醫(yī)學(xué)影像學(xué)：呼吸系統(tǒng)影像學(xué)診斷（二）

1、 呼吸系統(tǒng)影像學(xué)診斷（二） 呼吸系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷 肺部炎癥（肺部炎癥（大葉性肺炎、支氣管肺炎大葉性肺炎、支氣管肺炎） 肺膿腫肺膿腫 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺炎 分類： 解剖部位： 大葉性 小葉性 間質(zhì)性 病原學(xué)： 細(xì)菌性 病毒性 支原體 過敏性 一、肺炎 (pneumonia) 定義： 細(xì)菌、病毒、寄生蟲或其他病因所引起的 肺內(nèi)炎癥性改變。 臨床與病理： 滲出性病變 中等密度的、密度均勻、邊緣模糊的片狀陰影中等密度的、密度均勻、邊緣模糊的片狀陰影 大小視范圍而定 適當(dāng)治療后短期可完全吸收，不留痕跡 1、大葉性肺炎（Lobar Pneumonia） 臨床特點(diǎn)： 好發(fā)人群：青壯年 好發(fā)季節(jié)：氣候變化劇

2、烈的冬春季 病原體：肺炎雙球菌 好發(fā)部位：右上、下葉、左下葉、右中葉 起病急 癥狀：高熱、惡寒、咳嗽、胸痛、痰液粘稠、呼吸 急促、鐵銹色痰 體征：叩濁、語顫增強(qiáng)、呼吸音減低、啰音 p臨床特點(diǎn)； p基本病理學(xué)特點(diǎn)（滲出與實(shí)變；主要在肺泡， 肺間質(zhì)和支氣管很少受累）； p病理改變分四期（充血期紅色肝樣變期 灰色肝樣變期吸收消散期）； p影像學(xué)表現(xiàn)與病理改變和分期密切相關(guān)。 大葉性肺炎（Lobar Pneumonia） 大葉性肺炎的 病理 X線表現(xiàn) 分期 病理基礎(chǔ) X線表現(xiàn) 充血期 肺泡內(nèi)滲出液,仍充氣 正?；蚱瑺钣?紅色肝變期 滲液含紅細(xì)胞多 滲出與實(shí)變 灰色肝變期 滲液含白細(xì)胞多 滲出與實(shí)變 消

3、散期 滲液部分吸收 不均勻滲出 大葉性肺炎 典型X線表現(xiàn)： 密度均勻的致密影 病變累及肺葉：以葉間裂為界的大片實(shí)變影以葉間裂為界的大片實(shí)變影 內(nèi)有支氣管氣像 肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì) 肺間質(zhì)肺間質(zhì) 基本病理特點(diǎn) 影像學(xué)改變與病理學(xué)分期密切相關(guān) 青年男性，急性起病，高熱伴胸痛、 咳嗽，咳鐵銹色痰，右上肺呼吸音減 低，聞及水泡音。 右上肺葉范圍致密影，密度 稍不均，下緣清楚、銳利， 水平裂、氣管無移位 右中葉大葉性 肺炎（實(shí)變期） 右中葉范圍三角 形密影，尖端指 向外上，上緣清 楚、銳利，外下 緣不清 左 上 肺 大 葉 性 肺 炎 ： 實(shí) 變 期 右下葉大葉性肺 炎（實(shí)變期） 右側(cè)中下肺野見大片 致密影，中

4、外帶部分 密度較高，上緣不清 。 左下葉大葉性肺炎（實(shí)變期） 大葉性肺炎CT表現(xiàn) 右肺中葉見大片狀肺實(shí)變，邊界模 糊，中央密度較高，可見支氣管氣 像，未見肺葉體積縮小。 Air bronchogram: 實(shí)變影中所見的含氣的 支氣管透亮影 CT在大葉性肺炎中的應(yīng)用 了解病變內(nèi)部是否存在空洞； 鑒別診斷：肺炎是否繼發(fā)于肺癌，如癌性空洞合并感 染或阻塞性肺炎；與肺不張進(jìn)行鑒別；與肺結(jié)核進(jìn)行 鑒別。 大葉性肺炎吸收消散 抗 炎 治 療 后 抗 炎 治 療 前 右上肺大葉性肺 炎（消散期） 病變消散不均，表現(xiàn)為 大小不等、分布不規(guī)則 的斑片狀陰影 右上肺大葉性肺炎（消散期） 大葉性肺炎的影像學(xué)特點(diǎn) p

5、影像學(xué)征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚（312h）； p充血期正?；蚍渭y理增多； p實(shí)變期范圍不等的致密影，邊緣模糊或以葉間 裂為界；支氣管氣像；肺葉或肺段體積無縮??； p消散期病變密度減低，呈大小不等，分布不規(guī) 則，斑片狀密影,吸收不良者可成機(jī)化性肺炎。 幾個(gè)問題的產(chǎn)生 實(shí)變期的大葉性肺炎與肺不張的鑒別； 大葉性肺炎X線征象的解剖學(xué)和病理學(xué)基 礎(chǔ)。 大葉性肺炎？肺不張？ 肺不 張 大葉 性肺 炎 2、支氣管肺炎 （bronchopneumoniabronchopneumonia小葉性肺炎） 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 基本病理特點(diǎn)基本病理特點(diǎn) X X線和線和CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 支氣管肺

6、炎 臨床特點(diǎn)： 好發(fā)人群： 年老體弱 嬰幼兒 其他疾病的并發(fā)癥 癥狀：高熱、咳嗽、泡沫狀粘液性痰 細(xì)菌性或病毒性 體征：兩肺廣泛性干濕性羅音 基本病理特點(diǎn) 經(jīng)由支氣管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來；經(jīng)由支氣管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來； 病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細(xì)支氣管累病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細(xì)支氣管累 及肺泡；及肺泡； 炎性滲出物可局限于小葉，也可融合成片，甚至炎性滲出物可局限于小葉，也可融合成片，甚至 蔓延至鄰近或遠(yuǎn)隔小葉；蔓延至鄰近或遠(yuǎn)隔小葉； 支氣管炎癥和滲出物阻塞可導(dǎo)致肺氣腫或肺不張。支氣管炎癥和滲出物阻塞可導(dǎo)致肺氣腫或肺不張。 X線征象特點(diǎn) 病變多見于兩肺中下野的內(nèi)中帶； 肺

7、紋理增多、增粗且模糊； 沿支氣管分布的斑點(diǎn)狀或斑片狀模糊影，病變可融合 成大片狀； 可見空洞或空腔（肺氣囊：小葉支氣管活瓣阻塞，過 度膨脹的小葉破裂融合）； 可見阻塞性小葉肺氣腫和阻塞性小葉肺不張； 久治不愈導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或形成機(jī)化性肺炎。 CT在支氣管肺炎中的應(yīng)用 較X線更好地顯示病灶的分布和形態(tài)； 支氣管壁增厚，邊界模糊； 實(shí)變影：腺泡狀小片狀大片狀；邊界模糊； 顯示小空洞或空腔。 支氣管肺炎 雙側(cè)中下肺野彌漫 斑片狀模糊陰影， 部分融合成大片狀 支 氣 管 肺 炎 右側(cè)肺野斑片狀模糊陰影， 融合成大片狀 支 氣 管 肺 炎 右側(cè)下肺野內(nèi)帶沿肺紋理分布見 斑片狀模糊陰影，融合成片狀 支氣管

8、肺炎CT 表現(xiàn)： 兩下肺沿支氣管血管束 分布見多個(gè)小片狀陰影 ，支氣管壁增厚，邊界 模糊。 支氣管肺炎的鑒別診斷 支氣管肺炎好發(fā)于兩中下肺野的內(nèi)中帶，病灶沿支 氣管分布，呈多發(fā)散在的小片狀模糊影，常合并阻 塞性小葉肺氣腫或小葉肺不張； 臨床上多見于嬰幼兒和老年患者； 發(fā)生在下葉的大葉性肺炎處于吸收消散期時(shí)和支氣 管肺炎難于鑒別； 影像學(xué)上無法鑒別病原菌的性質(zhì)。 二、肺膿腫(lung abscess) 基本病理改變 X線和CT表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 基本病理改變 化膿性致病菌所致的破壞性肺部疾??； 由化膿性肺炎液化壞死形成膿腫； 感染途徑包括：吸入性（最常見）；血源性（多發(fā)）；附近器官化膿性 病變

9、的直接蔓延； 大片滲出、實(shí)變 中心壞死、液化,經(jīng)支氣管引流后形成有液面的空 洞、膿胸 周圍纖維增生； 累及胸膜：滲出（少量胸腔積液）；胸膜肥厚、粘連；穿破臟層胸膜形 成膿胸或膿氣胸； 治療有效：吸收消散；遷延不愈則形成慢性肺膿腫。 肺膿腫的X線表現(xiàn) 依病變類型、病程長短、支氣管引流情況、纖維增生 程度、有無胸膜并發(fā)癥而不同； 急性肺膿腫急性肺膿腫：大片狀致密模糊影，內(nèi)見空洞合并液平， 空洞可以為單房或多房；累及胸膜則合并胸腔積液、 胸膜肥厚或膿胸或膿氣胸； 慢性肺膿腫慢性肺膿腫：空洞外周滲出吸收，邊界變清楚，表現(xiàn) 為薄壁或厚壁空洞。 右中葉急性肺膿腫 （多個(gè)空洞）右中葉大片狀密影，邊緣模糊，其

10、內(nèi) 見多個(gè)空洞及液平面 左 下 葉 肺 膿 腫 左下密影，邊緣 略模糊，其內(nèi)見 一空洞及液平面 ，洞內(nèi)壁光滑。 治療后完全吸收 右 上 肺 急 性 肺 膿 腫 右上葉大片狀密影，邊 緣模糊，其內(nèi)見多個(gè)空 洞及液平面 慢性肺膿腫 右上葉見一空洞及液平面， 空洞內(nèi)外壁均光滑 左下葉背段慢性肺膿腫 左側(cè)慢性肺膿腫（治療后吸收） 雙肺多 發(fā)血行 播散性 炎癥、 膿腫 雙肺多發(fā)類圓形密影，部 分并見空洞形成 多 發(fā) 肺 膿 腫 急性肺膿腫CT表現(xiàn) 右下肺內(nèi)密影，邊緣 模糊，其內(nèi)見一空洞 l急性肺膿腫 右下肺縱隔旁膿腫，內(nèi) 見少量氣影 肺膿腫，治療后好轉(zhuǎn) 三、肺結(jié)核 （pulmonary tubercul

11、osis） 人或牛型結(jié)核桿菌所致慢性傳染性疾??； 基本病理改變包括滲出、增殖和變質(zhì)滲出、增殖和變質(zhì)，三 種基本病理改變常以一種為主而并存； 轉(zhuǎn)歸取決于治療和機(jī)體的免疫力。 肺結(jié)核病理改變 滲出滲出 （肺泡炎）（肺泡炎） 增殖增殖 （結(jié)節(jié)肉芽腫）（結(jié)節(jié)肉芽腫） 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 惡惡 化化 吸收吸收 纖維化纖維化 空洞愈合、凈化空洞愈合、凈化 干酪樣壞死干酪樣壞死 液化及空洞液化及空洞 播散播散 鈣化鈣化 增殖 滲出 吸收 纖維包裹 （結(jié)核球） 鈣化 薄壁空洞 厚壁難閉合空洞 干酪樣壞死 液化及空洞 播散 經(jīng)血肺內(nèi)播散 經(jīng)血全身播散 經(jīng)支氣管播散 病理改變多樣化，X線表現(xiàn)也多樣化 纖維化 空洞瘢痕性愈

12、合 凈化空洞 78年肺結(jié)核的分類、分型 原發(fā)性肺結(jié)核（型） 血行播散型肺結(jié)核（ 型） 浸潤型肺結(jié)核（ 型） 慢性纖維空洞型肺結(jié)核（ 型） 結(jié)核性胸膜炎（ 型） 98年肺結(jié)核的分類、分型 原發(fā)性肺結(jié)核（型） 血行播散型肺結(jié)核（ 型） 繼發(fā)型肺結(jié)核（ 型） 結(jié)核性胸膜炎（ 型） 其它肺外結(jié)核（ 型） 肺結(jié)核的X線表現(xiàn) 原發(fā)性肺結(jié)核（primary tuberculosis） a:原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶肺中部近胸膜處模糊影 淋巴管炎從原發(fā)病灶到肺門 的數(shù)條密影 淋巴結(jié)炎 肺門、縱隔結(jié)節(jié)影 原發(fā)綜合征 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 原發(fā)病灶、原發(fā)病灶、 病灶周圍炎病灶周圍炎 邊界模糊的云絮狀影邊界

13、模糊的云絮狀影 （滲出實(shí)變（滲出實(shí)變 ） 淋巴管炎淋巴管炎 條索狀致密影條索狀致密影 自原發(fā)病灶引向肺門自原發(fā)病灶引向肺門 淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎 肺門、縱隔淋巴結(jié)增大肺門、縱隔淋巴結(jié)增大 邊緣清邊緣清結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 邊緣不清邊緣不清炎癥型炎癥型 原 發(fā) 綜 合 征 右上肺中帶片狀 模糊陰影，肺門 腫大，二者間見 數(shù)條條索狀影 原 發(fā) 綜 合 征 b、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 結(jié)節(jié)型肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大， 邊界清楚 炎癥型肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大， 邊界模糊 肺結(jié)核的X線表現(xiàn) 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型） 右側(cè)上縱隔旁見一結(jié)節(jié) 影，邊緣清晰、光滑 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（鈣化） 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型） 右側(cè)上縱隔 增寬，邊緣

14、 模糊 肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型） 左側(cè)肺門增大 ，邊緣模糊 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 縱隔內(nèi)（上 腔靜脈右側(cè) ）腫塊，中 央低密度壞 死 肺結(jié)核的X線表現(xiàn) 血行播散型肺結(jié)核 a、急性粟粒型肺結(jié)核（acute miliary tuberculosis） 一次多量 短期數(shù)次 結(jié)核菌血流肺部 X線表現(xiàn)： 早期肺野磨玻璃樣密度增高； 10天后粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻） 急性粟粒型肺結(jié)核 雙側(cè)肺野 彌漫均勻 一致的粟 粒狀影， 密度均勻 急性粟粒型肺結(jié)核 正常肺 急性粟粒 型肺結(jié)核 （）型 高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒 狀影（12mm），密度均勻 急性粟粒型肺結(jié)核 肺結(jié)核的X線表現(xiàn) b、亞

15、急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 （Chronic disseminated pulmonary tuberculosis） 結(jié)核菌較長時(shí)間多次 血流 肺部 X線表現(xiàn)：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。 滲出、增殖、鈣化灶同時(shí)存在，上中肺野多，上 舊下新 血行播散 型肺結(jié)核 繼發(fā)性結(jié)核并亞急 性血行播散型結(jié)核 ，雙側(cè)中上肺野見 粟粒狀結(jié)節(jié)影，密 度不均。 慢性血行 播散型 病灶大小、密度 及分布不均，雙 上肺野病灶鈣化 慢性血行播 散型肺結(jié)核 慢性血行播 散型肺結(jié)核 慢性血型播散型肺結(jié)核 肺結(jié)核的X線表現(xiàn) 繼發(fā)型肺結(jié)核（Secondary pulmonary tuberculosis） 繼發(fā)性

16、 原發(fā)灶重新活動(dòng) 外源性再感染 機(jī)體有免疫病灶趨局限，上肺野多 X線表現(xiàn)：病灶多樣性。滲出、增殖、播散、纖維化、鈣 化、空洞等均可同時(shí)存在 左上肺繼發(fā)型結(jié) 核（滲出為主） 左上肺野散在多發(fā) 斑片狀陰影，大部 分邊緣模糊 雙上肺繼發(fā)型結(jié) 核（滲出為主） 繼發(fā)型結(jié)核 右上肺繼發(fā)型結(jié)核 （厚壁空洞形成并 右中肺、左側(cè)上下 肺支氣管播散 繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞形成） 肺結(jié)核（CT：多發(fā)空洞） 繼發(fā)型肺結(jié) 核（厚壁空 洞） 壁厚大于3mm， 周圍有衛(wèi)星病灶 繼發(fā)型肺 結(jié)核（厚 壁空洞） 壁厚大于3mm，周圍有 衛(wèi)星病灶 右上肺野多發(fā)點(diǎn)狀陰影，邊 界清楚，密度較高，呈腺泡 結(jié)節(jié)樣 右上肺繼發(fā)型結(jié)核（增殖） 右

17、上肺繼發(fā)型結(jié)核（纖維灶） 右上肺條索樣密影， 邊界清、僵直 病灶密度甚高，邊界銳利 左上肺繼發(fā) 型結(jié)核（鈣 化灶） 繼發(fā)型結(jié)核 （鈣化） 雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（鈣化灶） 密度甚高，邊界銳利 繼發(fā)型結(jié)核 左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜 增厚，其內(nèi)并見一空洞。氣管、 心影左移，左肺門牽拉上移 兩種特殊類型的 繼發(fā)性肺結(jié)核 a、結(jié)核球 成因 干酪壞死被纖維組織包繞成球形病灶 X線表現(xiàn)： 23cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度欠均 勻，可有裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c(diǎn)狀鈣化 周圍衛(wèi)星病灶散在纖維化、增殖灶 右上肺結(jié)核球 右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界 清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶 結(jié)核球 病灶內(nèi)可見 多發(fā)鈣化灶 結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶 結(jié)核球（平片和體層片見裂隙狀空洞） 病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣 化灶 結(jié)核球 b、干酪樣肺炎caseous pneumonia 機(jī)體抵抗力差，對(duì)結(jié)核桿菌高度過敏的 大葉性干酪樣壞死肺炎與大葉性肺炎相似， 但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞小葉性分散 的小葉性致密影。 兩種特殊類型的繼發(fā)性肺 結(jié)核 右上肺干酪性肺炎 右上肺實(shí)變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞 干酪性肺炎 右上肺片狀密度不均的模 糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞 ，并右中肺支氣管播散 干酪性肺炎 干酪性肺炎 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核： 病理：纖維性變、后壁空洞、