手術(shù)切口分類及愈合等級

1、手術(shù)切口分類及愈合分級 I 類切口（清潔切口） 術(shù)前切口處無污染、 無炎性病灶， 即術(shù)中未違反無菌操作原則以及未 進(jìn)入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等的手術(shù)切口，以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)符合上述條件者。 II類切口（沾染或污染的清潔切口） 指進(jìn)入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等，但無炎性病灶及感染的手術(shù) 切口。 皿類切口（污染切口）包括 開放性、新鮮的各種損傷切口； 陳舊性有壞死組織和臨床存在感染的傷口； 術(shù)中無菌狀態(tài)遭受嚴(yán)重破壞， 如開放性心臟按摩或胃腸手術(shù)其內(nèi)容 物溢出至傷口。 切口分類 / 愈合級別簡表 切口分類切口分類 / 愈合級 別切口分類 / 愈合意義 I類切口 I/ 甲 無菌切口 / 切口愈

2、合良好 I / 乙 無 菌切口 / 切口愈合欠佳 I / 丙 無 菌切口 / 切口愈合化膿 H類切口 甲沾染切口 染切口 / 切口愈合欠佳 染切口 / 切口化膿 皿類切口 感染切口 / 切口愈合良好 染切口 / 切口愈合欠佳 II / / 切口愈合良好 I /乙 沾 I /丙 沾 皿/甲 皿/乙 感 皿/ 丙感染切口 / 切口化膿 正確掌握手術(shù)切口分類及愈合等級鑒定原則 手術(shù)切口分類及愈合等級是評價手術(shù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)， 因此要按統(tǒng) 一標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定，但在實際工作中很多醫(yī)師對切口分類及愈合等級標(biāo) 準(zhǔn)掌握不好，影響了無菌切口甲級愈合率、手術(shù)感染率、院內(nèi)感染率 等醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確統(tǒng)計。 現(xiàn)參考手術(shù)切口分

3、類及愈合等級鑒定中容易 發(fā)生的問題及對策進(jìn)行討論 一、手術(shù)切口分類界定中容易出現(xiàn)的問題 1 把I類無菌切口計為H類可能污染切口。例如：把單純甲 狀腺切除，乳腺部分切除，內(nèi)眼手術(shù)，單純疝氣修補(bǔ)術(shù)，非創(chuàng)傷性顱 腦手術(shù)等計為H類可能污染切口。這些手術(shù)一般都做好充分術(shù)前準(zhǔn) 備，且從臨床上看也符合無菌要求，應(yīng)計為I類無菌切口 2 把H類可能污染切口計為I類無菌切口。比如把胃次全切 除術(shù)，闌尾單純切除術(shù)，全宮切除術(shù)，輸尿管切開取石等手術(shù)計為I 類無菌切口， 這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空 腔臟器，應(yīng)計為H類可能污染切口。另外，皮膚滅菌不易徹底的如 開放性外傷手術(shù)、 外陰手術(shù)以及泌尿系統(tǒng)手

4、術(shù)均不屬無菌切口， 應(yīng)計 為H類可能污染切口。如睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，會陰側(cè)切術(shù)等。 3 皿類污染切口計為H類可能污染切口。如急性化膿性闌尾炎合 并穿孔手術(shù)，糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術(shù)，十二指腸潰瘍 并穿孔手術(shù)等， 這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)， 其切口直接 暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計為H類可能污染切口顯然不 對。 二、不屬統(tǒng)計范圍內(nèi)手術(shù)切口 切口愈合統(tǒng)計只限于初期完全縫合的切口。 部分縫合切口、 片狀 植皮的創(chuàng)面以及引流超過 48小時以上的切口，都不在統(tǒng)計范圍內(nèi)。 如鼻息肉摘除術(shù)、扁桃體剝離術(shù)（擠切術(shù)） 、鼻中隔粘膜下矯正術(shù)、 宮頸息肉摘除術(shù)、大面積燒傷清創(chuàng)術(shù)、臉板腺囊腫刮除術(shù)

5、、各類切開 引流術(shù)等均不屬統(tǒng)計范圍。對于這些手術(shù)切口，概念明確，相對容易 掌握，但有一些切口則要根據(jù)情況具體分析。如某病例，病案首頁記 載手術(shù)名稱是雙乳腺癌根治術(shù)，切口分類I類。僅從病案首頁看切口 分類是正確的，但查閱病案有記載： “術(shù)后第四天傷口愈合好、無紅 腫、無滲出，拔除引流管加壓包扎。術(shù)后第十天右側(cè)傷口腋下有積水 感，查見右腋下皮膚隆起，觸之軟，考慮積液，拆線數(shù)針擠出黃色液 體 5 ml ” 根據(jù)病案記載可鑒定切口愈合不好有缺陷，為乙級愈 合。但由于為引流切口并已超過 48 小時，已不屬切口統(tǒng)計范圍之內(nèi)， 因此這一病例應(yīng)不再統(tǒng)計。 三、愈合等級鑒定中容易發(fā)生的問題 主要有兩種情況： 第

6、一種把丙級愈合計為乙級愈合。 如一病例， 病案首頁記載為化 膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，皿類切口乙級愈合。查閱病案時有記載“術(shù) 后第七天換藥見切口隆起，表皮已愈合，擴(kuò)開切口后約 10 ml 黃白 色粘稠膿液流出，膿腔位于肌層，給予清洗引流。 ”病案中清楚記載 有化膿感染情況并切開清洗引流， 是典型的化膿感染切口， 應(yīng)計丙級 愈合。但醫(yī)師認(rèn)為，這是一例化膿性闌尾炎病例，化膿又來自肌層， 與本身是化膿性闌尾炎有關(guān)，表皮愈合是好的，應(yīng)計乙級愈合，實際 上在鑒定切口分類時將此手術(shù)計為皿類切口就已經(jīng)對化膿性闌尾炎 進(jìn)行過描述， 愈合情況則應(yīng)按愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定， 不應(yīng)將切口分類與 愈合等級兩者混淆。無論哪類手

7、術(shù)切口化膿都應(yīng)計為丙級愈 合。第二種把乙級愈合計為甲級愈合。 如一甲狀腺次全切除病 例，病案首頁記載：“I類切口甲級愈合。”病歷中記載：術(shù)后第6天 “切口紅腫”，術(shù)后 12天出院。而出院小結(jié)中未對切口愈合、拆線等 情況作詳細(xì)描述。切口感染出現(xiàn)癥狀一般 57天完全表現(xiàn)出來，但 常常由于術(shù)后廣泛應(yīng)用抗菌藥物以預(yù)防感染， 少數(shù)病人在術(shù)后一、 二 月甚至數(shù)月才出現(xiàn)化膿感染， 這一病例病案雖未作詳細(xì)描述， 但術(shù)后 第 6 天切口紅腫， 說明已有感染癥狀， 由此可鑒定為愈合欠佳或者愈 合有缺點(diǎn)，應(yīng)計為乙級愈合。 四、切口分類鑒定中容易發(fā)生的問題 主要有三種情況 第一種：把皿類切口計為H類可能污染切口。 這

8、些手術(shù)由于已鄰近感 染區(qū)或者組織直接暴露于感染物屬污染切口。 這類手術(shù)不同于單純的 空腔臟器手術(shù)，故計為H類可能污染切口不準(zhǔn)，又如口腔科的先天性 腭裂修補(bǔ)術(shù)等口腔手術(shù)由于與口腔通連應(yīng)為皿類污染切口： 計為H類 可能污染切口也不準(zhǔn)。 第二種：H類切口計為I類切口。如把普通外科的胃大部切除術(shù)、 胃癌根治術(shù)、 泌尿外科的睪丸鞘膜修補(bǔ)術(shù)、 創(chuàng)傷骨科的斷指再植術(shù)等 計為I類無菌切口。在這些手術(shù)中空腔臟器手術(shù)由于可能受空腔臟器 內(nèi)容物的污染應(yīng)為H類可能污染切口。 另外，皮膚滅菌不易徹底的如 開放性外傷手術(shù)、 外陰手術(shù)以及泌尿系統(tǒng)手術(shù)均不屬無菌切口， 應(yīng)計 為H類可能污染切口。 第三種：把I類無菌切口計為H類可能污染切口， 如把白內(nèi)障吸 出術(shù)、顱咽管瘤切除術(shù)等計為H類可能污染切口，眼科、神經(jīng)外科的 非外傷手術(shù)一般是有充分術(shù)前準(zhǔn)備， 且從臨床上看也符合無菌要求的 手術(shù)，應(yīng)為I類無菌切口。 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （ 試 行） 中對外科手術(shù)切口分類及愈合等級作了明確規(guī)定： “手術(shù)切口分為三 類：I類為清潔切口，類為清潔-污染切口，皿類為污染切口，W 類為感染切口。愈合等級分為三級：甲級為愈合優(yōu)良，乙級為愈合欠 佳，丙級為切口化膿?！蓖瑫r還規(guī)定，“對于個別分類確有困難的切口 一般定為下一類；即：不能確定為