新壓瘡風險評估與報告制度

1、未及時上報者按護 理 部 規(guī) 定 對 個 人、護士長及科室進行相應處罰壓瘡管理小組職責一、職責：1、在 護 理 部 的 領 導 下 進 行 管 理 工 作 。2、督 促 所 負 責 病 區(qū) 護 理 人 員 認 真 執(zhí) 行 各 項 壓 瘡 護理 措 施 ，防 止 護 理 因 素 導 致 的 壓瘡發(fā)生，負責本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控與記錄。3、負責院內(nèi)各病區(qū)的壓瘡訪問及指導疑難傷口的處理。4、科 室 申 報 難 免 壓 瘡 ， 壓 瘡 管 理 小 組 在 24 小 時 內(nèi) 查 看 病 人 ， 本 著 實 事 求 是 的 原則，確認是否為難免壓瘡，提出進一步的防治措施。5、川期以上壓瘡應于 24 小時內(nèi)查看，

2、必要時拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動進行壓瘡相關的教學。6、對 護 理 人 員 進 行 壓 瘡 相 關 知 識 培 訓 ， 積 極 推 廣已 得 到 證 實 的 壓 瘡 護 理 方 法。7、收 集 所 負 責 病 區(qū) 有 關 壓 瘡 護 理 方 面 的 問 題 及 信息 。壓瘡風險評估與報告制度1、對 所 有 新 病 人 必 須 進 行 皮 膚 評 估 。2、對 于 病 情 危 重 、生 活 不 能 自 理 的 患 者 ，應 仔細 交 接 ，認 真 評 估 患 者 皮 膚 情 況 高 危 者 填 寫 壓 瘡 鳳 險 評 估 表 ， 將 評 估分 值 寫 在 入 院 評 估 單 上 ， 護 理

3、措 施 寫 在 護理記錄單上。3、對 高 危 壓 瘡 、 難 免 壓 瘡 、 壓 瘡 患 者 ， 應 在 入 院、 轉 入 或 發(fā) 生 壓 瘡 24 小 時 內(nèi) 填寫上報表，并由護士長或責任護士評估簽名后及時上報壓瘡管理小組。當 班 護士在護理記錄單上詳細記錄。4、院 內(nèi) 發(fā) 生 的 壓 瘡 及 護 理 難 度 大 的 壓 瘡 24 小 時 內(nèi) 上 報 護 理 部 。5、難 免 壓 瘡 的 認 定 ：存 在 大 小 便 失 禁 、 高 度 水 腫 、 極 度 消 瘦 3 項 中 的1 項或幾項，并取強迫體位，嚴 格 限 制 翻 身 的 情 況 下 。需 經(jīng) 壓 瘡 管 理 小 組 成 員 會

4、診 認7、 積 極 采 取 護 理 措 施 ， 密 切 觀 察 皮 膚 變 化 并 及 時 準 確 記 錄壓瘡風險評估與報告流程新入院病人全面評估皮膚高?；颊咛顚憠函忥L險評估表報告護士長審閱并簽字上報壓瘡管理小組川期以上或較復雜的傷口于 24 小時內(nèi)趕到科室查看，其余傷口不定期抽查 提出指導意見， 并在壓瘡上報表上簽字 每周進行傷口 評估患者出院后， 將壓瘡報告單上交壓瘡管理小組，科內(nèi)留存根預防壓瘡的護理規(guī)范及措施評估患者發(fā)生壓瘡的危險因素，使用壓瘡危險因素評估表評估患者，對壓 瘡易患部位重點評估，評分低 于 20 分應采取如下預防措施。1、保護皮膚，避免局部皮膚長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者至少

5、2 小時翻身 1 次， 側臥位時背部墊軟枕支撐身 體；保護骨隆突處，可用減壓貼或水膠體敷料保護 局部皮膚；避免拖、拉、拽等粗暴動作，防止損傷皮膚；對 長期臥床者，墊氣 墊床，床 頭抬高v30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。2、保持 患 者皮 膚清 潔、避免 局部刺激 。及時清 除患者 尿液 、糞 便、 汗液 等機 體 排泄物和分泌物的刺激，對于大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理，腹瀉患者及時清洗肛周皮膚，局部可涂鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠，避免糞液刺 激引起皮膚破潰，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干 燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán)。

6、可 采用溫水浴和適當按摩，應 避免對骨骼隆起處和已發(fā) 紅的皮膚按摩，以免加重皮膚 損傷。4、改善機體營養(yǎng)狀況 . 。對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時進行胃腸外營養(yǎng)。5、對患者及家屬開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。6、嚴格 執(zhí) 行交 接班 制度 ，班 班床 頭交 接。7、按要求實施壓瘡上報、登記、追訪等工作壓瘡護理常規(guī)（一）壓瘡定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦力的導致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。（二）壓瘡分期及處理分期臨床表現(xiàn)處理措施疑部織傷可深組損期完整的皮膚出現(xiàn)局限的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或導致充血的水皰。與 周圍的組織相

7、比，這些區(qū)域的 軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。采取減壓措施早期可使用水膠體敷料，使表皮 軟化，自溶性清創(chuàng)。I期皮膚完整，出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)，壓之 不褪色。臨床 上皮膚完整但發(fā)紅，有 的局部疼痛、變軟或硬，與周 圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。懸空受壓處，避免再度 受壓，可使 用薄型水膠 體敷料。n期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng) 傷部位，或呈現(xiàn)為一個充血性 水皰。 臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口等。注意保護創(chuàng)面，促進上皮生長。可 采取濕潤療 法，如水膠體敷料，或 將局部清潔消毒后噴以 上皮因 子。川期失去全層皮膚組織，可見皮下組織，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。臨床上可 有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基 底部與 傷口邊緣連接處可有潛行、深洞，可有壞死組織及滲出，但傷口基底部基本無痛感，可見深的火山口狀傷口。清創(chuàng)，分泌物行細菌培養(yǎng)，保持引 流通暢，控 制感染。可米用銀離子 敷料抗感染，水凝膠自 溶性清創(chuàng)， 藻酸鹽吸收 滲液。感染傷口禁用 密閉性敷料。IV期失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和/或支撐結構（筋膜、肌腱或關節(jié)囊），可導致骨髓炎。臨床上可見肌肉或骨 暴露，可有壞死組織，潛行、深洞、滲出液等。措施同川期，大面積深達骨骼的壓瘡，應配合 醫(yī)生清除壞死組織， 植皮修補