復(fù)張性肺水腫的預(yù)防

1、復(fù)張性肺水腫的預(yù)防復(fù)張性肺水腫（RPE）是指各種原因所致的肺萎陷在肺迅速?gòu)?fù) 張后所發(fā)生的急性肺水腫， 多見于氣、 液胸患者經(jīng)大量排氣排液 之后，摘除胸腔巨大腫瘤，解除支氣管阻塞之后以及開胸術(shù)中、 術(shù)后肺復(fù)張過快等情況。 是一種臨床上較為少見的非心源性肺水 腫，其特點(diǎn)是急性間質(zhì)性肺水腫，死亡率可高達(dá)20。我院19972007年收治RPE患者36例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。資料和方法臨床資料：本組36例，其中男26例，女10例；年齡13 75 歲，平均 32， 1 歲。氣胸 10 例（ 自發(fā)性氣胸 7 例，外傷后氣 胸 3 例） ，大量胸腔積液 20 例（ 其中外傷 6 例，肺結(jié)核 3 例，胸 膜間皮瘤

2、2 例，肺癌 4 例，肝硬化 2 例，急性膿胸 1 例，其他 2 例） ，支氣管斷裂 1 例，肺大泡 2 例，胸內(nèi)巨大畸胎瘤 1 例，肺 癌 1 例，巨大縱隔囊腫 1 例。肺組織萎陷程度 70 100，持 續(xù)時(shí)間 2 小時(shí) 12 天，平均 4.2 天。治療方法： 胸腔穿刺 4 例，胸腔閉式引流 22 例（其中行持續(xù) 負(fù)壓吸引 9 例） ，開胸手術(shù) 8 例，胸腔鏡手術(shù) 2 例。根據(jù)患者病 情不同，出現(xiàn)RPE后的治療包括臥床休息、吸氧、強(qiáng)心、利尿、 平喘、抗炎、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等。臨床癥 狀消失、復(fù)查胸片無肺水腫征象即為痊愈本組36例發(fā)生RPE時(shí)間2分鐘一 1.7小時(shí)，平均23.

3、8分鐘。 經(jīng)治療后 28 例治愈， 8 例死亡，其中 6 例死于呼吸功能衰竭， 2 例死于多臟器功能衰竭。討論 發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)：復(fù)張性肺水腫是急性間質(zhì)性肺水腫， 發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚，目前認(rèn)為RPE的發(fā)生是多種因素相 互作用的結(jié)果， 由于肺快速?gòu)?fù)張后肺血流量突然增加， 肺血管內(nèi) 壓力增高， 使液體漏至肺泡而發(fā)生肺水腫。 肺萎陷復(fù)張后血管周 圍壓下降、毛細(xì)血管靜水壓梯度變化、肺毛細(xì)血管通透性增加、 肺泡表面活性物質(zhì)減少以及肺間質(zhì)淋巴回流障礙等， 也是致病的 主要原因。RPE臨床表現(xiàn)不一，與心源性肺水腫相似，輕者可無 任何癥狀， 僅在胸片上顯示存在肺水腫征象； 重者可在肺減壓后 即出現(xiàn)劇烈

4、咳嗽、心慌、氣短、煩躁不安、出冷汗，咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、休克、昏迷等。預(yù)防措施：胸腔大量積氣、積液導(dǎo)致肺萎陷 3 天，行肺復(fù)張時(shí)應(yīng)特別警惕RPE的發(fā)生。不論用或不用胸腔負(fù)壓吸引，均應(yīng) 注意逐步減少胸內(nèi)氣、液量，每次引流氣 （液）不宜超過 1000ml， 使整個(gè)萎陷肺葉復(fù)張至少應(yīng)在數(shù)小時(shí)以上。 在引流過程中應(yīng)密切 觀察患者反應(yīng)，如患者突感胸悶、心慌、持續(xù)咳嗽、出冷汗等， 提示可能為早期肺水腫或肺水腫先兆， 應(yīng)及時(shí)終止引流。 開胸手 術(shù)，尤其是單肺通氣時(shí)，手術(shù)及肺萎陷時(shí)間越長(zhǎng)則術(shù)后發(fā)生 RPE的風(fēng)險(xiǎn)越大。本組有 3 例手術(shù)患者 （ 胸腔鏡手術(shù) 1 例，常規(guī)開胸 手術(shù)

5、2 例) ，術(shù)中均系單側(cè)肺通氣，術(shù)畢由于肺復(fù)張速度過快而 發(fā)生RPE因此，若手術(shù)要求較長(zhǎng)時(shí)間的肺萎陷，最好每小時(shí)讓 術(shù)側(cè)肺葉緩慢復(fù)張510分鐘，然后再讓其重新萎陷，對(duì)預(yù)防 RPE的發(fā)生非常有效。同時(shí)應(yīng)注意避免術(shù)中麻醉過深、輸液過多 過快以及手術(shù)完畢后肺復(fù)張過快，復(fù)張壓力過高等。手術(shù)后給予霧化吸入、吸痰等，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物及時(shí)排出。 吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔、快速，每次吸痰應(yīng)在 10秒內(nèi)完成，避免在氣 道內(nèi)反復(fù)上下提插或深部停留。 痰液較多時(shí)可間歇用纖維支氣管 鏡吸痰， 務(wù)必保持呼吸道通暢。 不正確的吸痰方法可導(dǎo)致氣管黏 膜損傷、肺泡萎陷及低氧血癥。必要時(shí)給予機(jī)械通氣，PEEP可增加肺泡和間質(zhì)的壓力，減少靜

6、脈壓階差，使萎陷肺泡再擴(kuò)張， 而靜脈回流減少。若條件許可，可放置Swan- Ganz漂浮導(dǎo)管以監(jiān)測(cè) CVP PCW等，女口 CVP1.5kPa(15emH2O、 PCWP2.0kPa(15mmHg)應(yīng)限制補(bǔ)液，控制晶體入量，輸入膠體， 增加毛細(xì)血管膠體滲透壓， 減少肺泡滲出。 同時(shí)可根據(jù)病情應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑、硝酸甘油等，以減少心臟做功，減少肺循環(huán)血量， 減輕肺瘀血等。一旦發(fā)生RPE應(yīng)立即搶救，其目的是維持患者足夠的氧合 和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。患者盡量取半坐臥位，雙腿盡量下垂，以 減少回心血量， 減輕肺瘀血。 可高濃度給氧， 氧流量設(shè)為 6-8L/ 分，并可在濕化瓶中加入 75酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面 張力，使之易于破裂，改善肺泡通氣和缺氧狀態(tài)。同時(shí)可應(yīng)用西 地蘭、速尿、氨茶堿等強(qiáng)心、利尿、平喘藥物，維持血液動(dòng)力學(xué) 的穩(wěn)定，解除支氣管痙攣。 糖皮質(zhì)激素能降低肺毛細(xì)血管通透性， 穩(wěn)定溶酶體膜，減少組胺、 5- 羥色胺等的形成和釋放等，建議大 劑量、短期應(yīng)用。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予呼 氣末正壓通氣，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等。另外，治療前應(yīng)了解患者一般情況、病史、術(shù)前診斷，對(duì)需 要手術(shù)的病例應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論， 確定手術(shù)方式、 手術(shù)體位以及術(shù) 中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的情況及應(yīng)急措施。 恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓忉尣∏?及治療的必要性，消除患者緊張、