藥劑科質量安全管理與持續(xù)改進方案

1、精品- 可編輯 -藥劑科質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1 ： 貫徹落實 藥品管理法 、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定 、處方管理辦法 、抗菌藥物臨床應用指導原則、 麻醉藥品臨床應用指導原則和 精神藥品臨床應用指導原則等有關法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施： 成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程；認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行麻醉藥品和精神藥品管理條例、 處方管理辦法 和抗菌藥物臨床應用指導原則 等相關法律、 法規(guī)知識掌握情況考核； 不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位

2、sop ，要求內容規(guī)范、可操作性強； 藥學部（科）主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)高級技術職務任職資格；每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2 ： 藥學部門布局、設施和工作流程合每，管每規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。考核方法：抽查至少 2 家經銷企業(yè)資質和 2 種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100 張?zhí)幏?。改進措施： 門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合每用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施；門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理

3、用藥方面的咨詢；加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平；調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明方合格率a 9 5 %;患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處做好周密安排，保障藥房不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范；24 小時服務； 進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調配操作規(guī)程， 并懸掛于工作室醒目位置。檢查標準3 ： 建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制?？己朔椒ǎ?查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。改進措施： 建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案， 按照要求進行相關藥品的儲備； 醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄” ，

4、保證藥品供應；檢查標準 4 ： 建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。考核方法： 查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況； 查看控制措施 （制度、考評標準等） ；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。改進措施： 制定控制措施（制度， 考評標準等） ， 藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價；進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的his系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10 位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前 10位的藥物，并有干預措施和記錄；加強抗菌

5、藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等；進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程；進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施； 配合醫(yī)院質管部門，嚴格控制藥費比 例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求w45%。檢查標準 5 ： 建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度， 開展藥物安全性監(jiān)測、 藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、 抗菌藥物臨床應用監(jiān) 測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案?？己朔椒ǎ?查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷

6、和會診記錄； 查看adr 監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施： 建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 35 名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄； 進一步完善臨床藥師工作流程， 加大臨床合理用藥干預措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對措施； 根據(jù)藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法成立 adr 監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告；定期編印臨床藥物信息（紙質或網(wǎng)絡媒介等形式，每年 6 期） ，介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨

7、床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性； 臨床藥師提供合理用藥咨詢， 積極推廣個體化用藥并做好記錄； 定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓， 做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、 準確報送不良反應， 不斷提高不良反應報表的填寫質量。檢查標準 6 ： 加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。改進措施： 要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌； 根據(jù)處方管理辦法的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結

8、， 上報醫(yī)務處， 由醫(yī)務處督促整改， 保障處方合格率9 5 %質量指標的完成；根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標準 7 ： 加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法： 現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施： 按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施；成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況；嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度， 定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識， 配合醫(yī)療管理部門做好

9、醫(yī)院麻、 精藥品培訓考核工作。檢查標準 8 ： 不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施： 依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全；嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放； 對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚； 加強藥事工作人員質量與安全意識的教育， 質控小組定期開展質量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經批準制劑現(xiàn)象。檢查標準 9 ： 患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施： 建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施； 強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高藥事