市政工程竣工驗收備案表(標(biāo)準(zhǔn)范本)

1、參考醫(yī)學(xué)編號：市 政 工 程 竣 工 驗 收 備 案表工程名稱： 建設(shè)單位： 日 期： 年 月 日對竣工驗收備案文件報送的要求及填表說明： 1、工程名稱及各建設(shè)單位名稱應(yīng)填寫全稱。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程規(guī)模包括工程量規(guī)模（如DXXX管道XXXm、道路面積XXXm2）和工作量規(guī)模（如工程造價XXX萬元）。 3、工程類別是指（道路、橋梁、排水、給水）等。 4、結(jié)構(gòu)類型是指瀝青路面、砼路面、鋼結(jié)構(gòu)拱橋、鉿管、鉿結(jié)構(gòu)、磚混機構(gòu)等。 5、建設(shè)單位的工程竣工驗收報告主要包括：工程概況，執(zhí)行基本建設(shè)程序情況，對工程勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等方面的評價，工程竣工驗收時間、程序、內(nèi)容和組織形

2、式，工程竣工驗收意見等內(nèi)容。 6、施工單位的工程竣工報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）工程建設(shè)概況及完成主要工程量；（2）施工過程中發(fā)生的質(zhì)量缺陷、相應(yīng)的處理措施、遺留問題對工程質(zhì)量的影響；（3）地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)及關(guān)鍵部分變更設(shè)計原因、審批手續(xù)情況；（4）關(guān)鍵部位、重要工序的質(zhì)量控制措施及自檢結(jié)果；（5）工程質(zhì)量總體評價、自評分值及質(zhì)量等級。 7、監(jiān)理單位的驗收質(zhì)量評價報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）監(jiān)理準(zhǔn)入、現(xiàn)場監(jiān)理組成及工作情況簡介；（2）重要工序及分部分項工程質(zhì)量認(rèn)證情況統(tǒng)計匯總；（3）工程質(zhì)量缺陷等問題的整改復(fù)查情況；（4）監(jiān)理抽檢（實物和材料）質(zhì)量情況統(tǒng)計及匯總；（5）對工程質(zhì)量總體及重要部位的

3、安全及使用性能評價和評分值，對施工單位申報質(zhì)量等級的意見和建議；（6）其他需要說明的問題。 8、勘察、設(shè)計單位的驗收質(zhì)量認(rèn)可報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）工程主體功能主要設(shè)計指標(biāo)值及采用的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)；（2）設(shè)計變更和變更設(shè)計情況對原設(shè)計功能目標(biāo)的影響；（3）對工程總體質(zhì)量是否達到設(shè)計目標(biāo)的評價。 9、對沒有提交的文件需要作出說明。 10、竣工驗收備案文件清單所列文件如為復(fù)印件應(yīng)加蓋報送單位公章，并注明原件存放處。11、本表應(yīng)使用不易褪色的藍黑墨水填寫，字跡工整，無涂改。工 程 竣 工 驗 收 備 案 表工程名稱工程地址工程規(guī)模 萬元工 程 類 別結(jié)構(gòu)類型規(guī)劃許可證號施工許可證號 監(jiān)督注冊號 單 位

4、名 稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督部門本工程已按國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理條例第十六條和建設(shè)部房屋建設(shè)工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗收暫行規(guī)定進行了竣工驗收，驗收合格，備案文件齊全。現(xiàn)報送備案。 建設(shè)單位 （公章）負(fù)責(zé)人 報送時間 年 月 日竣工驗收意見勘察單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）設(shè)計單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）施工單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）監(jiān)理單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）建設(shè)單位意見單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）竣工驗收備案文件清單內(nèi) 容份數(shù)驗證情況備 注1、開工報告2、工

5、程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)文件（報監(jiān)注冊書、監(jiān)督計劃書等）3、建設(shè)單位驗收報告及其附件（1）施工許可證（2）施工圖設(shè)計文件審查意見（3）施工單位的竣工報告（4）監(jiān)理單位的工程質(zhì)量評價報告（5）勘察、設(shè)計單位的質(zhì)量認(rèn)可報告（6）規(guī)劃部門的許可文件（7）市政設(shè)施管理部門的認(rèn)可文件（8）檔案部門認(rèn)可文件（9）驗收組人員簽署的同意工程驗收 的文件（10）竣工工程技術(shù)資料（管理資料、質(zhì)保資料、評定資料）（11）有關(guān)市政基礎(chǔ)設(shè)施的專項質(zhì)量檢 測和使用功能試驗資料4、施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書5、其他文件 上述竣工驗收備案文件于 年 月 日收訖 （章）備案管理部門負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人日期注：1、本表用不易褪色的藍黑墨水填寫清楚；2、本表竣工驗收備案文件清單所列文件如為復(fù)印件應(yīng)加蓋報送單位公章，并注明原件存放處；3、本表一式三份，一份報市建設(shè)行政主管部門、一份由質(zhì)監(jiān)站存檔、一份在