腹腔穿刺手術(shù)同意書

1、精品文檔 水富云水醫(yī)院 腹腔穿刺術(shù)知情同意書 患者姓名I性別I年齡I病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行 術(shù)。 腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤 等疾病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹、 腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。 腹腔穿刺術(shù)的目的是： 明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷； 適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減 少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)； 向腹膜腔內(nèi)注入藥物。 手術(shù)潛在風險和對策 醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風險，

2、有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴 我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 我理解任何操作麻醉都存在風險。 2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚 至危及生命。 3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2）局麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)； 3）穿刺部位局部血腫； 4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5）穿刺及留置管失??； 6）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周

3、圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行 二次手術(shù)； 7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等； 8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎； 9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等； 10）腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連； 11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。 12）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡； 13）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴重者死亡； 14）如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、 腦栓塞等; 15）其它目前無法預(yù)計的風險和并發(fā)癥。 4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上 這些風

4、險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查 和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年月日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它 治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 醫(yī)生