家庭靜脈輸液治療知情同意書

1、家庭靜脈輸液治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您的請求，我中心擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進行靜 脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關(guān)事 項向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細閱讀。如您有任何不明之 處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用 藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤 其是在家中接受治療時。二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、 生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。三、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應(yīng)包括但不限 于輸

2、液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生 命。醫(yī)務(wù)人員將嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降至最低程度，但無法 承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。四、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或 組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院聯(lián)系， 或及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī) 務(wù)人員將會給您一定的指導。五、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸 液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應(yīng)特別 注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體 位，以防意外發(fā)生。

3、六、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開 您的家，無法在輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，應(yīng)有具備完全 民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同、觀察，看護人員必須密切觀 察滴速（首次滴速由醫(yī)護人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準）、是否阻塞，并須自 行換接與滴完拔除。同時在發(fā)生不良反應(yīng)及時通知醫(yī)院進行處理.七、在醫(yī)務(wù)人員操作商開之前,請您在家庭靜脈輸液治療知情同意 書上簽字確認.該知情同意書為一式兩份，您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份。在此確認:我已仔細閱讀（或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀）上文并理解 其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進行了詳 細的解答。我申請并同意社區(qū)服務(wù)中心

4、為我進行家庭輸液治療，愿承擔可 能發(fā)生的各種責任及風險，如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務(wù)人員的責 任?；颊撸ɑ虼砣耍┖炞郑簳r間醫(yī)生/護士簽字：時間：整脈穿刺情況：1、靜脈穿刺時間：醫(yī)護人員離開時間：患者（或代理人）簽字：醫(yī)生/護士簽字：時間：2、靜脈穿刺時間：醫(yī)護人員離開時間：患者（或代理人）簽字：醫(yī)生/護士簽字：時間：3、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：4、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：5、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：6、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：7、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：8、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：9、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)生/護士簽字：10、靜脈穿刺時間：患者（或代理人）簽字:醫(yī)護人員離開時間：時間：醫(yī)護人員離開時間：時間：醫(yī)護人員離開時間：時間