院感質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 院感質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀 院感科院感科 2015.6.9 目 錄 一、全院感染管理要求及制度 二、消毒隔離、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè) 三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理 四、手衛(wèi)生管理 五、醫(yī)療廢物處置 六、無菌技術(shù)及職業(yè)防護(hù) 七、抗生素應(yīng)用 八、輸液室、治療室、換藥室、預(yù)防接種室 九、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理 一、全院感染管理要求及制度 1、建全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實(shí)行主要 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制。 2、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，有上崗證。 3、制定醫(yī)院感染管理各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)， 并知曉。 4、制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，有醫(yī)院感染管 理年度計(jì)劃與總結(jié)，有問題分析、改進(jìn)措施，能 體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 5

2、、制定和開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全員醫(yī) 院感染知識(shí)培訓(xùn)。 6、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門有自己的管理制度，科室有培訓(xùn)。 7、有條件的醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院消毒滅菌、感染病例、環(huán)境微 生物進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，掌握感染病例的發(fā)生，杜絕感染事 件的暴發(fā)。 二、消毒隔離、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè) 1、科室衛(wèi)生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊。 2、環(huán)境與物表一般情況下先清潔再消毒。 3、含氯消毒劑有每日更換記錄，戊二醛同時(shí)有濃度指示 卡監(jiān)測(cè)記錄。紫外線消毒記錄齊全，有每周清潔記錄， 每半年進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次?？諝庀緳C(jī)有使用登記和每 季度清潔記錄。 4、床單元定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。 5、 拖布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)明確，分

3、開懸掛，定位放置。采 取濕式清掃，一床一巾一刷一消毒。 6、止血帶一人一用一消毒。 7、聽診器每次使用后用75%酒精紗布擦外表面。 8、濕化瓶、管芯、霧化瓶等用后用含氯消毒劑 浸泡，沖凈晾干備用。 9、血壓計(jì)袖帶干凈無血跡，每周消毒清洗 。 10、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單元必須進(jìn)行 終末消毒。 三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理 1、 一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒及必須證件 齊全，進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。 2、 無菌物品存放符合要求（1）物品置于陰涼 干燥、通風(fēng)良好的儲(chǔ)物架上。（2）儲(chǔ)物架應(yīng)離 地面20cm，離墻壁5cm，離頂50cm。 3、 無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌

4、用品嚴(yán)禁復(fù)用，在有效期內(nèi)使用。 四、手衛(wèi)生管理 1、有完整的手衛(wèi)生管理制度。 2、有完善的手衛(wèi)生設(shè)施與用品，尤其是重點(diǎn)科 室必須配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙。 3、有洗手圖，熟練掌握七步洗手法。干手方法 正確， 抽查醫(yī)務(wù)人員洗手方法的正確性。 4、醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征。 五、醫(yī)療廢物處置 1、使用專用醫(yī)療廢物包裝袋和垃圾桶， 生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置， 銳器放入利器盒。 2、垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送，人員、線路、 設(shè)施符合要求，人員了解防護(hù)要求。 3、醫(yī)療廢物暫存處明顯警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、 防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措 施，有清潔和消毒、防護(hù)設(shè)施，有條件應(yīng) 該配備冰箱

5、。 4、 醫(yī)療廢物實(shí)行統(tǒng)一回收處理，出入科 室或醫(yī)療廢物暫存處數(shù)量或重量記錄必須 相符，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交 接登記，記錄單至少保存三年。 六、無菌技術(shù)及職業(yè)防護(hù) 1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具 和物品必須滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等 有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 2、高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天）。 3、進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工 作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域 進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。 4、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格 執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。 5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟 日期和

6、時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸 的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗 布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用 小包裝。 6、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容 器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一 次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7 天。 7、從無菌容器中取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗 （鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未 使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理 后方可使用。無菌持物鉗罐（干罐）4小時(shí)更換1次。無 菌技術(shù)操作用物準(zhǔn)備、流程、操作規(guī)范。 8、傳染病人、特殊耐藥菌感染病人應(yīng)采取隔

7、離措施。 9、有職業(yè)暴露培訓(xùn)，發(fā)生職業(yè)暴露后按職業(yè)暴露處理原 則進(jìn)行處理并登記、上報(bào)。 七、抗生素應(yīng)用 1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合 理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、 給藥時(shí)間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射， 能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。 2、有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí). 3、限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征. 4、根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率. 5、病歷中寫明給藥劑量、途徑，并且書寫規(guī)范. 八、輸液室、治療室、換藥室、預(yù)防接種室 1、各治療室布局合理，流程應(yīng)遵循潔污分 開的原則。 2、保持室內(nèi)物體表面、地面、環(huán)境清潔。 洗手設(shè)施齊全。 3、抽出的藥液

8、、開啟的靜脈輸液用的無菌 液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用， 啟封的抽吸的溶媒超出24小時(shí)不得使用。 4、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔 區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車上應(yīng)配有速干 手消毒劑。 5、按要求使用利器盒。 6、止血帶一人一用一消毒，無菌物品一人 一用一滅菌。 7、有紫外線消毒的日常監(jiān)測(cè)登記。 九、重點(diǎn)部門：（一）手術(shù)室 1.手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清 潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行清潔消毒處理。 2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次 性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如 在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手

9、術(shù)、再安排感染手 術(shù)。 3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌， 清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器 械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。 4、碘酒、酒精等無菌容器每周滅菌更換2 次，滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超 過24小時(shí)。 5.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、 螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等 “一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉 保存。 6.各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、 消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格。 7.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消 毒。 8.感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管 專用，用后消毒。 重點(diǎn)部門：（二）產(chǎn)房、人流

10、室 1.區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新 生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。 2.凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一 次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，有呼 吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。 3.接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”， 產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。 4.接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后 刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周 集中所用拖鞋徹底洗刷消毒2次。 5.沖洗會(huì)陰用的便器一用一消毒，每次接 生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時(shí)傾倒，污 物桶保持清潔干凈 6.對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、 分娩。按消毒隔

11、離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物 品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán) 格進(jìn)行終末消毒。 7. 醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要 求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全。 陽性胎盤按相關(guān)醫(yī)療廢物處置，交接登記資料齊 全，至少保留三年。 重點(diǎn)部門：（三）口腔科 1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè) 置。 2.手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù) 治療器械、牙周治療器械等數(shù)量應(yīng)與病人相適應(yīng)。 使用防虹（回）吸手機(jī)。 3.進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需 要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或 滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)， 所用器械必須滅菌。 4.

12、口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀 器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血 液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。 5.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時(shí) 戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。 重點(diǎn)部門：（四）消毒供應(yīng)室 1、位置獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清 潔衛(wèi)生。 2、消毒供應(yīng)及醫(yī)院感染控制的相關(guān)制度健全。 3、基層醫(yī)院設(shè)消毒供應(yīng)室 ，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒供 應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 （WS310.2-2009）規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清 洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室 的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以委托上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定 的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器

13、械進(jìn)行清 洗、消毒和滅菌。 4、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體 污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒 技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必 須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌， 不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)詳見 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)（WS310.3-2009）。 6. 無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放 置（距離地面20cm ，距離墻壁5cm），包內(nèi)有 化學(xué)滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡，包外有滅菌包名稱、 滅菌日期，有效期、打包人姓名、滅菌標(biāo)志

14、、不 能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品 存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。滅菌物品包 符合規(guī)范，滅菌包體積不超過303025cm， 金屬包重量不超過7kg，敷料包重量不超過5kg。 高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天）。 7、下收下送車輛潔、污分開，及時(shí)清潔消毒。 8、配置非手觸式洗手設(shè)施、7步洗手法示意圖及 手消毒劑，專職人員操作前后手衛(wèi)生規(guī)范。 9、消毒配置專職人員，接受過市級(jí)以上消毒供 應(yīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并持有上崗證。 10、工作人員身體健康，每年體檢一次。 重點(diǎn)部門：（五）中醫(yī)臨床科 1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、 枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和 干手用品。 2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī) 程，正確進(jìn)行穿刺 部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、 長(zhǎng)圓針