在臨床實(shí)踐中應(yīng)提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵

1、在臨床實(shí)踐中應(yīng)提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵1 加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，明確護(hù)理記錄指導(dǎo)思想 ?在臨床工作中首先要明確護(hù)理活動(dòng)的指導(dǎo)思想，從而提高 護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，規(guī)范護(hù)理行為，這樣護(hù)理就有內(nèi)容寫了。?(1) 馬斯洛的人們需要層次理論， 根據(jù)該理論及時(shí)評(píng)估病人 的需要，提供護(hù)理服務(wù)。?(2) 奧勒姻的自理學(xué)說， 護(hù)理的任務(wù)在于幫助病人克服那些 干擾或影響他實(shí)現(xiàn)自理能力的幫助， 病人在住院過程中， 護(hù)理活 動(dòng)是圍繞病情的發(fā)生、 發(fā)展、轉(zhuǎn)歸而開展的完全補(bǔ)償、 部分補(bǔ)償、 教育支持。護(hù)理記錄就是把這些護(hù)理活動(dòng)過程中所做過的事如實(shí) 記錄下來。?(3) 羅伊的適應(yīng)理論，護(hù)理的目的就是通過護(hù)理措施的實(shí) 施，提高病人的適應(yīng)性

2、，病人從入院到出院，一直在對此時(shí)此刻 所處的狀況做出反應(yīng)，如角色的改變；恐懼；知識(shí)的缺乏； 自我形象紊亂等。 在此， 護(hù)理工作就是不斷地幫助病人提高適 應(yīng)性。?(4) 護(hù)理觀察理論，包括病情觀察、準(zhǔn)確判斷、正確處理、 及時(shí)評(píng)價(jià)效果。護(hù)理工作只有根據(jù)疾病、特殊檢查、治療的常規(guī) 觀察內(nèi)容要一絲不茍地執(zhí)行，才能把嚴(yán)重的情況控制在初始階 段。2 遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容2.1 原則一客觀 包括（ 1）病人的現(xiàn)狀；（ 2）護(hù)士已 實(shí)施的護(hù)理措施；（ 3）效果或病人的反應(yīng)。2.2 原則二真實(shí) 不加主觀推斷，不想當(dāng)然。2.3 原則三準(zhǔn)確 （ 1）時(shí)間準(zhǔn)確，包括護(hù)理記錄時(shí)間； 病人出現(xiàn)問題時(shí)間； 實(shí)施措

3、施的時(shí)間； （ 2）文字描述準(zhǔn)確； （3） 數(shù)字化，可測量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。2.4 原則四完整 （ 1）文字陳述完整；（ 2）用護(hù)理程 序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。2.5 原則五及時(shí) （ 1）病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄；（ 2）易 發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄；（ 3）誰發(fā)出的護(hù)理行為有 時(shí)記錄，因搶救危急病人未及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6H 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3 探索護(hù)理記錄規(guī)律，提供護(hù)理記錄框架 ?目的是方便護(hù)士記錄， 用最短的時(shí)間寫下合格的護(hù)理記錄， 讓更多的時(shí)間用于直接護(hù)理。3.1 直接記錄法 做什么記什么，適用于各種檢查前。3.2 問題記錄法 以護(hù)理程序?yàn)榭?/p>

4、架，以生命體征、癥狀、 常規(guī)觀察內(nèi)容為主。3.3 外科護(hù)理記錄 外科護(hù)理可分為入院記錄、 手術(shù)前記錄、 手術(shù)后記錄、病情變化記錄、出院記錄。?（1）入院記錄： 記錄病員入院時(shí)的一般情況， 做入院介紹。? （2）手術(shù)前記錄：術(shù)前應(yīng)記錄生命體征；手術(shù)時(shí)間，麻醉方式、術(shù)式；各項(xiàng)準(zhǔn)備，如胃腸道、皮膚的測試結(jié)果； 術(shù)前用藥及用藥時(shí)間； 術(shù)前飲食控制情況； 夜班應(yīng)書寫病人 的情緒、恐懼及睡眠情況，睡前用藥情況。?（ 3）手術(shù)后記錄：生命體征的記錄；麻醉方式、施何 種手術(shù)，返回病房時(shí)間，術(shù)中經(jīng)過情況，術(shù)后病人情況，傷口及 引流管的通暢、引流物的觀察。手術(shù)局部傷口溢血、滲液、敷料 是否完整、 有否松脫更換等；

5、 病人的排尿、 排氣情況及特殊變化、 特殊處理。應(yīng)變待清術(shù)后帶回液體數(shù)量、回病房后繼續(xù)輸血、輸 液量、加入靜脈點(diǎn)滴的藥物、用止痛藥量及結(jié)果等。?（ 4）病情變化記錄：觀察病情動(dòng)態(tài)變化，針對疾病的嚴(yán)重 情況及特點(diǎn)，有計(jì)劃有重點(diǎn)的按層次進(jìn)行描述，對不同病因、病 情給予不同的觀察，并詳細(xì)記錄。?（ 5）出院記錄：注明出院時(shí)間，并做出院指導(dǎo)。3.4 內(nèi)科護(hù)理記錄 內(nèi)容可分為入院記錄、專科護(hù)理記錄、 特殊檢查治療記錄、住院記錄、出院記錄。3.5危重患者護(hù)理記錄單 常規(guī)內(nèi)容包括：病人資料； 病人的病情動(dòng)態(tài)變化；治療與用藥、特殊處理、特殊護(hù)理等； 認(rèn)真記錄搶救過程，用藥情況及護(hù)理措施，做到有計(jì)劃、有重 點(diǎn)的進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。4 應(yīng)用科學(xué)管理法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)與終末控制 ?環(huán)節(jié)控制是指按職務(wù)、職稱、年資較長的護(hù)士對下級(jí)護(hù)士 進(jìn)行指導(dǎo)修改。如：護(hù)士長每天查看新病人的首次入院記錄、危 重病人護(hù)理記錄；每周檢查全病區(qū)的護(hù)理記錄 1 次，及時(shí)修改。 特