職工子女綜合保險(xiǎn)知識問答

1、社保卡相關(guān)知識（第二期） 市公司擬從2011年起，在做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作 的基礎(chǔ)上，本著“職工自愿參保、單位集中辦理”的原則，組織 各單位為自愿參保的職工投?！奥毠ぷ优C合保險(xiǎn)”。 （問）什么是職工子女綜合保險(xiǎn)？ （答）職工子女綜合保險(xiǎn)是從屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種附加 健康保險(xiǎn)，由于這一保險(xiǎn)品種的平均賠付額較高， 保險(xiǎn)公司一般 將其視為對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大客戶的一項(xiàng)優(yōu)惠措施， 規(guī)定自愿參保 人數(shù)必須達(dá)到應(yīng)參保人數(shù) 70%以上時才能承保。2011年，市公 司已經(jīng)為全體在崗職工投保了平安保險(xiǎn)公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 為 此，可以組織職工自愿報(bào)名，若報(bào)名人數(shù)達(dá)到 70%的比例要求， 就能為符和條件的職

2、工投?！奥毠ぷ优C合保險(xiǎn)” 。 （問）職工子女綜合保險(xiǎn)的參保范圍？ （答）身體健康、年齡未滿18周歲、未參加工作的北京郵政 職工子女，新生嬰兒要求出生滿 30天并健康出院。 （問）具體保險(xiǎn)方案有哪幾種？ （答）目前，北京郵政職工子女綜合保險(xiǎn)方案有一、二兩種， 由職工根據(jù)自身情況自主選擇方案一或方案二： 保險(xiǎn) 期限 賠償金額 單位：元（人民幣） 保費(fèi) 單位：元/人/年 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)金 意外或疾病 身故保險(xiǎn)金 意外殘疾 保險(xiǎn)金 少兒重疾 保險(xiǎn)金 單職工 子女 雙職工 子女 門急診、住院時的合理醫(yī)療 費(fèi)用。 80000 最高 8000010000 7401380 單職工子女 按50%報(bào)銷, 保險(xiǎn)金額

3、10000。 雙職工子女 按90%報(bào)銷, 保險(xiǎn)金額10000。 方案一覆蓋面寬，涵蓋綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、意外及疾病身故、意 外殘疾、重大疾病責(zé)任等重大風(fēng)險(xiǎn)事故， 可以在職工子女發(fā)生門 診和住院醫(yī)療費(fèi)用以及遭受意外事故時提供補(bǔ)償，增強(qiáng)了職工家 庭抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，且每天支出僅 2元左右，性價(jià)比高。 保險(xiǎn) 賠償金額 單位：元（人民幣） 保費(fèi)單位：元/人/年 期限 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)金 單職工子女 雙職工子女 門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用。 -年 單職工子女 按50 %報(bào)銷，保險(xiǎn)金額10000。 640 1280 雙職工子女 按90 %報(bào)銷，保險(xiǎn)金額 10000。 方案二側(cè)重于保障職工子女門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，有利于進(jìn) 步

4、提高對員工及其家庭的醫(yī)療保障水平。 （問）參加職工子女綜合保險(xiǎn)后可以獲得哪些保障？ （答）參加職工子女綜合保險(xiǎn)的職工獲得的保障分四類： （一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)金 1、在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司對參保職工子女因疾病、 意外傷害事故，在指定醫(yī)院進(jìn)行門診、急診及住院治療所發(fā)生的、 符合北京市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的、合理且必須的門 急診醫(yī)療費(fèi)用，單職工子女按照 50比例賠付，雙職工子女按 照 90比例賠付，累計(jì)賠付以 10000 元為限。 2、門診、急診及住院單項(xiàng)檢查、 化驗(yàn)費(fèi)用，每次給付以 1000 元為限；就診的原則是門診開藥量：急性病三天量，普通疾病七 天量，慢性病十四天量。 3、以上保險(xiǎn)責(zé)

5、任中，如果參保職工子女的醫(yī)療費(fèi)用可依法 律及政府的規(guī)定而有所補(bǔ)償， 或從其它福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 取得部分或全部補(bǔ)償， 保險(xiǎn)公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分的 50（雙 職工子女為 90），并以 10000 元為限。例如：參加北京市“一 老一小” 醫(yī)療保險(xiǎn)的子女， 其部分醫(yī)療費(fèi)用由社會基本醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分的50（雙職工子女為 90），并以 10000 元為限。 5、指定醫(yī)院的規(guī)定：參保職工子女就診必須選擇當(dāng)?shù)厣绫?認(rèn)可的二級（含二級）以上醫(yī)院、以及“一老一小”醫(yī)療手冊指 定醫(yī)院，不包括作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、精養(yǎng)、戒酒、戒 毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 如果因指定醫(yī)院條件限制，

6、 參保職工子 女需轉(zhuǎn)至非指定醫(yī)院治療時， 必須經(jīng)原治病醫(yī)院會診， 出具轉(zhuǎn)院 證明并經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后，才能進(jìn)行理賠。 6、參保職工子女急診首次治療時，可以在社保范圍內(nèi)的非 指定醫(yī)院進(jìn)行就診治療，但后續(xù)治療必須到指定醫(yī)院進(jìn)行。 7、責(zé)任免除的規(guī)定：參保職工子女因故意犯罪、抗拒依法 采取刑事強(qiáng)制措施、 自殺或故意自傷等行為， 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予 賠償。 （二）意外身故及疾病身故保險(xiǎn)金 參保職工子女因意外事故或疾病身故，保險(xiǎn)公司按其保險(xiǎn)金 額80000元給付身故保險(xiǎn)金，對參保職工子女的保險(xiǎn)責(zé)任終止。 （三）意外殘疾保險(xiǎn)金 參保職工子女因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日 內(nèi)，因該事故造成殘疾的，保

7、險(xiǎn)公司按規(guī)定比例給付意外殘疾保 險(xiǎn)金。 （四）重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任 1、 職工子女綜合保險(xiǎn)合同生效之日起，30日為等待期，在 等待期內(nèi)，參保職工子女經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病的， 保險(xiǎn) 公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任， 返還所交保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)責(zé)任終止。 2、在等待期內(nèi)，參保職工子女因遭受意外事故導(dǎo)致初次發(fā) 生重大疾病的，按規(guī)定進(jìn)行理賠； 3、在等待期后、合同有效期之內(nèi)，參保職工子女經(jīng)醫(yī)院確診 初次發(fā)生重大疾病的，本公司按保險(xiǎn)金額10000元給付重大疾病 保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。 （問）保險(xiǎn)公司對理賠單據(jù)有哪些規(guī)定？ （答）（一）門急診理賠 1、各單位醫(yī)保人員填寫的醫(yī)療保險(xiǎn)金理賠申請書； 2、若參保職工子女

8、參加了北京市“一老一小”基本醫(yī)療保 險(xiǎn)，需提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊首頁復(fù)印件； 3、保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)和電 腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單。 4、門急診處方和病歷、化驗(yàn)檢查報(bào)告復(fù)印件。 5、若申請金額合計(jì)超 10000 元，參保職工子女需提供身份 證復(fù)印件（正反面）。 6、參保職工子女所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、 原因、 傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。 7、因意外傷害事故造成的門急診醫(yī)療，被保險(xiǎn)人或受益人 所能提供的與確認(rèn)意外傷害事故的性質(zhì)、 原因、傷害程度等有關(guān) 的證明資料。 （二）住院理賠 1、各單位醫(yī)保人員填寫的醫(yī)療保險(xiǎn)金理賠申請書； 2、保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“北京市住院費(fèi)用專用 收據(jù)”原件，電腦打