山東省護理文書書寫規(guī)范解讀

1、山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 山東省護理文書書寫基本要求和格式山東省護理文書書寫基本要求和格式 （20102010年修訂版）年修訂版） 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 依 據(jù) 關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī) 政發(fā)201011號） 關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)20107號） 關(guān)于推行表格式護理文書的通知 簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 指導思想 l簡化不必要的書寫，簡單明了，重點突出簡化不必要的書寫，簡單明了，重點突出 l護士有更多的時間和精力為患者服務護士有更多的時間和精力為患者服務 l保證患者安全，落實護理核心制度保證患者安

2、全，落實護理核心制度 l保持標準的連續(xù)性保持標準的連續(xù)性 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 護士需要填寫或書寫的護理文書護士需要填寫或書寫的護理文書 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 體溫單 （一）體溫單的書寫要求（一）體溫單的書寫要求 1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、 碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字 跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說 明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單 位。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 2.在體溫單4042之間的相應格內(nèi)用紅色筆 縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死 亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按 24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室

3、 填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方 式表述。 (請假、轉(zhuǎn)出不寫) 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其 余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨 越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。 4.體溫單34以下各欄目，用藍黑、碳素墨水 筆填寫。 5.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出 院。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 6.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做 手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手 術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又 做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3， 3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。 山東省護理文書

4、書寫規(guī)范解讀 7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、 脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。 患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書 寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間， 護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后 的體溫、脈搏與外出前不相連。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 8.體溫在35（含35）以下者，可在35橫 線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字， 不與下次測試的體溫、脈搏相連。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （二）體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（二）體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 1.1.體溫的記錄體溫的記錄 （1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制， 以“”表示腋溫，以“

5、 ”表示肛溫，以 “ ”表示口溫。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （2）降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“” 表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下 次所試體溫應與降溫前體溫相連。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （3）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持 續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫 單變化情況記錄在體溫記錄本中。 體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降 （2.0以上）者要進行復試，在體溫右上角 用紅筆劃復試標號“”。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （5）常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù) 患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每 天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新

6、入院病人， 即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （6）發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1 次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00 酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測 試。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 2. 2.脈搏的記錄脈搏的記錄 （1）脈搏以紅點“ ”表示，連接曲線用紅 色筆繪制。 （2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫 一紅圈。如“”、“”、“”。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （3）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用 聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“” 表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分 別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩

7、 曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 3.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸 數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼 吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應當 記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以 R 表示，在“呼 吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用黑筆畫 R ，不寫次數(shù)。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 4. 4.大便的記錄大便的記錄 （1）應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次 數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。 （2）大便失禁者，用“*”表示。用“”表示人工 肛門。 （3）3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后 大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。 （

8、4）灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫 1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1 次灌腸后又排便1次。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （三）其他內(nèi)容記錄（三）其他內(nèi)容記錄 1.1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、 入量記錄入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實 填寫24小時總量。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 2. 2.血壓、體重的記錄血壓、體重的記錄 血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用 藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院 當天應有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應在術(shù) 前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄

9、 內(nèi)，如為下肢血壓應當標注。入院時或住院期 間因病情不能測體重時，分別用“平車”或 “臥床”表示。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 病重（病危）患者 護理記錄 病重（病危）患者護理 記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對 病重（病危）患者住院期間護理 過程的客觀記錄。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄 1用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正 確。 2書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中 文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病 歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。 山東省護

10、理文書書寫規(guī)范解讀 3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明 修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應 ?？频淖o理特點書寫。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 5眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、 頁碼、記錄日期和時間。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 6 6詳細記錄出入量詳細記錄出入量 （1）食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。 （2）輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入 量。 （3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等， 除記錄液量

11、外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。 （4）根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24 小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄 內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標 識。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 7詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生 命體征，記錄時間應具體到分鐘。（取消原來規(guī) 定的：一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變 化時至少每日測量4次。） 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 8病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施 和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術(shù)患 者還應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病 室時間、傷口情況、引流情況等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀

12、 9護士簽名欄內(nèi)護士簽全名。 10根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨 時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 醫(yī)囑的處理要求 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機， 護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院 病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、 護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨 時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽 名等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包 含一個內(nèi)容，并

13、注明下達時間，應當具體到分 鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅 色筆標注“取消”字樣并簽名。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶 救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復 誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記 醫(yī)囑。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 病程記錄中的手術(shù)清點記錄 1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊， 不漏項。 2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號 （或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 3. 3.物品的清點要求與記錄物品的清點要求與記錄 （1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清 點、核對手術(shù)包中各種器械

14、及敷料的名稱、數(shù) 量，并逐項準確填寫。 （2）手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。 （3）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護 士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、 敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （4）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同 清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對 無誤，告知醫(yī)師。 （5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù) 前不符，護士應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找， 如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師 簽名。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。 5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者 病歷中，一同

15、送回病房。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 護理日夜交接班報告用于記錄護護理日夜交接班報告用于記錄護 士在值班期間病房情況及患者的病情士在值班期間病房情況及患者的病情 動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了 解病房和患者情況、注意事項和應有解病房和患者情況、注意事項和應有 的準備工作。的準備工作。 護理日夜交接班報告(外加) 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 1白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅 色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點 突出。 2 2眉欄項目：眉欄項目：包括當日住院患者總數(shù)、出院、 入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡 等患者數(shù)。 山東省護理文書書寫規(guī)范

16、解讀 3 3書寫順序：書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、 入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手 術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日 手術(shù)及特殊治療檢查、外出請假及其他有特殊 情況的患者。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 4 4書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 （1 1）出科患者：）出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。 （2 2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、 診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、 護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理 及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （3 3）病重（病危）患者：）病重（病危）患者：記錄床號、姓名

17、、診 斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理 記錄單上。 （4 4）手術(shù)患者：）手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、 當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的 治療等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （5 5）病情變化的患者：）病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、 護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治 療。 （6 6）次日手術(shù)的患者：）次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下 一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （7 7）特殊治療的患者：）特殊治療的患者：記錄所做治療的 名稱、護理觀察要點及注意事項。 （8 8）特殊檢查的患者：）特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時

18、間、 檢查前準備及觀察要點等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 （9 9）外出請假的患者：）外出請假的患者：記錄去向、請假時間、 醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。 （1010）其他：）其他：患者有其他特殊及異常情況時要 注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、 摔傷等不良事件等。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 5 5護理日夜交接班報告至少在科室保存護理日夜交接班報告至少在科室保存1 1年，年， 不納入病案保存。不納入病案保存。 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 護理文書使用中存在的問題 一、表格的設計一、表格的設計 1、缺乏實用性，重點不突出 2、不符合規(guī)范要求 如：危重患者護理記錄單太繁瑣 危重患者使用“一般患者護理記錄單” 醫(yī)囑單：轉(zhuǎn)抄時間，核對者 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 二、簽名二、簽名 1、簽名不能辨認 2、不簽名，突出表現(xiàn)在臨時醫(yī)囑單的輔助檢 查上 3、簽名不規(guī)范：臨時醫(yī)囑同一執(zhí)行者用 “ ”代替；成組液體位置不規(guī)范 4、電子簽名 山東省護理文書書寫規(guī)范解讀 三、出入量三、出入量 1、記錄不全面 入量只記錄靜脈入量，出量只記錄 尿量 2、匯總在體溫單上的時間表述不清（不足 24小時未注明；7:00匯總后記錄到當日欄內(nèi)） 山東