病歷借閱制度

1、Useful Documents 病歷借閱制度 1、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。 2、律師需借閱或復(fù)印病歷，必須要出具本人身份證明及所要復(fù)印病歷患 者本人的委托書(shū)，由醫(yī)務(wù)科辦理手續(xù)后方能借閱和按規(guī)定復(fù)印。 3、患者本人或死者配偶需借閱或復(fù)印病歷，必須出具有效身份證明，并寫(xiě) 申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方可按規(guī)定復(fù)印或借閱。 4、病歷借閱者對(duì)所借病歷應(yīng)妥善保管和管護(hù)，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺 頁(yè)和丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。 5、病歷借閱者應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。 6、臨床診斷治療需要的單份病歷可隨時(shí)借閱。因科研、教學(xué)需借出數(shù)量較

2、多的病歷時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按時(shí)提供，借出時(shí) 間一般不超過(guò)二周。 7、借出病歷如遇臨床診斷治療需要，病案室可隨時(shí)通知調(diào)回。 8、對(duì)違反本規(guī)定的各種要求及借口，病案管理人員可給予拒絕。 病歷復(fù)印制度 一、可以申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu)： 二、1、患者本人及其代理人； 三、2、死亡患者近親屬及其代理人； 四、3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 五、申請(qǐng)人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料： 六、1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明； 七、2、申請(qǐng)人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申 請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料； Useful Documents Useful

3、 Documents 八、3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有 效身份證明、申請(qǐng)人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料； 九、4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患 者近親屬及其代理人的有效身份證明、 死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明 材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 十、 5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效身份 證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料； 患者死亡的， 應(yīng)當(dāng)提供 保險(xiǎn)合同身份印件， 經(jīng)辦人員的有效身份證明， 死亡患者近親屬或其代理 人同意的法定證明材料（合同或法律另有規(guī)定除外） 。

4、 十一、以上條件的申請(qǐng)人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制： （必須在醫(yī) 務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。 ） 十二、 1、患者轉(zhuǎn)科的； 十三、 2、長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的； 十四、 3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)終結(jié)的； 十五、 4 、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)； 5、患者死亡的； 6、省級(jí)以上行政部門(mén)規(guī)定的其他情形 十六、以上條件的申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：住院志（即入院記錄） 、 體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同 意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、 病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 十七、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印

5、或復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)出具 采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。 十八、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。 特殊情況外， 由家屬、 醫(yī)護(hù)人 員共同去院外復(fù)印， 費(fèi)用由患方支出。 復(fù)印或復(fù)制病歷資料， 應(yīng)在申請(qǐng)人 Useful Documents Useful Documents 在場(chǎng)情況下進(jìn)行， 復(fù)印或復(fù)制完后， 經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤， 方可在復(fù)印或復(fù) 制病歷資料上加蓋證明印記。 十九、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本， 申請(qǐng)人充分查對(duì)病歷復(fù)印件， 核對(duì)無(wú)誤后， 必須簽字留檔。 二十、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)， 醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員 應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場(chǎng)

6、情況下封存死亡病歷討 記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄意見(jiàn)、病程記錄 等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)專(zhuān)兼職人員保管。封存的病歷可以是 復(fù)印件。 二十一、 復(fù)印或復(fù)制病歷資料，可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當(dāng)?shù)夭殚啓n案規(guī)定收 取工本費(fèi)。 二十二、 申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，無(wú)特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或 復(fù)制。 搶救工作制度 一、目的：及時(shí)、迅速、有效搶救病人的生命，提高搶救成功率。 二、適用范圍：急、危重病人的搶救。 三、要求 1、搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人 員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng) 從指揮，堅(jiān)守崗位

7、。 2、如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào) 配和指導(dǎo)。 3、當(dāng)搶救病人時(shí)醫(yī)生尚未到達(dá)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察 病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心 Useful Documents Useful Documents 肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。 4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。 對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、 搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí) 記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 5、護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。 6、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車(chē)，搶救車(chē)內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng) 一

8、規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，每班清點(diǎn)并簽名，啟用后 必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查。每月至少清查 1-2 次。 7、做好搶救登記及搶救后的處置工作。 交接班制度 一、目的：保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。 二、交接班要求 1、交班者在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求做好護(hù)理記 錄。 2、交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)需用的物品，為下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。 3、交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)交接并簽名， 閱讀重點(diǎn)病人（如危重、手術(shù)、新病人等）的病情記錄。 4、交接班必須做到書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、 治療、器械、物品交待

9、不清，應(yīng)立即詢問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)， 接班后發(fā)生問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 5、接班交班者雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符， 重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。 6、特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出的病人，及時(shí)與主管醫(yī)生 或值班醫(yī)生聯(lián)系， 并采取相應(yīng)的措施， 必要時(shí)向院部匯報(bào)。 除向接班護(hù)士口頭交 班外，還應(yīng)做好記錄。 Useful Documents Useful Documents 三、交班方式： 1、書(shū)面交班 2、口頭交班 3、床邊交班。 四、交班內(nèi)容： 病人動(dòng)態(tài)，包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重

10、危病人、搶救病人、一級(jí)護(hù)理病人、 大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等 情況。 病人病情，包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢 查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、 量；輸液余量?jī)?nèi)容及滴速；注射部位有無(wú)紅腫、滲漏） ；病人的心理變化，病人 對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。 物品，包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。 護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度 1各科室建立差錯(cuò)、事故登記本。 2發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造 成的不良后果。 3當(dāng)事人按規(guī)定時(shí)間向護(hù)士長(zhǎng)、 科護(hù)上長(zhǎng)及護(hù)理部上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、 事故的經(jīng)過(guò)、 原因、后果，并登記。 4發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等 均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。 5差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行 討論，以提高認(rèn)識(shí)