具體例子中，我們的臨床問題是：非那特利治療前列腺到底效 果如何？它對性功能有什么樣的副作用？很顯然，這是一個屬于治療 范圍的問題，因此最佳的證據(jù)應(yīng)當(dāng)是隨機對照實驗（RCT）。如果我 們發(fā)現(xiàn)無數(shù)的RCT證據(jù)，那么我們應(yīng)當(dāng)去尋找一個系統(tǒng)評價 (systematic review)。 構(gòu)建一個良好的臨床問題直接就會產(chǎn)生一個良好的搜索策略。請注意 在檢索中，你并不一定要用到PICO表當(dāng)中所有

43、的字段。在接下來的 例子中我們不會使用“治療”和“危害”這兩個詞。相反，我們會限 制出版類型、選擇隨機對照實驗來得到相當(dāng)于治療概念的證據(jù)。實際 上，在隨后瀏覽文章和應(yīng)用到你的病人身上時，你可能會用到治療和 危害這兩個詞。 41 康健康健FEBM登錄界面登錄界面 康健康健FEBM檢索檢索 43 檢索結(jié)果頁面檢索結(jié)果頁面 44 各種各樣的過濾器各種各樣的過濾器 45 證據(jù)的評價：證據(jù)的評價： 由于本例涉及到治療問題，你肯定會使用RCT來限制文獻 篇數(shù)，如果RCT文獻篇數(shù)仍然很多，你就可以用系統(tǒng)評價 來過濾，得到更高級別的證據(jù)文獻。在康健FEBM中，已 經(jīng)設(shè)置這些文獻類型的過濾器，你只需點擊“隨機對

44、照實 驗”或“系統(tǒng)評價”按鈕，就會出現(xiàn)RCT和系統(tǒng)評價相關(guān) 的文獻。在這里你看到隨機對照實驗有120篇，仍然很多 ；因此可以點擊“系統(tǒng)評價”，只有30篇。系統(tǒng)評價排在 第一位的文獻顯然具有極高的相關(guān)性，正是你所需要的關(guān) 于Finasteride的系統(tǒng)評價文獻。 46 系統(tǒng)評價：到處可見系統(tǒng)評價：到處可見effect 47 結(jié)論部分能使你快速了解該文獻的內(nèi)容結(jié)論部分能使你快速了解該文獻的內(nèi)容 48 如果你關(guān)注副作用，會留意如果你關(guān)注副作用，會留意side effect 49 應(yīng)用證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)： 通過檢索你了解到了有關(guān)信息，得出結(jié)論。Finasteride可 以顯著改善尿道癥狀，但也有較一定程度

45、的副作用，即導(dǎo) 致性功能障礙。你就要與李先生進行詳細的約談，告知他 Finasteride的全面信息，然后看他是選擇哪一項。如果他 覺得改善臨床癥狀是第一位的，不太在意藥的副作用，就 可以按照文獻推薦的劑量給李先生使用。 效果評估： 在接下來的例行隨訪中，你要留意李先生臨床癥狀的改善 情況，并且聽取李先生關(guān)于藥物的副作用的主訴。根據(jù)李 先生的反饋意見，調(diào)整用藥或采取新的臨床措施。 50 第三部分：康健第三部分：康健FEBM介紹介紹 51 FEBM與與pubmed及國際權(quán)威數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)性及國際權(quán)威數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)性 FEBM是基于Pubmed的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻檢索工具 FEBM與美國Texas大學(xué)的

46、SUMSearch、德國的GOPUBMED等工具一樣， 都是基于Pubmed數(shù)據(jù)進行二次開發(fā)的智能檢索系統(tǒng)。 FEBM是在國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注和支持下開發(fā)的我國第二 代醫(yī)學(xué)專業(yè)搜索引擎，它以國際上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫-PubMed 1990年以來的文摘數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對約1000多萬條數(shù)據(jù)進行加工處理，有效整 合、揭示了約4388種疾病、8338種藥物、14萬條化合物與物質(zhì)、500多種診 斷方法以及近千種治療方法和技術(shù), 其數(shù)據(jù)量以每年60萬條左右的速度遞增， 幾乎涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的重要文獻信息。 FEBM是基于PubMed的循證醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，通過檢索它不僅可以獲得考克

47、蘭圖書館（Cochrane Library）療效評價文摘庫（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness , DARE)）中93%的文獻，而且可以獲得美國醫(yī)師 協(xié)會雜志俱樂部（ACP Journal Club）中97%的文獻，內(nèi)容全面豐富，可以 說FEBM是國內(nèi)臨床路徑知識更新的主要信息來源。 FEBM的開發(fā)是在PUBMED數(shù)據(jù)中去整合、挖掘、分析、評價打造出適合國 人使用的臨床決策循證數(shù)據(jù)庫。 52 FEBM擁有的循證醫(yī)學(xué)核心功能擁有的循證醫(yī)學(xué)核心功能 1、FEBM能進行核心檢索能進行核心檢索 2、FEBM擁有擁有PICO檢索模式檢索模式

48、 3、FEBM能迅速從檢索結(jié)果找到高質(zhì)量的證據(jù)文獻能迅速從檢索結(jié)果找到高質(zhì)量的證據(jù)文獻 4、FEBM擁有對文獻客觀評價功能擁有對文獻客觀評價功能 5、FEBM強大的統(tǒng)計分析功能強大的統(tǒng)計分析功能 6、FEBM能對證據(jù)文獻結(jié)論部分提取及翻譯，系統(tǒng)檢索 導(dǎo)航 53 一站式解決方案：康健一站式解決方案：康健FEBM 1、通過對期刊資源（包括印刷型期刊與電子資源、全球OA生物醫(yī)學(xué)期刊資 源等）的整合，實現(xiàn)對廣泛分散的大量外文生物醫(yī)學(xué)核心期刊和重要期刊的 優(yōu)化整合，全面提高期刊資源利用率； 2、通過對文獻評價工具（PubMed 、Google Scholar 、SCI和同行評議）的 整合，幫助臨床醫(yī)生在

49、全球?qū)W術(shù)研究中找到最前沿、最重要、最有價值的臨 床醫(yī)學(xué)情報信息，最大限度地滿足其對文獻及知識的需求； 3、最快地檢索并全面地過濾、萃取出最關(guān)注的用于支持臨床決策的質(zhì)量高、 可靠性強的各類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻文摘（如Meta分析文獻）； 4、最快地挖掘、發(fā)現(xiàn)關(guān)于某種疾病的相關(guān)疾病，用于臨床醫(yī)療的新藥物、新 制劑、新技術(shù)、新療法等； 5、基于文獻統(tǒng)計、分析出本研究領(lǐng)域的高產(chǎn)出作者、高產(chǎn)出期刊、領(lǐng)先國家 及城市等； 6、提供多種通道保障全文獲取，包括通過對FMJS全文獲取通道、國內(nèi)資源 館、國外數(shù)據(jù)庫（資源館）、OA文獻等的揭示，實現(xiàn)全文的足不出戶一站式 獲取。 54 Cochrane Library、

50、Uptodate和康健和康健FEBM的比較的比較 Cochrane Database of Systematic Review, CDSR ( Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價資料庫) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness , DARE ( 療效評價文摘庫) Cochrane Controlled Trials Register/ CENTRAL ( Cochrane 臨床對照試驗資料庫和CENTRAL管理資 料庫) Cochrane Review Methodology Database ( Cochrane 系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫

51、) About Cochrane Collaboration( Cochrane 協(xié)作網(wǎng)) Other Sources of Information( 其他信息源) Uptodate簡介簡介 實例實例 以結(jié)節(jié)性硬化病Tuberous Sclerosis Complex為例 欲查找雷帕霉素rapamycin治療TSC的 進展 登錄界面登錄界面 入口詞檢索策略異同入口詞檢索策略異同 Cochrane：不接受自由文本輸入，如rapamycin in the treatment of TSC。因此，只有進入高級檢索，選擇檢索 TSC和rapamycin兩個詞，均選取search All text。 U

52、ptodate：可接受自由文本輸入，例如rapamycin in the treatment of TSC，可出現(xiàn)檢索結(jié)果。 康健FEBM：可構(gòu)建良好的PICO檢索模式，因此可在P:搜 索框輸入TSC，在I:搜索框輸入rapamycin，輕松實現(xiàn)檢索 檢索結(jié)果的解讀檢索結(jié)果的解讀 檢索結(jié)果的進一步分析檢索結(jié)果的進一步分析 具體結(jié)果具體結(jié)果 UpTodate：最相關(guān)的第一篇文獻幾乎沒有對雷帕霉素進 行多少描述，僅在一行字里提到曾有人用雷帕霉素治療 TSC。對檢索者沒有太大的幫助。 Cochrane Library：僅僅得到一篇檢索文獻，且屬于 Cochrane腎臟組自己撰寫的文章，代表性不強。

53、康健FEBM：檢出201篇文獻。使用十幾種過濾器，可得 到相應(yīng)的最適宜閱讀的文獻篇數(shù)。例如使用系統(tǒng)評價 Systematic Review過濾，得到一篇最相關(guān)的。里面對 rapamycin治療TSC有詳盡的描述。 結(jié)論結(jié)論 UpTodate屬于5S中的第二級，宏觀、綜合、但也面臨更 新慢、數(shù)據(jù)少的特點。檢索方式較為人性化，支持智能檢 索，自由文本的輸入。 Cochrane Library屬于5S的第三級和第四級，數(shù)據(jù)可靠， 更新較快，但檢索方法較為落后，檢中率較低。 康健FEBM屬于5S的第三級，數(shù)據(jù)更新速度快，數(shù)據(jù)來源 可靠，支持多種檢索方式，如關(guān)鍵詞、自由詞檢索、 PICO檢索、ICD-10檢索、臨床詢問方式檢索等。 64 服務(wù)電話、聯(lián)系方式服務(wù)電話、聯(lián)系方式 如如 有有 什什 么么 問問 題題 請請 聯(lián)聯(lián) 系系 康康 健健 公公 司司 電話：電話： 400-650-0371 0