護(hù)士注冊(cè)相關(guān)表格表

1、附件1重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人：證書編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1. 本表供申請(qǐng)首次注冊(cè)或重新注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填 寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國(guó)家注冊(cè)條件的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，III本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、

2、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、 未評(píng)定。9. 護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生 保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè) 教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從 事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī) 構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)。10. “工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人 員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi) 生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)

3、院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理 指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人 員。護(hù)士核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期： 年 月曰1.申請(qǐng)人情況正而免冠 白底彩色 2寸近照姓名*性別*民族出生日期*年 月 日國(guó)籍身份證號(hào)*口通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間*年月曰考試地點(diǎn)省/自治區(qū)/ 直轄市畢業(yè)學(xué)校*所學(xué)專業(yè)*注冊(cè)學(xué)歷*學(xué)制*畢業(yè)時(shí)間年 月曰學(xué)位健康狀況*專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2.擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3.是否

4、首次注冊(cè)*是口 否口4.如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情審現(xiàn)技術(shù)職稱*現(xiàn)護(hù)理工作崗位*在崗口不在崗職務(wù)*工作類別參加工作時(shí)間年 月日工作經(jīng)歷5.申請(qǐng)人簽名*6.擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見審（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意口法泄代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期年 月曰7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見*準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：不準(zhǔn)予注冊(cè)口不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月曰1/ 1附件2重慶市護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人：證書編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表

5、的第1、2、3項(xiàng)曲申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)山有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng) 由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，山本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。&申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未 評(píng)定。9. 護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu) 或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從

6、事護(hù)理學(xué) 術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中 從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。10. “工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。 護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行 政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué) 校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。-1-/1中華人民共和國(guó)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶卓項(xiàng)均有說(shuō)明

7、）O填報(bào)日期： 年 月 日1.申請(qǐng)人情況1正而免冠1白底彩色；2寸近照姓名性別*民族*出生日期*年 月 日國(guó)籍*身份證號(hào)*最高學(xué)歷畢 業(yè)學(xué)校審學(xué)歷*專業(yè)車學(xué)制*學(xué)位*畢業(yè)時(shí)間*年 月曰健康狀況*從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*2.申請(qǐng)人工作單位及工作詳情*工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市） 地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護(hù)理工作崗位在崗口不在崗口技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3.申請(qǐng)人簽名*4.申請(qǐng)人工作單位意見嵌工作單位意見：同意口不同意口法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期年 月 日5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見*1/ 1附件3重慶市護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人：證書編號(hào):行政

8、區(qū)域:材料編號(hào):重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1本表供護(hù)士申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第1、2、3、4項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫， 第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，山本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未 評(píng)定。9. 護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗

9、”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu) 或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué) 術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中 從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得變更注冊(cè)。10. “工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。 護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行 政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué) 校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)

10、理指在社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。-1-/1護(hù)士核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期：年 月曰1.申請(qǐng)人情況正而免嚴(yán)止白底彩色2寸近照姓名*性別*民族出生日期*年 月 日國(guó)籍*身份證號(hào)*最高學(xué)歷*所學(xué)專業(yè)*畢業(yè)學(xué)校*學(xué)制畢業(yè)時(shí)間*年 月曰學(xué)位*健康狀況*從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*:2.申請(qǐng)人原工作單位情況承原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼護(hù)理工作崗位技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年 月曰至 年 月曰3.申請(qǐng)人擬工作單位情況承擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)

11、）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4.申請(qǐng)人簽名*5.申請(qǐng)人原工作單位意見*工作單位意見：同意口小同意口法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期年 月曰6.申請(qǐng)人擬工作單位意見*工作單位意見：同意口不同意口法泄代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期年 月曰7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見*準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月曰1/ 1附件4重慶市護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：證書編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明1. 此表由護(hù)士所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫。2. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合注銷注冊(cè)條件的人員向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告并及時(shí)提交 表格。3. 注冊(cè)機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)

12、業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以 確認(rèn)。4. 跨省辦理護(hù)士注銷注冊(cè)的，應(yīng)由現(xiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)審核后，交原注冊(cè)機(jī)關(guān)辦理注 銷有關(guān)手續(xù)。-1-/1護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼：口工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)注銷原因：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章：年 月曰注冊(cè)機(jī)關(guān)意見：（蓋章）簽名：年 月曰原注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（跨省注銷填與）：（蓋章）簽名：年 月曰1/1附件5重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人： 證書編號(hào): 行政區(qū)域: 材料編號(hào):重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明1 此表由申請(qǐng)人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字

13、跡清晰。3表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。1/ 1附件6重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別年齡r-jEifil免冠；1白底彩 i色2寸近照身份證號(hào)碼：口工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由：簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）：年 月曰注冊(cè)機(jī)關(guān)意見：（蓋章）年 月曰重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓需性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號(hào)工作單位岀生地民族婚否既往病史家族史艮 MB左右?guī)?需 醫(yī) 簽疾 眼覺 色耳鼻喉力聽左右?guī)?名 醫(yī) 簽疾 耳竇 鼻 及覺 嗅III.喉口腔膜 粘師 名 醫(yī) 簽舌內(nèi)科敗分 /

14、 次分/ 次 脈orHn ml / Ik IL師 名 醫(yī) 簽雙%他1/1身高厘米體垂千克醫(yī)師意見：皮扶淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺科脊柱四肢簽名:肛門生殖器其他輔 助 檢胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名:查肝功能檢驗(yàn)師簽名：結(jié) 果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“屮表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常有色盲色弱亠雙耳聽力障礙傳染病活動(dòng)期有精神病史其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：結(jié)果醫(yī)師簽名:體檢醫(yī)院蓋章：體檢日期：年 月曰填表日期：年 月 日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意 見負(fù)責(zé)人簽名：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章：填表日期：年 月 日附件9重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)臨床實(shí)習(xí)證明今有學(xué)校護(hù)理專業(yè)年級(jí)班學(xué)生在我醫(yī)院完成_月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床專科如下：特此證明。臨床實(shí)習(xí)?？茖?shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：實(shí)習(xí)手冊(cè)查驗(yàn):護(hù)理部（簽名蓋章）二O 年 月曰重慶市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)護(hù)士聘用證明姓名性別民族出生年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)歷家庭地址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼護(hù)士級(jí)別（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定）護(hù)士專業(yè)技術(shù)資格證編號(hào)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：聘用機(jī)構(gòu)名稱：聘用機(jī)構(gòu)登記號(hào)：受聘時(shí)