心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)

1、心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 50 新醫(yī)學(xué) 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期 新技術(shù)與臨床 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 （510080） 王業(yè)松孫愛嬌 摘要 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) （消融術(shù) ）是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上 ,對引起心萎 律失常的關(guān)鍵部位進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測 ,然后通過導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流 ,使靶點(diǎn) 及鄰近的心 肌組織發(fā)生凝固性壞死 ,從而消除心律失常 .該文件對消融術(shù)進(jìn)行了簡介 ,并介紹 了房室折返萎 性心動過速 ,房室結(jié)折返性心動過速 ,房性心動過速等常見快速心律失常的射頻消 融治療 .霉 關(guān)鍵詞 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)電生理檢查射頻電流 房室折

2、返性心動過速心房撲動心 房顫動 1 引言 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) （消融術(shù) ）始于 1981 年 ,Scheinman 等首次經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用直流電消融房室 交界區(qū)獲得成功 ,Gillette 等于 1985 年將直流電技 術(shù)用于房性心動過速 （房速 ）的消融獲得成功 . 雖然直流電導(dǎo)管消融術(shù)對陣發(fā)性室上性心動過速是 一 種有效的治療方法 ,但其所致的并發(fā)癥多且嚴(yán) 重 ,包括冠狀竇和心室游離壁破裂 ,心包填塞 ,心 肌梗死,心源性休克 ,室性心律失常及猝死等 ,因 此阻礙了這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用 .自1981 1987 年,全世界消融術(shù)累計(jì)數(shù)還不足 1000 例.人們積 極致力于尋求新的消融能源 ,以減少并

3、發(fā)癥 .1987 年 Borggrefe 等應(yīng)用射頻電流消融人的房室旁路獲 得成功 . 從 20 世紀(jì) 80 年代末 到 90 年代中期 ,消 融術(shù)在全世界快速發(fā)展并在臨床廣泛應(yīng)用 . 我國自 1991 年起先 后有上百家醫(yī)院開展了這項(xiàng)技術(shù) ,治 療病人逾萬例 ,成功率為 95.6%, 復(fù)發(fā)率為 2.7%, 并發(fā)癥發(fā)生率為 1.8%,病死率 0.06% （ 與操作有關(guān)的 ）.為提高臨床醫(yī)師對消融術(shù)的 認(rèn) 識 ,本文對其作一介紹 . 2 定義 消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上 ,對引起 心律失常的關(guān)鍵部位 （即靶點(diǎn) ）進(jìn)行精 細(xì)標(biāo)測, 然后通過導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流 ,使靶點(diǎn)及 鄰近的心肌組

4、織發(fā)生凝 固性壞死 ,從而消除心律失 常.射頻電流是一種高頻交流電 ,其頻率為 100, 1000kHz. 導(dǎo)管在心內(nèi)膜放電時 ,所產(chǎn)生的損傷 局限于心內(nèi)膜下 ,一般不會引起疼痛 .射頻電流 的 熱效應(yīng)可引起組織細(xì)胞的一系列變化 ,最終造成局 部組織的凝固性壞死 ,產(chǎn)生不 可逆的損傷 .影響損 傷區(qū)域大小的因素包括放電的功率 ,時間 ,局部組 織的溫度以及 電極頭的幾何形狀 . 3 基本設(shè)備 進(jìn)行消融術(shù)的心導(dǎo)管室的基本設(shè)備包括可旋轉(zhuǎn) c 型臂 x 線心血管造影機(jī) （配有錄像 , 圖像采集 , 記錄,回放系統(tǒng)）,多道心電生理記錄儀 ,射頻消 融儀,電生理刺激儀 ;搶救設(shè) 備包括監(jiān)護(hù)設(shè)施 ,心 臟

5、直流電復(fù)律除顫器 ,心臟臨時起搏器 ,心肺復(fù)蘇 的必要設(shè)備 ,可 移動式心臟監(jiān)護(hù)儀 ,心包和胸腔穿 刺引流設(shè)備和搶救藥品等 .另外必備的是分別用于 標(biāo)測和用于射頻消融的電極導(dǎo)管 .標(biāo)測和消融的導(dǎo) 管不同于普通的電極導(dǎo)管 ,導(dǎo)管尖端電極表面積為 27mm, 明顯大于普通電極片 ,故 均稱為大頭導(dǎo) 管.近年來新的消融導(dǎo)管問世 ,在彎曲度,形狀, 尺寸及操縱特性方面具 有更多的選擇性 ,以滿足不 同解剖部位射頻消融的需要 J. 4 心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)和三維標(biāo)測系統(tǒng) 要了解消融術(shù) ,首先要了解心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)和 三維標(biāo)測系統(tǒng) .心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)是經(jīng)過 穿刺頸內(nèi)靜 脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管電極 ,借

6、 助多導(dǎo)生理記錄儀 , 同步記錄高位右心房 ,低位右 心房,希氏束 ,右心室尖部 ,冠狀靜脈竇 （左心 房下部 ）乃 至左心室的心內(nèi)心電圖以及 l2 導(dǎo)聯(lián)體 表心電圖 ,以明確診斷和所需消融的病灶 .但 常規(guī)標(biāo)測費(fèi)時長，暴露在x線下的時間長且無記憶儲 存功能.另外x線透視下的心 臟結(jié)構(gòu)為二維平面 , 不能準(zhǔn)確地將心內(nèi)心電圖與其空間結(jié)構(gòu)結(jié)合起來 , 導(dǎo)管位置僅 靠鄰近 x 線可視結(jié)構(gòu)判斷 .三維標(biāo)測 系統(tǒng)正是在這種情況下應(yīng)運(yùn)而生 ,目前臨床使用 較 多的是三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng) （CARTO） 和三維非 牛羊羊羊羊 新醫(yī)學(xué) 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期 5l 接觸標(biāo)測系統(tǒng) （Ensit

7、e3000）, 為復(fù)雜快速心 律失 常行消融術(shù)提供有力幫助 . 5 適應(yīng)證 2002 年,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與 電生理分會導(dǎo)管消融學(xué)組等專家對國 內(nèi)開展消融術(shù) 治療快速心律失常的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié) ,編寫了射 頻導(dǎo)管消融治療快速 心律失常指南 （修訂版 ） （指南） .其中消融術(shù)治療快速心律失常的明確適 應(yīng)證為 :?預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動并快速心室率引起血流動力學(xué)障礙者或 已有充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF） 者.?房室折返性心動過速 （atrioventricularreentranttachycardia, AVRT）, 房室結(jié)折返性心動過速

8、 （atrioventri cular nodalreentranttachycardia,AVNRT）, 房性心動過 速（房速）,典型心房撲動和特發(fā) 性室性心動過速 （室速,包括反復(fù)性單形性室速 ）反復(fù)發(fā)作者 ,或 合并有 CHF 者,或有 血流動力學(xué)障礙者 .?非典 型心房撲動 ,發(fā)作頻繁,心室率不易控制者 （僅 限有經(jīng)驗(yàn)和 必要設(shè)備的醫(yī)療中心 ）.?竇性心動過 速（竇速）合并心動過速心肌病 .?慢性心房顫 動 合并快速心室率且藥物控制效果不好 ,合并心動 過速心肌病者 .?手術(shù)切口折返性房 速反復(fù)發(fā)作者 （僅限有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心 ）.相對適應(yīng) 證:?預(yù)激綜合征合并 陣發(fā)性心房顫動

9、心室率不快 者.?顯性預(yù)激綜合征無心動過速但有明顯胸悶癥狀,排 除了其他原因者 .?從事特殊職業(yè) （如司 機(jī),高空作業(yè)等 ）,或有升學(xué) ,就業(yè)等需求的顯性 預(yù)激綜合征患者.?AVRT,AVNRT,房速,典型心房撲動和特發(fā)性室速（包括反復(fù)性單 形性室速 ） 發(fā)作次數(shù)少 ,癥狀輕者.?陣發(fā)性心房顫動反復(fù)發(fā) 作,癥狀嚴(yán)重,藥物預(yù)防發(fā) 作效果不好 ,愿意根治 者.?心房撲動發(fā)作次數(shù)少 ,癥狀重者.?竇速反 復(fù)發(fā)作,藥物治療 效果不好者 .?心肌梗死后室 速,發(fā)作次數(shù)多 ,藥物治療效果不好或不能耐受者 （僅限 有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心 ）.?頻發(fā)室 性期前收縮 ,癥狀嚴(yán)重,影響生活,工作或?qū)W 習(xí), 藥

10、物治療無效者 .非適應(yīng)證包括 :?顯性預(yù)激綜合 征無心動過速 ,無癥狀者 .?竇速藥物治療效果好 者.?陣發(fā)性心房顫動藥物治療效果好 或發(fā)作癥狀 輕微者.?頻發(fā)室性期前收縮 ,癥狀不嚴(yán)重,不影 響生活,工作或?qū)W習(xí)者 .?心 肌梗死后室速 ,發(fā)作 時心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作者 . 6 幾種常見快速心律失常的射頻消融 治療 6.1 房室折返性心動過速 消融術(shù)可治療多種快速心律失常 ,其中阻斷顯 性房室旁路（預(yù)激綜合征 ）或隱匿性房 室旁路并 發(fā)的AVRT病例數(shù)最多，約占70%左右.AVRT是由于房室間存在異常傳 導(dǎo)通道即房室旁路所形成 的,據(jù)旁路的前傳和逆?zhèn)鞴δ芴匦苑譃轱@性 ,隱性 和隱匿 性旁

11、路.常見的房室旁路位于左側(cè)二尖 瓣環(huán)的游離壁 ,右側(cè)游離壁 （三尖瓣環(huán)區(qū)域 ）,前 或后間隔等 .另外,少見的 AVRT 是慢傳導(dǎo)旁路參 與的,慢傳導(dǎo)旁路參與的 AVRT 有 持續(xù)不斷 ,反復(fù) 發(fā)作的特點(diǎn) ,多見于兒童和年輕人 ,旁路大多數(shù)位 于后間隔,但也可在 其它部位 .良好的消融靶點(diǎn)部 位為心動過速或心室刺激時最近 VA 波處.隨著導(dǎo) 管消 融技術(shù)的進(jìn)展 ,已證實(shí) AVRT 慢旁路可位于右 心房的游離壁 .旁路的標(biāo)測可在竇性心 律時三尖瓣 環(huán)側(cè)壁或前側(cè)壁記錄到 A 波,旁路電位（單向, 短時,高頻信號 ,類似右束 支電位）,V波，在此 處消融大多數(shù)成功各種房室旁路行消融術(shù)的成功 率在95

12、%以上. 6.2 房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速是由房室結(jié)雙通道之間 折返活動所致 .房室結(jié)雙通道可能是 由于解剖上存 在雙通道 （即快通道為前上組結(jié)周纖維 ,慢通道 為后下組結(jié)周纖維 ）或由房室結(jié)本身 的復(fù)雜結(jié)構(gòu) 形成的非均一的各向異性傳導(dǎo)所產(chǎn)生的雙通道 .消 融術(shù)可阻斷快 ,慢通 道,達(dá)到改良房室結(jié)治療 AVNRT 的目的.其方法有:?快通道的消融 ,此 方法所致的 ? 度房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block,AVB） 發(fā)生率高,目前已基本棄用 .?慢 通道的消融 ,有 3 種方法,即后位法 ,下位 法和中 間隔法.成功率為 95%,100%, 但也有一

13、定的復(fù) 發(fā)率和?度 AVB 發(fā)生率. 6.3 房性心動過速 房速起源于左 ,右心房肌任一部分 （除竇房 結(jié)外 ,無房室結(jié)和房室旁路的參與 ）.臨床上 常見 的房速有竇房折返性心動過速 ,自律性房速 ,觸發(fā) 活動引起的房速 ,房內(nèi)折返性 心動過速 .行消融術(shù) 前主要排除其它心動過速如慢 .快型,快.慢型和慢 . 慢型 AVNRT, 慢傳導(dǎo)旁路介導(dǎo)的 AVRT. 房速的 標(biāo)測可分為激動標(biāo)測 ,起搏順序標(biāo)測和隱性拖帶標(biāo) 測 3 種方法 .在 x 線透視下消融術(shù)的成功率為 90%,95% 52 新醫(yī)學(xué) 2009 年1 月第 40 卷第 1 期 6.4 心房撲動 心內(nèi)電生理檢查已明確 :?心房撲動是折返

14、性 心律失常 ;?典型心房撲動起源于右心房 內(nèi)大折返 環(huán),該折返環(huán)共同經(jīng)過下腔靜脈與三尖瓣之間的峽 部;?心房撲動在冠狀竇 口附近有緩慢傳導(dǎo)區(qū) ,這 為消融術(shù)治療典型心房撲動提供了理論依據(jù) .目前 已有較 大樣本的報(bào)道 ,心房撲動的消融術(shù)主要是將 解剖定位和激動標(biāo)測定位結(jié)合起來 ,在三 尖瓣環(huán), 冠狀竇口和下腔靜脈之間進(jìn)行標(biāo)測和放電 ,典型心 房撲動的消融術(shù)成功率高 （超過 95%）,但有一定 的復(fù)發(fā)率 ,復(fù)發(fā)和未能完全阻斷峽部電傳導(dǎo)有關(guān) . 6.5 心房顫動 心房顫動的發(fā)生和維持機(jī)制目前尚未清楚 ,可 能由起源于肺靜脈內(nèi)的局灶興奮觸發(fā) , 并在肺靜脈 通過快速折返維持有關(guān) ,其維持基質(zhì)可以分

15、為電學(xué) 基質(zhì)和組織學(xué)基質(zhì) , 在不同患者 ,不同致病因素以 及心房顫動的不同時期是不盡相同的 .自 1994 年 Swartz 首先報(bào)道了用消融術(shù)治療 1 例心房顫動病人 以來 ,目前在部分技術(shù)領(lǐng)先的 醫(yī)療中心 ,消融術(shù)治 療心房顫動所占比例越來越高 ,成功率為 80%, 90%, 并發(fā)癥發(fā)生 率低于 2%.新近美國心臟 病協(xié)會 ,美國心臟病學(xué)會 ,歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于心 房顫動 的治療指南 ,對有癥狀的陣發(fā)性心房顫動患 者,如果 1 種抗心律失常藥物治療無效即 可考慮行 消融術(shù)治療 .目前治療心房顫動的消融術(shù)常用術(shù)式 包括局灶點(diǎn)消融術(shù) ,常 規(guī)標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下肺靜脈電 隔離術(shù) ,三維電解剖標(biāo)測系

16、統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消 融術(shù) ,去迷走神經(jīng)治療 ,復(fù)合碎裂電圖消融 , 一 般應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇單一或綜合術(shù)式 . 6.6 室性心動過速 室速可分為器質(zhì)性心臟病室速和非器質(zhì)性心臟病室速 .其臨床表現(xiàn)差異非常大 ,可以 從無癥狀的 非持續(xù)性室速到產(chǎn)生血流動力學(xué)變化和心臟停搏的持續(xù)性室速 .抗心律 失常藥物治療效果不佳 ,常出 現(xiàn)不良反應(yīng) ,且器質(zhì)性心臟病室速患者長期接受藥 物 治療有增加病死率的風(fēng)險 .消融術(shù)的出現(xiàn)提供了 根治室速的可能性 .為了方便消融術(shù)的標(biāo)測和 消融 ,可將室速分為束支折返性室速 , 特發(fā)性室速 和瘢痕相關(guān)性室速 .束支折返性室速發(fā)生機(jī)制 為希浦系統(tǒng)病變形成束支 折返

17、,大多數(shù)折返方式表 現(xiàn)為激動沿右束支前傳 ,左束支逆?zhèn)?,常見于擴(kuò)張 型心肌病 , 消融右柬支可有效阻斷折返徑路 ,成功 率達(dá) 100%. 特發(fā)性室速一般采用起搏標(biāo)測和 激動 標(biāo)測的方法確定室速起源 （靶點(diǎn)）的部位,在 X 線透視下導(dǎo)管消融的成功率在 90%以上,使用三 維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）和三維非接觸標(biāo)測 系統(tǒng)（Ensite3000） 可進(jìn)一步提高成功率 .至于瘢 痕相關(guān)性室速的病因甚多 ,包括心肌梗死 ,右心室 發(fā)育 不良 ,外科手術(shù)后等 ,根據(jù)不同的病因和病理 基礎(chǔ),選擇不同的消融靶點(diǎn) . 7 小結(jié) 目前,消融術(shù)在 AVRT,AVNRT 特發(fā)性心房 撲動,特發(fā)性心房顫動以及特發(fā)

18、性室速的 治療方 面,技術(shù)已經(jīng)成熟 ,治療效果也基本肯定 .隨著方 法學(xué)的不斷改進(jìn) ,消融術(shù)在室 性心律失常中的適應(yīng) 證逐漸擴(kuò)展 ,包括室性期前收縮 ,非持續(xù)性室速 , 持續(xù)性室速 ,部 分心室撲動和心室顫動等 .另外, 隨著臨床 ,基礎(chǔ)研究的發(fā)展 ,人們對心律失常病理 生 理機(jī)制的深入了解 ,消融術(shù)在心律失常治療方面 的應(yīng)用會越來越廣泛 . 參考文獻(xiàn) 【1JOUNGB,LEEM,SUNGJH,eta1.Pediatricradiofre. quencycatheterablation:sedationmethodsandsuccess, complicationandrecurrenceratesJ.CircJ,2006,70 (3) :278 284. 2MARTINEKM,NESSERIJ,AICHINGERJ,eta1. Impactofintegrationofmultislicecomputedtomography imagingintothree dimensionalelectroanatomicmapping onclinicaloutcomes,safety,andefficacyusingradiofre quencyablationforatrialfibrill