腹腔鏡由微創(chuàng)技術(shù)在胰腺癌治療中的作用

1、腹腔鏡由微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的作用腹腔鏡由微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的作用 PP-GC-CN-0264 1整理ppt 開始所應(yīng)用的腹腔鏡主要是對腹腔內(nèi)開始所應(yīng)用的腹腔鏡主要是對腹腔內(nèi) 的疾病作檢查及協(xié)助診斷。的疾病作檢查及協(xié)助診斷。 本世紀(jì)本世紀(jì)30年代，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為年代，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為 一種標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，尤其對不明原一種標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，尤其對不明原 因的發(fā)熱、腹痛、腹水、腹部腫塊、因的發(fā)熱、腹痛、腹水、腹部腫塊、 肝病及盆腔疾病等尤為重要。肝病及盆腔疾病等尤為重要。 然而，由于外科醫(yī)生當(dāng)時(shí)認(rèn)為腹腔鏡然而，由于外科醫(yī)生當(dāng)時(shí)認(rèn)為腹腔鏡 下只能取活體組織檢查、觀察、局部下只能取活體組織檢

2、查、觀察、局部 止血，而不能切除病變組織，所以在止血，而不能切除病變組織，所以在 外科領(lǐng)域一直末受重視，發(fā)展極其緩?fù)饪祁I(lǐng)域一直末受重視，發(fā)展極其緩 慢。慢。 2整理ppt 腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯 腹腔鏡超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展腹腔鏡超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展 手助腹腔鏡手術(shù)的問世手助腹腔鏡手術(shù)的問世 腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤 腹腔鏡外科手術(shù)插上了翅膀腹腔鏡外科手術(shù)插上了翅膀 微創(chuàng)外科是微創(chuàng)外科是2l2l世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展課題之一世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展課題之一 3整理ppt 腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)

3、輕。腹腔鏡外腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡外 科的發(fā)展使外科手術(shù)微創(chuàng)化成為可能，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀點(diǎn)引起人們科的發(fā)展使外科手術(shù)微創(chuàng)化成為可能，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀點(diǎn)引起人們 的興趣和重視。的興趣和重視。 4整理ppt 1994年 Gagner Cuschieri LPD LDP 1997年 23例 2003年 第一例RPD 2010年 130例胰腺機(jī)器人手術(shù) 2011(359)LDP， 2013(100)LPD Kim SC 韓國 Kendrick 2011,2013 5整理ppt 微創(chuàng)設(shè)備 -高清腔鏡手術(shù) -3D腹腔鏡手術(shù) -機(jī)器人輔助的外科手術(shù) 以手術(shù)類型分類

4、-胰十二指腸切除術(shù) -胰體尾切除手術(shù) -非定型手術(shù)（功能保留的胰腺 手術(shù)）： 胰中段切除術(shù) 保留十二指腸的胰頭切除、保 留胰頭的十二指腸切除、腫瘤的局 部挖出 6整理ppt 微創(chuàng)（腔鏡）胰體尾切 除術(shù) -保留脾臟 -不保留脾臟 局部剜除術(shù) 7整理ppt 腔鏡胰體尾切除術(shù)有明顯優(yōu)勢 切口優(yōu)勢、術(shù)后疼痛減輕、快速康復(fù) 降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) - 胰漏率類似 - 胃排空延遲發(fā)生率下降（LDP20%：ODP30%） - 局部感染率下降 減少住院時(shí)間（3days) 保脾成功率增加 腫瘤學(xué)指標(biāo)類似 8整理ppt 首選腔鏡胰體尾切除術(shù) 適應(yīng)癥：良性、交界性、惡性腫瘤 手術(shù)方式 -不保留脾臟：適用于惡性腫瘤或良

5、性腫瘤侵犯血管 -保留脾臟：適用于良性或交界性腫瘤 -兩種方式；保留脾血管或切除脾血管 資料不足：目前已發(fā)表均是回顧性研究，缺乏前瞻性 病例有選擇性，多臟器聯(lián)合切除困難 9整理ppt 手術(shù)方式 -胰十二指腸切除術(shù) -保留十二指腸的胰頭切除（Beger手術(shù)） 適應(yīng)癥 -胰頭部腫瘤 -壺腹部腫瘤（膽總管腫瘤、十二指腸腫瘤壺腹部 腫瘤） 10整理ppt 高風(fēng)險(xiǎn)、高難度，并發(fā)癥3050%，死亡率25% 如何評價(jià) - 手術(shù)安全性評價(jià) 并發(fā)癥、死亡率、中轉(zhuǎn)開腹率等 - 腫瘤學(xué)評價(jià) 淋巴結(jié)清掃R0切除率 - 手術(shù)可操作性的評價(jià) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)難點(diǎn)可操作性 11整理ppt de Rooij T, e

6、t al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):227-38. 手術(shù)時(shí)間長 術(shù)中失血量減少 術(shù)后并發(fā)癥相似 12整理ppt de Rooij T.Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparativ

7、e Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 2016 Feb 10 13整理ppt Kendick, Mayor Clinic 淋巴結(jié)清掃數(shù)量（21:20）與R0切除率（77.8%：76.6）相似 14整理ppt Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22 腔鏡與開放手術(shù)淋

8、巴結(jié)清掃數(shù)量相似 15整理ppt Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22 R0切除率相似，優(yōu)于開放手術(shù)（選擇性偏移可能） 16整理ppt 7061例胰十二指腸切除術(shù)(the National Cancer Database, 20102011) LPD (983) to OPD (6078) P值 總死亡率

9、 4.8% 3.7% 0.11 胰腺癌 5.1% 3.8% 0.1 Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer: practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015) 17整理ppt 仍是一種在探索的手術(shù)方式 可能的優(yōu)勢： - 術(shù)中出血少 - 住院時(shí)間短（能較早的開始化療） - 并發(fā)癥發(fā)生類似 可能的劣勢： - 手術(shù)時(shí)間長

10、- 嚴(yán)重并發(fā)癥多？（C級胰漏：病例多無慢性胰腺炎、胰管細(xì)等等） - 死亡率高？ （2倍 LPDOPD，低通量） 原因：學(xué)習(xí)曲線早期（80例） 低通量的醫(yī)療單位（LPD10例年） Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer: practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015) 18整理ppt 適應(yīng)癥： 各種壺腹部、胰頭腫瘤的

11、切除手術(shù)，包括良惡性 仍是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥、高死亡率的手術(shù) 尤其在低通量醫(yī)療單位、學(xué)習(xí)曲線早期（80例） 運(yùn)用策略建議 -安全性仍是第一考慮 -在起步階段，以壺腹部腫瘤、較小沒有血管侵犯的胰頭腫 瘤為主 -強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，縮短學(xué)習(xí)曲線 19整理ppt 適應(yīng)癥：胰頸部的良性 腫瘤 手術(shù)切除范圍 20整理ppt 優(yōu)勢： 微創(chuàng)優(yōu)勢，胰腺功能保留 劣勢 雙側(cè)切緣，胰漏發(fā)生率較高40%50% 運(yùn)用策略：胰頸良性腫瘤 胰腺重建：胰胃吻合或胰腸吻合 21整理ppt 仍是腹部外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)方式 外科醫(yī)生既要具備開放的胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也 要有高超的腔鏡技術(shù) 學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 22整理ppt 開放胰腺手術(shù)方式，微創(chuàng)技術(shù)均已能開展。 針對不同部位和不同性質(zhì)的胰腺腫瘤，可以選擇不同的 手術(shù)方式。 胰體尾腫瘤，腔鏡或機(jī)器人能更好的完成。 胰十二指