GB50319-2013-建設工程監(jiān)理規(guī)范中用表(全套標準表格)

1、頁眉內容 建設工程監(jiān)理規(guī)范（GB50319-2013） 中25個監(jiān)理工作用表 建設工程監(jiān)理基本表式填寫目錄 1、A類表（工程監(jiān)理單位用表） （1）表A.0.1總監(jiān)理工程師任命書 （2）表A.0.2 工程開工令 （3）表 A.0.3 監(jiān)理通知 （4）表 A.0.4 監(jiān)理報告 （5）表 A.0.5 工程暫停令 （6）表 A.0.6 旁站記錄 （7）表 A.0.7 工程復工令 （8）表 A.0.8 工程款支付證書 2、B類表（施工單位報審/驗用表） （9）表 B.0.1 施工組織設計/ （專項）施工方案報審表 （10）表 B.0.2 開工報審表 （11）表 B.0.3 復工報審表 （12）表 B.0

2、.4 分包單位資格報審表 （13）表 B.0.5 施工控制測量成果報驗表 （14）表 B.0.6 工程材料/構配件/設備報審表 （15） 表 B.0.7 報審/驗表 （16） 表 B.0.8 分部工程報驗表 （17）表 B.0.9 監(jiān)理通知回復單 （18）表單位工程竣工驗收報審表 （19）表工程款支付報審表 （20）表施工進度計劃報審表 （21 ）表費用索賠報審表 （22）表 工程臨時/最終延期報審表 3、C類表（通用表） （23）表C.0.1工作聯(lián)系單 （24）表C.0.2 工程變更單 （25）表C.0.3索賠意向通知書 表格格式統(tǒng)一規(guī)定： 1.表格左邊頁邊距 3cm,右邊頁邊距2.5cm,

3、上頁邊距3cm,表格外框固定寬度 15.5c m,表格底端需靠近底邊頁邊距。 2. 首行表格名稱字體采用黒體四號宋體，第二行為黒體小四號宋體，其它均為小 四號宋體。 表 A.0.1 工程名稱： 總監(jiān)理工程師任命書 編號： A01 - 頁眉內容 致：（建設單位） 茲任命（注冊監(jiān)理工程師注冊號：）為我單位 出任項目總監(jiān)理工程師，負責履行建設工程監(jiān)理合同，主持 項目監(jiān)理機構工作。 工程監(jiān)理單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 日 期：年 月 日 表 A.0.2 工程開工令 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 工程名稱:編號：A02- 頁眉內容 致：（施工單位） 經審查，本

4、工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工 日期為：年 月 日。 附件：開工報審表 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）： 日期： 年 月 日 表 A.0.3 監(jiān)理通知 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 工程名稱:編號：A03- 頁眉內容 致：（施工項目經理部） 事由： 內容： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 頁眉內容 表 A.0.4 監(jiān)理報告 編號：A04- 工程名稱: 致：（主管部門） 由（施工單位）施工的 （工程部位），存在

5、安全事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā) 出編號為：的監(jiān)理通知/工程暫停令，但施工單位未（整改/ 停工） 特此報告。 附件：監(jiān)理通知 工程暫停令 其他 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 期: 注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構各一份。 表 A.0.5工程暫停令 頁眉內容 表A.0.6旁站記錄 工程名稱：編號：A06- 編號：A05- 工程名稱: 致： （施工項目經理部） 由于 原因，經建設單位同意，現(xiàn)通知你方于年 月日時 起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。 要求： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日期： 年 月 日

6、 施工單位 關鍵部位或工序 旁站開始時間 旁站結束時間 旁站的關鍵部位、關鍵工序施工情況： 旁站的問題及處理情況： 旁站監(jiān)理人員（簽字）： 日期：年月日 填表說明：本表一式 1份，項目監(jiān)理機構留存。 表 A.0.7 工程復工令 編號：A07- 工程名稱: 頁眉內容 致：（施工項目經理部） 我方發(fā)出的編號為工程暫停工令，要求暫停部位施工，經查 現(xiàn)已具備復工條件，經建設單位同意，現(xiàn)通知你方于年 月 日 時起恢復施工。 附件：復工報審表 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽名、蓋執(zhí)業(yè)章）： 日期： 年 月 日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 頁眉內容 工程名稱:

7、致：（施工單位） 根據施工合同約定，經審核編號為工程款支付報審表，扣除有關 款項后，同意支付該款項共計（大寫）（小寫：元）。 其中： 1、施工單位申報款為： 2、經經審核施工單位應得款為： 3、本期應扣款為： 4、本期應付款為 附件： 工程進度款支付報申表及附件 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽名、蓋執(zhí)業(yè)章） 期: 一份。 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各 施工組織設計/ （專項）施工方案報審表 工程名稱：湄潭至思南天然氣支線管道項目編號：002 致：遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成湄潭至思南天然氣支線管道項目思南段土建工程施工組織設計/ （

8、專 項）施工方案的編制，并按規(guī)定已完成相關審批手續(xù)，請予以審查。 附：施工組織設計 專項施工方案 施工方案 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日期：年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日期：年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日期：年 月 日 審批意見（僅對超過 定規(guī)模的危險性較大分部分項工程專項方案） : 建設單位（蓋章） 建設單位代表（簽字） 日期：年 月 日 開工報審表 工程名稱：湄潭-思南天然氣支線管道項目思南段編號：001 致：四川凌眾建設工程有限公司燃氣長輸管道項目部（建設單位） 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機

9、構） 我方承擔的E001-E0230管道線路土石方工程，已完成相關準備工作，具備開 工條件，特此申請于2016年07月01日開工，請予以審批。 附件：證明文件資料 施工單位（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期： 年 月 日 審查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日 期：年 月 日 審批意見： 建設單位（蓋章） 建設單位代表（簽字） 日期：年 月 日 表 B.0.3 工程名稱： 復工報審表 編號： 致： （項目監(jiān)理機構） 編號為 （工程暫停令）所停工的 部位，現(xiàn)已滿 足復工條件，我方申請于 年 月日復工，請予以審批。 附：證明文件資料 施工項目經理部（蓋章） 項目經理

10、（簽字） 日期：年 月日 審查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期：年 月日 審批意見： 建設單位（蓋章） 建設單位代表（簽字） 日期：年 月日 分包單位資格報審表 工程名稱：湄潭至思南天然氣支線管道項目編號：003 致： 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 經考察，我方認為擬選擇的四川宏忠建設工程有限責任公司（分包單位）具有 承擔下列工程的施工/安裝資質和能力，可以保證本工程按施工合同第1-23條款 的約定進行施工/安裝。分包后，我方仍承擔本工程施工合同的全部責任。請予以 審查。 分包工程名稱（部位） 分包工稈量 分包工程合同額 湄潭至思南天然氣支線管 道項目 E0

11、01-E230 元 合 計元 附：分包單位資質材料 2. 分包單位業(yè)績材料 3. 施工單位對分包單位的管理制度 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期：年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期：年 月 日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份 表B.0.5施工控制測量成果報驗表 工程名稱：編號： 致：（項目監(jiān)理機構） 我方已完成的施工控制測量，經自檢 合格，請予以查驗。 附：1.施工控制測量依據資料 2.施工控制測量成果表 施工項目經理部（蓋章） 項目技術負責人（簽字）

12、 日 期：年 月 日 審查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期：年 月 日 工程材料/設備/構配件報審表 工程名稱：湄潭至思南天然氣支線管道項目編號：003 致：遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方于2016 年06_月26 日進場的用于工程思南段 E001-E230 土建工程部 位的 設備 （工程材料/設備/構配件），已完成自檢?，F(xiàn)將相關資料（見附件）報上, 請予以審查。 附件：1.工程材料/設備/構配件清單 2.質量證明文件 3自檢結果 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 審查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

13、日 期：年 月 日 頁眉內容 工程材料、構配件或設備清單 序 號 設備名稱 型號及規(guī)格 單位 數(shù) 量 生產廠家 技術狀 況 設備編號 1 液壓式挖機 210-5 臺 1 佳友工程機械 符合 2 液壓式挖機 320C 臺 1 山東工程機械 符合 3 液壓式挖機 313D 臺 1 徐州有限公司 符合 JKH1717 4 液壓式挖機 DX260LC 臺 1 山東煙臺工程 機械 符合 215942 5 液壓式挖機 PC240IC-8 臺 1 小松山推機械 符合 PC240L C-8 6 液壓式挖機 PC240 臺 1 小松山推機械 符合 7 6 16 7 液壓式挖機 DX260LC 臺 1 小松山推機

14、械 符合 DE08TIS / / / / / / / / 施工單位： 項目經理： 日期： 總包單位： 代表： 日期： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師： 日期： 頁眉內容 管溝開挖工程 E001-E138報審/驗表 MS-E 工程名稱： 湄潭至思南天然氣支線管道項目編號: 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 管溝開挖工程 E001-E138工作，經自檢合格，現(xiàn)將有關資料報上，請予以審查 驗收。 附：隱蔽工程質量檢驗資料 檢驗批質量檢驗資料 分項工程質量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他其他 施工項目經理部（蓋章） 項目經理或項目技術負責人（簽字） 日 期：年 月 日 管溝開挖工程

15、 E138-E230報審/驗表 MS-E 工程名稱： 湄潭至思南天然氣支線管道項目編號: 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 管溝開挖工程 E138-E230工作，經自檢合格，現(xiàn)將有關資料報上，請予以審查 驗收。 附：隱蔽工程質量檢驗資料 檢驗批質量檢驗資料 分項工程質量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他其他 施工項目經理部（蓋章） 項目經理或項目技術負責人（簽字） 日 期：年 月 日 管道下溝、回填工程E001-E138報審/驗表 工程名稱： 湄潭至思南天然氣支線管道項目編號：MS-E 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 管道下溝、回填工程 E

16、001-E138工作，經自檢合格，現(xiàn)將有關資料報上，請予 以審查/驗收。 附：隱蔽工程質量檢驗資料 檢驗批質量檢驗資料 分項工程質量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他其他 施工項目經理部（蓋章） 項目經理或項目技術負責人（簽字） 日 期：年 月 日 管道下溝、回填工程E138-E230報審/驗表 工程名稱： 湄潭至思南天然氣支線管道項目編號：MS-E 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 管道下溝、回填工程 E138-E230工作，經自檢合格，現(xiàn)將有關資料報上，請予 以審查/驗收。 附：隱蔽工程質量檢驗資料 檢驗批質量檢驗資料 分項工程質量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其

17、他其他 施工項目經理部（蓋章） 項目經理或項目技術負責人（簽字） 日 期：年 月 日 管道附屬工程 E001-E138報審/驗表 MS-E 工程名稱： 湄潭至思南天然氣支線管道項目編號: 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 管道附屬工程E001-E138工作，經自檢合格，現(xiàn)將有關資料報上，請予以審查 驗收。 附：隱蔽工程質量檢驗資料 檢驗批質量檢驗資料 分項工程質量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他其他 施工項目經理部（蓋章） 項目經理或項目技術負責人（簽字） 日 期：年 月 日 管道附屬工程E138-E230報審/驗表 MS-E 工程名稱： 湄潭至思南天然氣支線管道項

18、目編號： 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 管道附屬工程E138-E230工作，經自檢合格，現(xiàn)將有關資料報上，請予以審查 /驗收。 附：隱蔽工程質量檢驗資料 檢驗批質量檢驗資料 分項工程質量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他其他 施工項目經理部（蓋章） 項目經理或項目技術負責人（簽字） 日 期：年 月 日 審查、驗收意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期：年 月 日 頁眉內容 填表說明：本表一式二份，項目監(jiān)理機構、施工單位各一份。 表B.0.8分部工程報驗表 工程名稱： 編號： 致： （項目監(jiān)理機構） 我方已完成 （分部工 程），經自檢合格，現(xiàn)將

19、有關資料報上, 請予以審查、驗收。 附：分部工程質量控制資料 施工項目經理部（蓋章） 項目技術負責人（簽字） 日期：年 月日 檢杳意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日期：年 月日 驗收意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期：年 月日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 頁眉內容 監(jiān)理通知回復單 工程名稱：湄潭-思南天然氣支線管道項目編號：MS-E-TJ3 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方接到編號為2016LNCS010的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關工作，請予以復查。 附：內容：我項目部按要求已于7月14日完成對入場人員、機械、設

20、備、方案進行報驗完畢， 施工資料與實際施工進程已同步進行，請給與確認。 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方接到編號為2016LNCS0030的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關工作，請予以復查。 附：內容：我項目部按要求已于 10月08日完成對 E220E221號樁管溝整改完畢，并按要求對 其余管溝進行自檢！，請給與確認。 整改前整改后 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

21、致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方接到編號為2016LNCS0034的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關工作，請予以復查。 附：內容：我項目部按要求已于10月14日完成對E008.E012兩處河流穿越進行混凝土穩(wěn)管完 J 成。請給與確認 整改前整改后 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期：年 月 日 頁眉內容 監(jiān)理通知回復單 工程名稱：湄潭-思南天然氣支線管道項目編號：MS-E-TJ5 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方接到編號為2016LNCS0039的監(jiān)理通知后，已按

22、要求完成相關工作，請予以復查。 附：內容：我項目部按要求已于10月22日完成對E036號樁009014號口管道安裝懸空處進 行整改完成，請給與確認。- 整改前整改后 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方接到編號為2016LNCS0023的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關工作，請予以復查。 附：內容：我項目部按要求已于 09月11日完成對E 008二級堆管場處滑落石方進行整改完成， 請給與確認。 整改前整改后 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年

23、 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期：年 月 日 頁眉內容 監(jiān)理通知回復單 工程名稱：湄潭-思南天然氣支線管道項目 編號：MS-E-TJ06 日 期：年 月 日 致: 遼寧誠實工程管理有限公司（項目監(jiān)理機構） 我方接到編號為2016LNCS0025的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關工作，請予以復查。 附：內容：我項目部按要求已于09月18日完成對思南段寬坪E 031- E 033號樁管溝全部貫通 完成，請給與確認。 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 頁眉內容 填表說明

24、：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 單位工程竣工驗收報審表 編號: 工程名稱: 致：（項目監(jiān)理機構） 我方已按施工合同要求完成工程，經自檢合 格，現(xiàn)將有關資料報上，請予以驗收。 附件：1.工程質量驗收報告 2. 工程功能檢驗資料 施工單位（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期: 頁眉內容 預驗收意見： 經預驗收，該工程合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日 期：年 月 日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 工程款支付申請表 編號: 工程名稱: 致：（項目監(jiān)理機構） 我方已完成 工作

25、，按施工合同約定，建設單位應在年 月日前支付該項 工程款共（大寫）（小寫：）， 現(xiàn)將有關資料報上，請予以審核。 附件： 已完成工程量報表 工程竣工結算證明材料 相應的支持性證明文件 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字： 日 期： 年 月 日 審核意見： 1、經審核施工單位應得款為： 2、本期應扣款為： 3、本期應付款為： 附件：相應支持性材料 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）： 日期：年 月 日 審批意見： 建設單位（蓋章） 建設單位代表（簽字）： 日期：年 月 日 填表說明：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單

26、位、施工單位各一份。工程竣工結算報審時本表 一式四份，項目監(jiān)理機構、建設單位各一份、施工單位二份。 表施工進度計劃報審表 工程名稱：編號： 致：（項目監(jiān)理機構） 我方根據施工合同的有關規(guī)定，已完成工程施工進度計 劃的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。 附：施工總進度計劃 階段性進度計劃 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日期：年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日期：年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日期：年月日 填表說明：本表一式一份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。 表費用索賠報審表 工程名稱：編號： 致：（建設單位） （項目監(jiān)理機構） 根據施工合同條款，由于的原因， 我方申請索賠金額（大寫）， 請予批準。 索賠理由： 附件：索賠金額的計算 證明材料 施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字） 日 期：年 月 日 審核意見：