承裝修試類電力設施許可證申請表樣本

1、編號:附件1承裝（修、試）電力設施許可證申請表單位名稱填表時間年月 日說明1 本申請表為申請承裝(修、試)電力設施許可證(以下簡稱“許可 證”)、申請許可證許可事項變更或者許可證有效期屆滿申請延續(xù)時使用。(1)申請許可證，是指申請人向電力監(jiān)管機構(gòu)申請取得許可證。申請人可 同時申請承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。申請多項類別時，每 一類別應分別填報一份申請材料。(2 )許可證許可事項變更，是指申請人已取得電力監(jiān)管機構(gòu)頒發(fā)的許可證，向原許可機尖申請變更許可證類別或者許可證等級。申請 人可同時申請變 更承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。申請變更多項業(yè) 務類別、等級的，每一

2、類別、等級應分別填報一份申請材料。(3)許可證延續(xù)，是指申請人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前，向原許可機矢申請許可證有效期延續(xù)。如果原許可證中載明的許可證類別 包含承裝、承修、承試三個類別中的多項，每一類別應分別填報一份申請材 料。2 申請人必須具有法人資格，不具備法人資格的單位應按照隸屬尖系由其 上級法人單位提出申請。3申請人填寫電子格式申請表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有矢數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯數(shù)字填寫。 申請表中帶有“”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“” 內(nèi)劃“”即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“ / ”。在填

3、寫格式文本時，如內(nèi)容較多請按格式要求自行附頁。4.申請人填寫電子格式申請表后打印，打印用紙為國際標準A4型5申請 人除填寫申請表外，還需要提供申請表第十三項所列附件。需要復印的附件材料，復印用紙為國際標準A4型，并達到完整、清晰，能正確顯示所要反映 內(nèi)容的程度。若復印不清晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6申請表各份附件獨立裝訂，分別標注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬 度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當位置均應加蓋法人公章法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號碼鄭重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括承裝（修、試）電力設施許可證 申請表及所有附件）內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是

4、真實有效的。 我知道提交虛假的聲明與申請材料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑纳暾埐?料如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管機構(gòu)以及其它有矢部門依據(jù)承裝（修、 試）電力設施許可證管理辦法以及其他有矢法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）（公章）、申請人基本情況單位名稱單位類型法人執(zhí)照（證書）編號注冊資本（開辦資金）萬元凈資產(chǎn)萬元住所通訊地址及郵編組織機構(gòu)代碼電話傳真電子郵箱申請性質(zhì)申請；許可事項變更；延續(xù)合并后申請分立后申請許可證送達方式郵寄；自取申請承裝（修、試）電力設施許可證的類別和等級本單位申請承裝（修、試）電力設施許可證（公章）年 月曰1、技術(shù)負責人簡歷表姓名性別出生年月學歷畢業(yè)院校專業(yè)相片

5、參加工作時間年月日從事承裝（修、試）電力設施工作時間及年限年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機尖、發(fā)證時間起1卜時間工作單位職務、職稱證明人及聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷三、技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù):其中：電力相尖專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級以上職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱（技術(shù)等級）職稱（技術(shù)等級） 確認單位、證件編號四、安全負責人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時間年月日從事承裝（修、試）電力設施工作時間及年限年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機尖、發(fā)證時間主要工 作經(jīng)歷起【卜時間工作

6、單位職務、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學習和培訓S廳學習、培訓起1卜時間學習、培訓內(nèi)容培訓證書等證明材 料的名稱、發(fā)證單位五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱職務或崗位是否專職六、電力相尖專業(yè)注冊建造師人員表注冊建造師總數(shù)：其中：一級注冊建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師癮序號姓盜;級別證書編號發(fā)證機關(guān)注冊單位七、持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓試驗專業(yè)電工人數(shù)繼電保護專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細序號姓名性別出生年月許可證編號許可類別發(fā)證機尖預

7、算人員總數(shù)質(zhì)檢人員總數(shù)安裝工長總數(shù)預算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件試驗室（廳）名稱至內(nèi)面積（平方米）基 本 情 況 和 功 能 描 述人主要設備認證認可情況十、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表序號-工程名稱工程電壓等級和工稈暈訐單位合同價格（萬元）開工時間和竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果安全狀況、主要設備及機具表一自有設備設備名稱設備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬元）購置時間、價格（萬 元）凈值（萬元）十二、主要設備及機具表一租賃設備設備名稱設備型號/出廠時間數(shù)量出租單位租賃合同名稱、編號租賃起止時間租賃合同價格十三、申請表附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法

8、人營業(yè)執(zhí)照復印件或者事業(yè)單位法 人證書復印件、法定代表人身份證復印 件、組織機構(gòu)代碼證副本復印件、組織機 構(gòu)框架圖、單位簡介附件二技術(shù)檔案管理制度復印件附件三技術(shù)負責人任職證明復印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復印件、身份證復印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟管理人員專業(yè)技術(shù)任職資格 證 書復印件、身份證復印件、社會保險繳納 證明附件五安全負責人任職證明復印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復印件、身份證復印件附件六安全監(jiān)督人員身份證復印件、社會保險繳納證明附件七電丿J相尖專業(yè)注冊建造師資格證書復印 件、身份證復印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供附件八電工進網(wǎng)作業(yè)許可證復印件、身份證復印

9、 件、社會保險繳納證明附件九預算、質(zhì)檢人員和安裝工長的崗位證明材 料復印件、身份證復印件、社會保險繳納 證明申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位提供附件十生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證明復印件、會計師事務所出具的實地資產(chǎn)核查報告附件十一會計師事務所出具的單位凈資產(chǎn)審核報告附件十二對于申請承裝類的，提供規(guī)定年限內(nèi)各工 程竣工驗收報告復印件、會計師事務 所出具的工程收入審核報告、工程合同、 決算書；對于申請承修、承試類的，提供工程合冋、 工程收入收款憑證或證明；申請一級至三級各類 承裝（修、試）電力 設施許可證的單位提 供附件十三對于自有設備，提供購置發(fā)票復印件、會 計師事務所出具的實物資產(chǎn)狀況核查及資 產(chǎn)財務狀況報告；對于租賃設備，提供租 賃合同和出租方發(fā)票復印件十三、申請表附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件十四安全生產(chǎn)組織機構(gòu)框架圖和安全 生產(chǎn)制度復印件、安全培訓制