放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、四川省放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日填寫說(shuō)明1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)當(dāng)?shù)厥屑?jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。3、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù) 責(zé)人姓名。4、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫，并用A4 紙打印。5、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。6、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打V 。7、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。8、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工作

2、場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi) 填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。9、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。10、 呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料（必須用 A4紙打印或復(fù)印，中文使用宋體小4號(hào)字，英文使用 12號(hào)字）： 、放射診療許可證正、副本（原件）； 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）； 、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)； 、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況； 、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況； 、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告； 、放射事件發(fā)生與處理情況。11、本申請(qǐng)表一式一份放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)書許 可 項(xiàng)

3、目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機(jī)影像診斷口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口X射線影像診斷X射線CT影像診斷口 CR影像診斷口 DR影像診斷口 其它X射線影像診斷口丫骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口 放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口其他影像設(shè)備介入放射診療口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機(jī)影像診斷口 牙科X射線影像診斷口醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址法人代表郵編聯(lián)系人電話傳真許可證編號(hào)放射工作人員數(shù)有效期年月日至年月日放射治療口立體定向（X刀）治療 立體定向（丫刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療口 其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療口 后裝治療口 深部X射線機(jī)治療口

4、敷貼治療 重離子治療口提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本；2、放射診療校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審核表；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；4、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；5、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；&驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況;7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告；8、射事件發(fā)生與處理情況。射線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密 封型 放射 性同 位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所 級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)口 ()乙級(jí)口 ()丙級(jí)口 ()密封 型放 射性 同位 素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期申請(qǐng) 單位 意見法定代表人（簽字）申請(qǐng)單位（公章）年月日審核機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)構(gòu)（蓋章）年月