334外科中醫(yī)優(yōu)勢病種療效分析、評估、總結優(yōu)化治療

1、2012年中醫(yī)藥治療腸癰（闌尾炎）18例療效分析、評估、總結闌尾炎是外科常見病，居各急腹癥的首位，轉移性右下腹痛及闌尾點固定壓痛，反跳痛為其常見的臨床表現(xiàn)。但急性闌尾炎病情變化多端，臨床表現(xiàn)為：右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細胞和中性粒細胞計數(shù)升高，而右下腹闌尾區(qū)點固定性壓痛是該病的一個重要體征。闌尾炎屬祖國醫(yī)學“腸癰”范疇，本病多有進食厚味，恣食生冷等因數(shù)，致脾胃受損，胃腸傳到失職，氣機壅塞而成：或因飽食后劇烈運動，導致腸腑血絡受損，淤血凝滯，痰熱互結，導致血肉腐敗而成癰膿。我科采用西醫(yī)基礎治療上加上中醫(yī)綜合治療，效果有明顯提高。一、病名中醫(yī)病名：腸癰 tcd編碼bwv020 西醫(yī)病名：急

2、性闌尾炎 icd編碼k35 二、診斷標準及納入標準1中醫(yī)診斷（診斷要點）病史：暴飲暴食，寒溫不是，勞逸損傷病史：轉移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或臍周，數(shù)小時或12天內(nèi)轉移到右下腹。初起腹部隱痛，或陣法性加重，化膿性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛，壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛：惡心、嘔吐：嘔吐物多為食物殘渣，多伴有納差，便秘：腹部體征：右下腹局限性壓痛，反跳痛，腹痛拒按，按之堅硬，或右下腹可觸及包塊； 全身表現(xiàn)：早期體溫正常或輕度升高，可有頭暈、頭疼，乏力等癥狀；體溫持續(xù)升高，應考慮闌尾化膿或壞疽穿孔的可能。少數(shù)熱營入血、可有寒戰(zhàn)、高熱、神暈，譫語等表現(xiàn)。舌脈：初期舌多紅，苔薄黃；后期舌紅降，苔黃燥，脈

3、象早期浮數(shù)，晚期滑數(shù)或細數(shù)；2西醫(yī)診斷轉移性右下腹疼痛；可有惡心、嘔吐；右下腹壓痛、反跳痛；可有發(fā)熱；白細胞計數(shù)增高；3納入標準：確診為闌尾炎；可發(fā)生于任何年齡；常規(guī)檢查排除其他急腹癥；入院評估患者依從性好；4一般資料觀察病例均為我科2012年接診的腸癰病人，共18例。三、難點分析1、中醫(yī)治療難點： 我科收治的腸癰患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病，部分病人證型相差明顯；及少數(shù)腹腔炎癥重，膿液多的患者術后3月至1年內(nèi)出現(xiàn)腸粘連癥狀；部分患者手術后胃腸功能恢復較晚，病情恢復較慢。2、應對措施：加強中藥辯證施治，提高中醫(yī)辨證準確率。術中預防應用防粘連液。術后辨證應用中藥，對中藥湯劑

4、難以接受的患者，可給予選擇應用中藥灌腸、中藥配方顆粒以及針灸等治療，也可幾種方法同時運用。對于患者血常規(guī)中白細胞較高，可選擇應用抗生素。四、效評估（中醫(yī)證候判斷標準）：4.1痊愈：腹痛腹脹消失，進食無特殊不適；4.2顯效：腹痛腹脹消失，食欲欠佳或腹痛腹脹明顯緩解，進食無特殊不適；4.3有效：腹痛腹脹減輕，食欲改善；4.4無效：腹痛腹脹無明顯改善、食欲無明顯改善；結果分析（表一）表一 各證型臨床療效比較病例數(shù)證型證候輔助檢查治愈數(shù)治愈率5瘀滯型轉移性右下腹痛，呈持續(xù)性，進行性加劇，右下腹局限性、固定壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱：舌苔白膩，脈?；蜓＞o。血常規(guī)480%7濕熱型腹痛加劇，右下

5、腹或全腹壓痛，腹皮攣急，右下腹可捫及包快，牡熱，納呆，惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；舌紅、苔黃膩、脈眩數(shù)或滑數(shù)。血常規(guī)7100%6熱毒型腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急，高熱或惡寒發(fā)熱，時時出汗，煩渴、惡心嘔吐，腹脹。便秘或痢下不爽；舌紅降而干，舌苔黃厚，干燥，脈洪數(shù)或細數(shù)。血常規(guī)583.3% 五、療效評價結果： 2012年我科接診腸癰18例，住院期間轉院0例，其中瘀滯型5例，治愈率 80%，濕熱型 7例，治愈率100%，熱毒型 6例，治愈率83.3%，我科按照診療方案，對該病進行診治，手術切除闌尾后，在輔以中藥內(nèi)服治療方式：按照上述辯證應用中藥綜合治療，總有效率達100%。臨床實踐顯示該治療方

6、案實施有一定療效。 闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。經(jīng)手術治療后，在輔以中藥治療，取得了一定療效，患者病情有一定的緩解。因此，中藥在術后改善病情癥狀有獨到優(yōu)勢。我科以中醫(yī)基礎理論為指導，臨床經(jīng)驗為基礎，對腸癰進行了臨床觀察，在以前的基礎上，再次歸納、總結，統(tǒng)一證型、證候、治發(fā)、方藥，使之更加規(guī)范化。最終將本病分為瘀滯型、濕熱型、熱毒型三型。本病早期以瘀滯型、濕熱型多見，多因瘀血內(nèi)阻或濕熱下注，致腸俯血絡受損，瘀血或痰熱互結，導致血肉腐敗而成癰膿。風熱毒邪侵襲胃腸，日久熱毒熾盛而發(fā)病者較少見，最后，除了口服中藥治療，對于其他中醫(yī)特色療法，我科發(fā)展較少，因此豐富我科治療手段，將是以后我科需

7、要大力發(fā)展的。待添加的隱藏文字內(nèi)容3鹽津縣中醫(yī)醫(yī)院肛漏?。ǜ丿洠?0例療效分析、評估、總結結合省級重點專科建設任務、建設目標和學科特點，以提高臨床療效為核心，以充分繼承發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢為重點，加強肛腸專科疾病的研究和學科建設、優(yōu)化中醫(yī)藥治療肛門疾病的臨床診療方案，加快學術技術創(chuàng)新，不斷提升學術影響力。將對肛腸科常見疾病全面進行臨床診療方案的整理、優(yōu)化工作。1、 病名 中醫(yī)病名：肛漏 tcd編碼bwg050 西醫(yī)病名：肛瘺 icd編碼k60.3二、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準 （1）肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔

8、漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 （2）疾病分類 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口。 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。 2.西醫(yī)診斷標準：參照2006年中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分 會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的“肛瘺診斷標準”。 （1）癥狀：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 （2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛

9、門周圍可觸及硬條索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結節(jié)。 （3）輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復雜性肛瘺的診斷有參考價值。 （二）證候診斷 1.濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2.正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。 3.陰液虧虛

10、證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。 三、確定難點及確定理由1、難點分析 1）中醫(yī)認為肛漏內(nèi)口是肛漏形成及反復發(fā)作的病根，臨床上采用拔根塞源的治療方法徹底處理內(nèi)口。臨床手術中如果沒有處理內(nèi)口過感染源可形成肛瘺，需再次手術治療。正確找到和處理好內(nèi)口是手術成功的關鍵，也是手術治療的難點。肛瘺是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺導管開口于肛竇，原發(fā)感染病灶多在肛竇處即內(nèi)口。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查是確定內(nèi)口最常用最有效的方法。按壓瘺管部位，肛內(nèi)指診結合肛門鏡檢查如見到黏膜有膿液溢出處即為內(nèi)口。術中

11、切開瘺管，以探針自切口插入，沿管腔底部輕柔而仔細的探查，同時以食指伸入肛內(nèi)，針指配合，如探針無阻力由黏膜穿出處即是內(nèi)口；若探不出，根據(jù)經(jīng)驗可在針指最薄弱處穿出人造內(nèi)口。手術中很容易遺留內(nèi)口。內(nèi)口正確找到后，處理不徹底也可導致前功盡棄。上述三點都可導致肛瘺的形成，導致分次手術，延長病程，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。2）.中醫(yī)認為腐肉不脫，新肉不生，創(chuàng)面局部氣血虧虛可導致創(chuàng)面久不愈合。肛瘺術后創(chuàng)面一般為開放創(chuàng)面，讓新生肉芽組織從創(chuàng)面底部慢慢向上生長，填平傷口，愈合時間相對較長。臨床上創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面橋形愈合是常見的術后并發(fā)癥，是治療中的又一個難點。創(chuàng)面不愈合形成因素分為全身因素和局部因素。全身因素多是

12、患者原有基礎疾病影響到機體營養(yǎng)代謝，常見于糖尿病，慢性腸炎等。局部因素見于切口設計不合理，創(chuàng)面引流不暢，換藥不到位。3）.對于高位肛漏，由于不可避免要損傷到肛門部肌肉，對肛門功能或多或少有影響，甚至導致肛門失禁的可能。2、難點解決辦法1）.對于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無法確定內(nèi)口者考慮染色劑注入法。最常用美蘭染色法，術中放置一潔凈紗布于肛門內(nèi)，美蘭溶液自外口帶些壓力注入，觀察肛門內(nèi)紗布美蘭染色情況，不僅有助于尋找內(nèi)口，而且對于復雜性肛瘺有示蹤作用；疑似內(nèi)口，如內(nèi)口不清，可將探針彎曲成鉤狀，從可疑內(nèi)口處探入，若輕易進入0.3厘米以上者常為內(nèi)口。術中對于高位肛瘺尋找內(nèi)口一定要耐心，需要探查

13、，邊探邊切，操作切忌暴力，防止形成假性內(nèi)口。因內(nèi)口處反復感染，造成區(qū)域性感染，要徹底清除內(nèi)口周圍的感染壞死組織；內(nèi)口在直腸環(huán)處或直腸環(huán)以上處，必須掛線。2）.控制患者基礎疾病，控制血糖，治療腸炎等，對促進創(chuàng)面愈合有積極作用，同時，對血糖較高經(jīng)內(nèi)科會診需要專科或難以控制的及時辦理?？疲∏槠椒€(wěn)再給以手術治療為上。3）.切口設計呈輻射狀，根據(jù)肛周結締組織分布和皮膚紋理，于肛周皮膚作切口時，應以肛門為中心，切開呈輻射狀。長寬比要適合，這樣的切口，引流通暢。注意愈合過程中的創(chuàng)面情況，要排除潛在病灶的可能，對影響愈合的弛緩性肉芽、水腫性肉芽給予相應及早處理。換藥要到位，對管腔較深的，采用多切口開窗引流

14、，并用0.9%生理鹽水注射液沖洗，引流紗條既要到位又不能填塞過緊，要留有生長的空間。4）.創(chuàng)面局部應用中醫(yī)藥可促進創(chuàng)面愈合，中醫(yī)祛腐生肌藥物療法是中醫(yī)外科治療慢性創(chuàng)面的治療大法之一，生肌玉紅膏、康復新液局部應用有較好效果。5）.充分使用中醫(yī)古代發(fā)明了掛線療法，“藥線自下，腸肌隨長，水逐線流，鵝管自消”成功解決了術后可能發(fā)生的肛門失禁問題。6）.加強宣教，注意肛門清潔衛(wèi)生是預防復發(fā)的一個重要措施。四、療效評價 （一）評價標準 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術創(chuàng)口基本愈合排便功能正常。 好轉：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 （

15、二）評價方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進行比較。 (三）結果分析（表一）表一 各證型臨床療效比較病例數(shù)證型證候輔助檢查治愈數(shù)治愈率6濕熱下注證肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)6100%9正虛邪戀證肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。 血常規(guī)877.7%5陰液虧虛證瘺管外口凹陷，周圍皮膚

16、顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。 血常規(guī)480%（四）療效評價結果：2012年我科接診肛瘺 20例，住院期間轉院0例，其中濕熱下注證6例，治愈率100%，正虛邪戀證9例，治愈率77.7%，陰液虧虛證5例，治愈率80%，我科按照診療方案，對該病進行診治，手術切除肛瘺后，在輔以中藥內(nèi)服治療方式：按照上述辯證應用中藥綜合治療，總有效率達100%。臨床實踐顯示該治療方案實施有一定療效。 肛瘺是外科常見病，經(jīng)手術治療后，在輔以中藥治療，取得了一定療效，患者病情有一定的緩解。因此，中藥在術后改善病情癥狀有獨到優(yōu)勢。我科以

17、中醫(yī)基礎理論為指導，臨床經(jīng)驗為基礎，對肛瘺進行了臨床觀察，在以前的基礎上，再次歸納、總結，統(tǒng)一證型、證候、治發(fā)、方藥，使之更加規(guī)范化。最終將本病分為濕熱下注型、正虛邪戀型、陰液虧虛型三型。本病早期以濕熱下注型、正虛邪戀型、多見，除了口服中藥治療，對于其他中醫(yī)特色療法，我科發(fā)展較少，因此豐富我科治療手段，將是以后我科需要大力發(fā)展的。 葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)

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19、薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃

20、螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈

21、薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂

22、蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆

23、螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁

24、薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅

25、螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂

26、薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆

27、葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀

28、蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞

29、蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿

30、螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃

31、蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇

32、袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄

33、蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿

34、蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃

35、螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁蠆膄莈蕆蚈芆薃螆蚇羆莆螞螆肈薂薈螅膀蒞蒄螄莃膇袂螄肂蒃螈螃膅芆蚄螂芇蒁薀螁羇芄蒆螀聿葿螅衿膁節(jié)蟻袈芄蒈薇袈羃芁薃袇膆薆葿袆羋荿螇裊羈薄蚃襖肀莇蕿袃膂薃蒅羂芄蒞螄羂羄膈蝕羈膆莄蚆羀艿芆薂罿羈蒂蒈羈肁芅螇羇膃蒀蚃羆芅芃蕿肆羅葿蒅肅肇芁螃肄芀蕆蝿肅莂莀