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精品文檔學(xué)生健康檔案卡學(xué)生姓名性別出生年月日班級戶籍所在地家庭地址聯(lián)系電話家長姓名父聯(lián)系電話母其他監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話是否有先天性心臟病、癲癇、敗血癥、肺結(jié)核等疾病是否有其他不適合劇烈體育運(yùn)動的疾病或特異體質(zhì)是否有其他需要學(xué)校特別關(guān)照或需要告訴學(xué)校的特殊疾病或特異體質(zhì)備 注特 別 說 明尊敬的家長,為了便于學(xué)校在體育課及其他活動時能考慮到您孩子的特 殊情況,以及平時更好的照顧您的孩子,我們特向您采集孩子的基本情況. 請您務(wù)必如實(shí)填寫,如因填寫不實(shí)產(chǎn)生不良后果自負(fù)。我們將依法妥善保管 與使用這些信息。精品文檔家長簽字建卡學(xué)校:建卡時間:年 月 日

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