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1、格式文書(shū)二廣東省排污許可證變更申請(qǐng)表一、申請(qǐng)單位基本情況(申請(qǐng)單位填報(bào)變更后情況)名稱(chēng) (公章)排污許可證編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報(bào)登記代碼單位地址聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人及電話行業(yè)類(lèi)別排污種類(lèi)1、廢水;2、廢氣 ;變更內(nèi)容及原因新鮮用水量(萬(wàn)噸/年)能源消耗量(萬(wàn)噸標(biāo)煤 /年)廢水排放量(萬(wàn)噸 /年)廢氣排放量(萬(wàn)標(biāo)立方米 /年)主要生產(chǎn)工藝(可附頁(yè))污水治理設(shè)施處理能 力(噸/日)廢水處理工藝(可附頁(yè))廢氣治理設(shè)施處理能 力(標(biāo)立方米 /時(shí) )廢氣處理工藝(可附頁(yè))其他、水污染物排放情況(申請(qǐng)單位填報(bào)變更后情況)排污口數(shù)量自動(dòng)監(jiān)測(cè)裝置數(shù)量排放去向1、直接進(jìn)入海域 2、直接進(jìn)

2、入江河、湖、庫(kù)等水環(huán)境 3 、進(jìn)入城市 下水道(再入沿海海域) 4、進(jìn)入城市下水道(再入江河、湖、庫(kù)) 5、進(jìn)入城市污水處理廠 6、直接進(jìn)入污灌農(nóng)田 7、進(jìn)入地滲或蒸發(fā) 地 8、進(jìn)入其他單位 9、工業(yè)廢水集中處理廠 10、 其他受納水體排污口信息排污口編號(hào)排污口 名稱(chēng)是否安裝自動(dòng)監(jiān)測(cè)裝置自動(dòng)監(jiān)測(cè) 污染物種類(lèi)年廢水排放量限值(萬(wàn)噸 / 年)廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱(chēng)濃度限值污染物名稱(chēng)濃度限值污染物名稱(chēng)濃度限值注:排污口、污染物可附頁(yè)三、大氣污染物排放情況(申請(qǐng)單位填報(bào)變更后情況)排污口數(shù)量自動(dòng)監(jiān)測(cè)裝置數(shù)量排污口信息排污口 編號(hào)排污口名稱(chēng)是否安裝自動(dòng)監(jiān)測(cè)裝置自動(dòng)監(jiān)測(cè) 污染物種類(lèi)年廢氣排放量限值(萬(wàn)

3、標(biāo)立方米 /年)廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱(chēng)濃度限值污染物名稱(chēng)濃度限值污染物名稱(chēng)濃度限值注:排污口、污染物可附頁(yè)四、申請(qǐng)單位需提交的相關(guān)材料名稱(chēng)是否缺漏缺漏等原因說(shuō)明1申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證等法 定身份證明;法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明2建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文件3. 建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收批復(fù)文件4、排放污染物申報(bào)登記表5、最近一年內(nèi)符合環(huán)境監(jiān)測(cè)頻次要求的環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告及設(shè)備運(yùn)行證明6、現(xiàn)有企業(yè)原排污許可證正、副本7. 其他備注: 1、以上材料應(yīng)提供原件及復(fù)印件,復(fù)印件留存。 2、排污單位申領(lǐng)試運(yùn)行或試生產(chǎn)期間 的排污許可證可不提供申領(lǐng)中第 3 項(xiàng)材料。五、申請(qǐng)單位申明:本單位提交材料客觀真實(shí),并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任申請(qǐng)單位(蓋章)年月六、環(huán)保部門(mén)審批意見(jiàn)

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