醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲表(一)

1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔， 佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、 節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)， 團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、 4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng) 1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)， 抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5分/人次2、嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 規(guī)定，在核定的科目范 圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo) 下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字， 按照診療規(guī)范診治病人 并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分，因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)3、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停 診2人

2、以上科室不停診，單人科室有事停 診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病， 處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí) 行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng) 籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違后-次扣科室 20分。5、門診處方、病歷書寫合格率95%未執(zhí)行二色處方制度扣2分/張,處方小合格扣0.5分/張，門診病歷不合格扣 2分/份6、各種檢查單書寫合格率 98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門診日志登記率100%每嚇降1% ,扣當(dāng)事人2分，科室累計(jì)8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí) 并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（3天）、不準(zhǔn)確、 謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目/、全、字跡 難辯認(rèn)扣2分/

3、例，門診日志或科室登 記與疫怕報(bào)告小,致扣 5分/例9、醫(yī)院感染管理針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐 高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高 壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次，一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān) 規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行較差科室扣10分10、其他內(nèi)容格基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未 按時(shí)保質(zhì)完成扣10分住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩 證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、 設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考 勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣 5分，違反2項(xiàng)1人次扣

4、2分，考勤以院辦 考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5分/ 人次2、嚴(yán)格按執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法規(guī)定 執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng) 簽字，按照診療 規(guī)范收治病人科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣 30分/次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣 5分， 因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī) 程治療病人扣5分/例3、認(rèn)真檢查治 療疾病，處理及 時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí) 行醫(yī)保、農(nóng)合、 大病統(tǒng)籌及各 種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查 實(shí)違反一次扣科室20分。4、處方、病歷 書寫合格 率 95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率 90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 3分, 病歷上交/、及時(shí)扣5分5、急診急救出診

5、及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣 5分/ 例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率 85% ,轉(zhuǎn)診率 2% ,急救搶救 成功率 75% ,入出院診斷符合率80% , 手術(shù)前后診斷符合率 85%,無菌手術(shù)切口感 染率 1% ,輸血執(zhí)行率 100% , 傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未達(dá)到扣 5 分。7、熟悉常用操 作常規(guī)和過程， 定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí) 各種急診救護(hù) 知識(shí)。查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席 者不得分。測(cè)試操作不合格扣5分。二基考核 不合格扣5分/人。8、科室原始工 作記錄、登記準(zhǔn) 確詳實(shí)、全面。出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記錄、 科室會(huì)議記錄、手術(shù)病

6、人統(tǒng)計(jì)表、輸血記錄、 傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安排 表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會(huì)診記 錄等；每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無記錄 1項(xiàng)扣5分、記錄/、齊全扣1分/項(xiàng)9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10分精選資料護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝 整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科 室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反 1人次扣5分，違反2項(xiàng) 1人次扣2分，考勤以院 辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出 勤而不在岡后扣 5分/人 次病房管理：床頭柜清潔，規(guī)范擺 放；床卜口

7、少放雜物；室內(nèi)之 中不拉線，墻上不掛衣物，治療器 其用后整理規(guī)范；床鋪一，保持平整清潔，被褥、床單定時(shí)更 換；地面、走廊、墻壁、門窗整 潔無蜘蛛網(wǎng)；護(hù)理人員四輕：治 療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕； 男女病人分設(shè)安置病房，病房病 人安置合理、有序；有防火、防 墜落措施。以每周一、四查房情況為 基準(zhǔn)，本次以上的抽查， 達(dá)/、到要求每項(xiàng)扣3分。基礎(chǔ)護(hù)理合格率100% , 一級(jí)護(hù)理 合格率 90% ,常用操作技術(shù)合格 率90% ,五種表格書寫合格率 85% ,責(zé)任制護(hù)理病員滿怠率95% , 一人一針一管 執(zhí)行率 100% ,病床使用率60% ,平均住 院日4.5日。以每月護(hù)理組工作情況統(tǒng) 訂為基準(zhǔn)，無

8、記錄1項(xiàng)扣 5分分，不準(zhǔn)確扣1分。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3 分。急診急救：急診電話暢通；急救藥 品器材完備，無過期、用后補(bǔ)充及 時(shí)；出診及時(shí)；記錄完善不定時(shí)抽查，項(xiàng)達(dá)不 到要求扣5分院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療 室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員 嚴(yán)格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率 0.1%不定時(shí)抽查車次檢查，有 嚴(yán)重缺陷1處扣5分，科室 記錄不全扣3分，無記錄扣 5分，感染控制達(dá)/、到要求 扣20分護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時(shí)、 規(guī)范。五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室 會(huì)議記錄、隨時(shí)（終末）消毒記錄、 一次性注射器毀形記錄、差錯(cuò)事故 記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登 記記錄等。現(xiàn)場(chǎng)查看記錄書寫及執(zhí)行 情況。

9、/、及時(shí)扣3分，不 準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣3 分。無記錄扣5分/項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操 作、違反扣10分精選資料學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重， 測(cè)試要包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考 核。無記錄不得分。測(cè)試結(jié)果 不合格、二基考核不合格 扣5分。其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí) 保質(zhì)完成扣10分考核人:功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、 科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)； 4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違 反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人 次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出

10、勤而不在崗者扣 5分/ 人次2、門診病人檢查小塊約、未檢查完/、卜班，否則發(fā) 現(xiàn)一次扣5分3、查對(duì)制度檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡 是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣 5分；查對(duì)/、嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣 10分4、報(bào)告正規(guī)、內(nèi) 容完整、結(jié)論科學(xué)按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或 字跡難辯認(rèn)、簽字/可#楚扣2分/ 張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則 影響診斷扣5分/例；無特征性征 象kf肯定性疾病診斷，否則扣 10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核 簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次5、疑難病例會(huì)診 討論及質(zhì)量控制科室每月不低于 2次，升有記錄， 少1次扣5分，缺記錄扣3分； 每季a次質(zhì)量分析，無扣 5分；

11、 疑難檢查項(xiàng)目要卜臨床追蹤隨訪， 無隨訪記錄扣5分6、檢查仔細(xì)、診 斷準(zhǔn)確率局超聲診斷準(zhǔn)確率90%、心電圖診斷準(zhǔn)確率95% , x光甲片率30%7、儀器保養(yǎng)儀器表卸后灰塵、室內(nèi)后人吸煙、 未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室， 發(fā)現(xiàn)一次扣5分8、其他內(nèi)容二基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣 10分考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科 室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。 以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣 5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考 勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤 而不在崗者扣5分

12、/人次2、囪口服務(wù)質(zhì)里1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià) 2、 精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注 明用量、用法，耐心講解藥品服法 與詢問3、中藥稱量誤差v 5%,現(xiàn) 場(chǎng)檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確 率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例 扣10分，病人投訴 次扣 10分3、藥品質(zhì)量1、庫(kù)房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣 5分，記錄 不全扣2分2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)， 不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作， 扣5分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記， 無驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2 分5、特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“

13、五 ?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1 分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張， 麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣 2分， 帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)， 不能及時(shí)追蹤扣3分7、其他內(nèi)容二基考核不及格，臨時(shí)或指令性任 務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作 紀(jì)律、醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗； 3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4 項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分， 考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣 5 分/

14、人次3、24 小時(shí)待班未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨 時(shí)做一次扣10元4、擇期 中大手術(shù) 前訪視病 人未訪視病人一次扣3分5、麻醉 同意書術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手 術(shù)、妣難手術(shù)無全科討論記錄扣10兀，未簽定麻醉 同意書手術(shù)扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴(yán)把 手術(shù)審 批，執(zhí)業(yè) 醫(yī)師主刀無手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù) 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪 記錄無記錄扣2分/項(xiàng)/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/ 項(xiàng)/例,記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病

15、人扣10分/例， 術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)9、手術(shù) 紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找/、到人扣 5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次10、麻 醉菊品管 理與搶救 管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救 藥品/、齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并 承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。11、醫(yī)療 器械管理無專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣 2分/次12、嚴(yán)格無菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、 洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣 5分，未換鞋 進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2

16、分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣 2分13、消毒管理手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣 2分，消毒每天至少 一次，感染手術(shù)后立即力口強(qiáng)消毒 2小時(shí)，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣10分14、其他 內(nèi)容二基考核/、合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按 時(shí)保質(zhì)完成扣10分公衛(wèi)質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 2、著裝整 潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室 清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科 室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5 分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以 院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在 崗者扣5分/人次2、科室人

17、員隨時(shí) 待班無正當(dāng)理由科室關(guān)門扣 5分，重大疫 情或突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，加強(qiáng)處突演練， 不能隨時(shí)接受指令性任務(wù)扣 20分3、預(yù)防接種按照計(jì)免規(guī)定，認(rèn)真管理一、二類疫 苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做 好“五苗”單項(xiàng)接種任務(wù)。堅(jiān)持抓好 消滅脊灰工作。同時(shí)抓好afp病例的 監(jiān)測(cè)工作。開展正常預(yù)防接種，工作 完成不及時(shí)、開展不理想扣 5分4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無記錄扣 3分/ 次，不能完成上級(jí)任務(wù)安排扣 10分/項(xiàng)5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作加強(qiáng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體醫(yī)生 的科學(xué)管理，不能正常開展工作扣5分6、傳染病上報(bào)及 時(shí)及時(shí)規(guī)范上報(bào)傳染病，遲報(bào) 1例扣3 分，漏報(bào)1例扣10分7、各種記錄真 實(shí)、

18、完整不定時(shí)檢查各種日志、登記、記錄，無記錄扣5分/個(gè)，不完整扣 2分/個(gè)8、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù) 制度，及時(shí)上交 各項(xiàng)資金私留、截取、不及時(shí)上交公款扣20分9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：200 年 月日收費(fèi)室質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)； 2、著裝 整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科 室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、 科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。 以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣 5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考 勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤 而不在崗者扣 5分/人次2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù) 制度，無挪借公 款、尢機(jī)開票據(jù)挪借公款1次扣5分，亂開門診住 院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù) 不寫清病人姓名1張扣0.2分，大 小寫/、符扣0.5分/張；帳頁(yè)私自涂 改一處扣2分，3、隨備零鈔，唱 名收錢隨時(shí)備好零鈔，讓病人到外面換錢1 次扣2分，有病人投訴1次扣3分； 唱名收錢、找錢，故意少找、不找 零錢扣1分/次