人工氣道的建立與管理

1、人工氣道的建立與管理常黎明 陳金祥 吳明順 叢霞【關(guān)鍵詞】人工氣道；建立；管理呼吸道梗阻是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的現(xiàn)象之一，呼吸道梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧直接影響到患者預(yù)后，甚至引起猝死。在很多緊急情況下，人工氣道的建立與管理是否成功直接關(guān)系到患者的存活。所謂人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接1。本文著重討論建立確定性人工氣道技術(shù)2,常用的術(shù)前估計方法、處理困難氣道的規(guī)則3，以及人工氣道的管理措施。1 人工氣道建立的目的改善通氣、糾正缺氧，清除氣道內(nèi)分泌物、預(yù)防誤吸，保證呼吸道的通暢，為機(jī)械通氣提供封閉通道。2 人工氣道建立的方法面罩和鼻罩 主要采用EC 法和借助固定帶

2、，起輔助呼吸功能，從而減輕呼吸肌的疲勞。盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩。鼻面罩用四頭帶固定，調(diào)整頭帶使松緊度以無明顯漏氣的最小張力為最適，并以患者舒適為目標(biāo)，可用棉絮置于鼻翼兩側(cè)看是否有氣流逸出，以及時調(diào)整4。過松會造成漏氣影響療效，過緊則影響面部血液循環(huán)，使患者難以耐受5,6?？谘释獾?應(yīng)用于那些無知覺并缺乏咳嗽或咽反射的患者，可直接取口咽通氣道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者產(chǎn)生不適感，且容易加重舌后墜氣道梗阻或損傷舌后根并導(dǎo)致放置失敗。如用蘸水的口咽通氣道與呼吸道呈反方向放入，至咽喉處時輕轉(zhuǎn)口咽通氣道180放置成功率較高7-9。鼻咽通氣道 鼻咽通氣道是從患者的鼻腔插入到

3、咽腔的一個類似于氣管插管的軟管道，通過調(diào)節(jié)插入的深度，解除咽腔組織或器官對聲門的梗阻。對于那些下頜很緊、牙關(guān)緊閉，置入經(jīng)口氣道有困難的患者鼻咽通氣道更為適用，對于沒有很深意識障礙的患者鼻咽通氣道更易于耐受。但接近30%的置入鼻咽通氣道的患者會出現(xiàn)氣道出血，要慎用于嚴(yán)重頭面部損傷的患者。鼻咽通氣道是急救醫(yī)生手中的利器，用途非常廣泛，禁忌癥少，但是價格不菲，自制鼻咽通氣道可以降低成本，方法是：選擇6.5的氣管插管，去掉氣囊，從尖端開始保留20 cm 左右，其余部分減掉，連接原來后面的接頭10。在使用前用石蠟油涂沫管壁。選用患者的右側(cè)鼻腔，插入的方向是向中心方向，沿著鼻腔的下鼻道方向插入。該法主要優(yōu)

4、點(diǎn)是價格低，實(shí)用方面在某種程度上可以替代鼻咽通氣道，號碼齊全，鼻咽通氣道規(guī)格少，只要有氣管導(dǎo)管，在什么地方都可以做成鼻咽通氣道而使用之。但在材料上遠(yuǎn)不如鼻咽通氣道柔軟、韌性，理論上容易使鼻腔出血。喉罩（一、二、三代）喉罩有三代，普通喉罩 (LMA)(第一代)主要有ClassicTM 經(jīng)典型喉罩、FlexibleTM 可曲型喉罩，多種型號適用于不同人群11，12。能保持氣道通暢、維持氣體交換，防御異物侵入呼吸道及維持功能殘氣量。但位置不穩(wěn)定，麻醉期或恢復(fù)期易出現(xiàn)移位；呼吸道密封不完全，通過增加通氣罩墊圈充氣量可導(dǎo)致罩內(nèi)壓過高和淺表神經(jīng)損傷，正壓通氣的應(yīng)用受限，消化道和呼吸道不能有效隔離，易發(fā)生誤

5、吸或胃脹氣。插管喉罩（ILMA)(第二代)是配套的氣管內(nèi)導(dǎo)管，是一種特殊構(gòu)型、筆直而又能彎曲、柔軟的 Brain 氣管導(dǎo)管。經(jīng)ILMA 插入Brain 氣管導(dǎo)管，其成功率高于LMA。多次試插氣管內(nèi)插管時期，可經(jīng)ILMA 進(jìn)行通氣，降低低氧血癥的發(fā)生。置入ILMA 不需要調(diào)整頭部位置，適用于頸椎疾患的患者。盲插 ILMA 不需要手指置入口腔內(nèi)。雙管喉罩(PLMA)(第三代)雙管設(shè)計，固定性好，可防止喉罩移位；除可經(jīng)通氣導(dǎo)管進(jìn)行肺通氣，還可經(jīng)引流管吸引胃液和注入營養(yǎng)液。除具有LMA 的作用和特點(diǎn)外，還可確切鑒別喉罩插入位置是否正確；呼吸道密閉壓可比LMA 者高811 cmH2O，能更有效防止正壓通

6、氣時的氣體逸漏、預(yù)防誤吸作用更為完善等優(yōu)點(diǎn)。喉罩的優(yōu)點(diǎn)是通氣效果可靠，能提供有效的通氣，保證患者的供氧和二氧化碳排出，用于自主通氣和控制通氣的效果可以與ETT 相比。另外，置入簡便是此類通氣道最大的特點(diǎn)，在危重病急救和院前及野戰(zhàn)條件下具有重要應(yīng)用價值。操作者僅需幾分鐘的簡單訓(xùn)練，甚至不經(jīng)訓(xùn)練就可成功置入。簡便通氣道是急救隊員、消防員和其他救生員必須掌握的，是保障第一時間為危難者建立通氣道的基礎(chǔ)。無插管經(jīng)歷的人員經(jīng)短時訓(xùn)練后插入LAM 的成功率90以上，用時30 s 左右13。不需喉鏡、插管鉗或其它器械輔助，在任何環(huán)境或條件下都可以施救。并發(fā)癥少，即使在清醒情況下也能耐受，但除急救外，最好在鎮(zhèn)靜

7、睡眠情況下應(yīng)用。對多次嘗試不能成功插管的時候，喉罩還可用來建立臨時通氣道救命，也可作為長存通氣道實(shí)施控制通氣或自主呼吸。而且，用二代喉罩還可以進(jìn)行氣管內(nèi)插管，三代喉罩還可插入胃管引流胃液防止返流。但同時也存在不足：一是漏氣，二是反流和誤吸，三是位置不當(dāng)或移位堵塞氣管口，四是咽喉疼痛和損傷，五是價格昂貴。主要適應(yīng)于危重患者急救，如心肺復(fù)蘇、上呼吸道梗阻、鎮(zhèn)靜藥物中毒、昏迷、呼吸抑制等；院前急救以及戰(zhàn)場救治；預(yù)料和未預(yù)料的困難插管；區(qū)域阻滯患者輔助麻醉；嚴(yán)重睡眠性呼吸暫停綜合征；無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CAPA）；臨床麻醉, 尤其短小手術(shù)或門診手術(shù)的麻醉。存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的患者如飽

8、胃、肥胖、懷孕超過14 周、腸梗阻、肺順應(yīng)性降低等禁用。食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管 ( Esophageal-tracheal combitube , ETC) 14 ETC是一種雙腔管，適用于急癥患者的搶救和復(fù)蘇15。操作時將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒,將藍(lán)色咽氣囊充入100 ml 氣體。通過較長的藍(lán)色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管位置，如果有效，則提示該管已插入食管，繼續(xù)用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見胸廓抬起，則提示該管已插入氣管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確定位置。此外, 在插入導(dǎo)管過程中有阻力、不夠順利時, 不能用暴力推送導(dǎo)管, 應(yīng)重新調(diào)整方向后順勢滑行插入, 以免造成損傷。食管氣管聯(lián)

9、合通氣管可在多種場合使用，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、快捷, 醫(yī)護(hù)人員稍作培訓(xùn)即可掌握操作要領(lǐng), 操作時無需喉鏡顯露聲門, 插入后可防止胃充氣、異物吸入, 還可同時置入胃管16。對氣管插管困難的患者或施救者無氣管插管技能時尤其適用, 保證有效通氣量, 為給氧、人工呼吸提供可靠保證。但是, 在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意, 對于兒童、有食管疾病、或有誤食腐蝕性物質(zhì)的患者, 應(yīng)慎用本導(dǎo)管，可能發(fā)生食道損傷或破裂，前端管腔處在食管內(nèi)與氣管內(nèi)的位置不正確時，可能導(dǎo)致致命并發(fā)癥。其禁忌證:年齡 16 歲；身高150 cm；張口反射強(qiáng)烈；食管病變或急性腐蝕性食管炎。環(huán)甲膜穿刺 主要適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難

10、，來不及行普通氣管切開。無絕對禁忌證，但已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭分奪秒實(shí)施完成。穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24 h。如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其通暢。成人環(huán)甲膜間隙垂直直徑為3.15.5 mm，71%大于4 mm,皮膚至環(huán)甲膜氣管面平均厚度為3.9 mm。若頭部后仰，還可使環(huán)甲膜上下間隙充分?jǐn)U張。該法主要優(yōu)點(diǎn)是環(huán)甲膜距離皮膚近，容易定位，手術(shù)操作在頸部上方，不易損傷胸膜、甲狀腺、及頸部大血管，而且手術(shù)時間短、易于操作17。氣管插管 氣管插管主要適應(yīng)于呼吸功能不全而需人工輔

11、助呼吸者、心肺驟停而進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇者、氣道分泌物難咳出而需氣管內(nèi)吸出者、因手術(shù)而需全身麻醉者、頜面或頸部手術(shù)而需保持呼吸道通暢者。禁用于：喉頭水腫或粘膜下血腫、急性喉炎、喉部燒傷、腫瘤或異物殘留者、主動脈瘤壓迫氣管者、下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困難者、頸椎骨折或脫位者18。氣管插管的操作方法有三種：經(jīng)口明視氣管插管術(shù)、經(jīng)鼻明視氣管插管術(shù)、經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥是氣管導(dǎo)管誤入食管或插入過深，誤吸、缺氧和喉痙攣，損傷牙齒、上呼吸道軟組織或聲帶，一過性心律失常，心跳或呼吸驟停。氣管插管的管理：固定好插管，防止脫落或扭曲，盡量減少插管對咽喉壁的壓迫、刺激，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)氣道濕化，做好

12、氣囊管理工作，避免充氣過度，做好拔管前后工作。氣管插管拔除時，先清除氣道內(nèi)痰液，再吸口腔，最后鼻腔，然后提高吸入氧濃度，放氣囊，并清除氣管內(nèi)和氣囊上方分泌物；囑患者深呼吸，在吸氣時拔除導(dǎo)管；繼續(xù)清除口腔和鼻腔分泌物；給予吸氧，并鼓勵患者深呼吸和咳嗽。氣管插管拔除后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防喉痙攣，防治聲門水腫和咽喉疼痛，及時糾正杓狀關(guān)節(jié)脫位，注意吸入氣體的濕化和加溫19。表1 經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比經(jīng)口經(jīng)鼻插入容易，適于急救易耐受，留置時間長優(yōu)點(diǎn)相對管腔大，吸痰容易易于固定便于口腔護(hù)理容易移位、脫出管腔小，吸痰不容易缺點(diǎn)不易長期耐受不易迅速插入，不適于急救口腔護(hù)理不便易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷

13、可有鼻竇炎、中耳炎等氣管切開 氣管切開主要適應(yīng)于各種喉梗阻而導(dǎo)致缺氧、窒息者，下呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出者，需較長時間行機(jī)械通氣治療者，預(yù)防性氣管切開者。嚴(yán)重出血性疾病、下呼吸道占位而致的呼吸困難、頸部惡性腫瘤等患者禁用。氣管切開應(yīng)注意術(shù)前慎用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑以免加重呼吸抑制，皮膚切口應(yīng)在正中線上，應(yīng)防止傷及雙側(cè)頸部血管或甲狀腺，切開氣管時應(yīng)避免用力過度而傷及氣管后壁或食道，應(yīng)同時切開氣管及氣管前筋膜，以免發(fā)生縱膈氣腫，嚴(yán)禁損傷第一軟骨環(huán)或環(huán)狀軟骨以免形成喉狹窄，注意適當(dāng)固定氣管套管及保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓。氣管切開的管理要注意套管固定松緊適宜，嚴(yán)防脫落；要保持創(chuàng)面清潔，以防感染發(fā)生；定期消毒更換

14、內(nèi)套管；拔管前應(yīng)先徹底清除分泌物，清潔創(chuàng)口；拔管后，要加強(qiáng)創(chuàng)口換藥。環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)操作時要正確定位，切開皮膚，擴(kuò)開皮下組織，然后插入通氣管20。經(jīng)皮氣管穿刺置管術(shù)。經(jīng)皮氣管穿刺置管術(shù)主要步驟如下：患者面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位，充分暴露頸部21；確認(rèn)穿刺點(diǎn)：可選在第一與第二或第二與第三氣管軟骨環(huán)之間，一般距胸骨上凹上方兩橫指（34 cm）處為穿刺點(diǎn)。局麻后，先在穿刺點(diǎn)切一個1.52.0cm 橫切口，再鉗鈍性分離皮下組織。抽有適量生理鹽水的穿刺針，一旦穿入氣道，回抽有氣泡。沿穿刺針頭送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)開皮下組織和氣管壁，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗緩慢滑入氣管，緩慢張開擴(kuò)張鉗并保持一

15、定張力，緩慢退出以擴(kuò)張氣管壁前方的軟組織，在進(jìn)入氣管前要逐步改變角度以適應(yīng)擴(kuò)張鉗頂端與氣管保持垂直，一旦遇阻力時提示擴(kuò)張器接近氣管前壁，緩慢張開擴(kuò)張器先擴(kuò)張皮下組織（操作時要特別注意在用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲扭曲，擴(kuò)張不應(yīng)該擴(kuò)張的組織）。擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前壁，將擴(kuò)張鉗手柄推向患者頭部，保持其縱軸與患者身體縱軸平行，其尖端一旦進(jìn)入氣管內(nèi)，打開擴(kuò)張鉗緩慢推出以擴(kuò)張氣管，沿導(dǎo)絲將帶內(nèi)芯的氣管套管導(dǎo)入氣管，一旦有“落空感”，并有大量氣泡從管中溢出，提示已進(jìn)入氣管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，固定套管22。經(jīng)皮氣切創(chuàng)傷小、出血少，感染少，切口美觀，技術(shù)易掌握，但易誤傷甲狀腺和血管。早期并

16、發(fā)癥主要有創(chuàng)口滲血或出血、氣管套管滑脫、氣胸、縱膈和皮下氣腫、心跳或呼吸驟停。晚期并發(fā)癥有傷口感染、氣道阻塞、吞咽困難、氣管食管瘺、氣管無名動脈瘺致死性大出血。后期并發(fā)癥包括切開部位的頑固瘺、氣管肉芽腫引起拔管困難、氣管狹窄。人工氣道的濕化。人工氣道阻塞的常見原因是氣囊脫落或移位導(dǎo)致窒息、固定不妥致管道扭曲、因痰痂所致管腔內(nèi)異物阻塞。清除氣道內(nèi)分泌物要求動作穩(wěn)、準(zhǔn)、快和避免損傷，每隔0.51 h 吸痰一次。吸痰前可輔以翻身拍背，利于體位引流。加強(qiáng)濕化利于清除，必要時使用氣道清洗術(shù)。吸痰管最大外徑應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸引負(fù)壓6.67 kPa，吸痰前后給予高濃度吸氧，吸痰時間應(yīng)20ml/h，溫度以

17、3538為宜，蒸發(fā)器與呼吸道的連接管不能過長，發(fā)熱患者應(yīng)降低加濕溫度，濕化瓶中使用蒸餾水，嚴(yán)禁NS，每日更換。氣管內(nèi)直接滴入濕化要注意在吸痰前后進(jìn)行，濕化液可用蒸餾水、NS 或含藥物的液體，每次濕化液注入量為 23 ml，濕化液的溫度以 3235 為宜，氣道內(nèi)濕化應(yīng)適度，過多不利引流。口腔清除后,應(yīng)觀察患者呼吸道是否暢通及有無殘留分泌物,呼吸交換量是否足夠,患者顏面色澤是否紅潤,同時測量血壓、脈搏,一切均無疑問時,方證明患者已處于安全狀態(tài)。參考文獻(xiàn)1 高成杰,寧吉順.人工氣道的建立與管理.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,10(20): 783-786.2 Robert A,Jonathan H, Fr

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