放射科各項(xiàng)規(guī)章制度

1、設(shè)備定期檢測(cè)制度一、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備涵蓋數(shù)字G線機(jī)（包括CR/DR、G線屏片攝片機(jī)、G線透視機(jī)等 臨床檢測(cè)設(shè)備。二、放射設(shè)備投入使用必須隨機(jī)附有：本型號(hào)設(shè)備的食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)證、 注冊(cè)申請(qǐng)表、放射設(shè)備生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)許可證、銷(xiāo)售許可證、設(shè)備合格證、有效期 內(nèi)的設(shè)備計(jì)量檢測(cè)報(bào)告、有效期內(nèi)的設(shè)備防護(hù)檢測(cè)報(bào)告。三、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備必須每12個(gè)月進(jìn)行一次計(jì)量檢測(cè)，放射設(shè)備每12個(gè)月進(jìn)行一次防護(hù)檢測(cè)，合格方可繼續(xù)使用。醫(yī)學(xué)影像設(shè)備更換重要部件包括攝片機(jī)球管、DR傳感器、CF掃描儀等，必須重新進(jìn)行檢測(cè)方可投入使用。四、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備必須按照廠家規(guī)定的時(shí)間周期進(jìn)行保養(yǎng)、除塵清潔，操作者必須遵守設(shè)備操作規(guī)定和操作流

2、程，以避免因?yàn)椴僮鞑划?dāng)造成的設(shè)備損壞或精度下降。五、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的管理檢查由醫(yī)療機(jī)構(gòu)專人負(fù)責(zé)進(jìn)行，每季度一次，要求必須符 合管理標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于不符合要求的單位要求整改，多次不符合要求的將可能對(duì)設(shè)備直 接管理者給予處罰建議。膠片質(zhì)量評(píng)估制度工作目的1提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。適用范圍2用于健康體檢的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查包括：G線攝片檢查。工作職責(zé)3組織專家定期考核醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)員工的工作質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備管理 和檢測(cè)工作。體檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理流程4放射科室集體讀片，每月1次；選擇陽(yáng)性、疑難和/或有教學(xué)價(jià)值的病例若干份，作 為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容；參加讀片的醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，進(jìn)行深入的相

3、關(guān)信 息交流，達(dá)到提高診斷質(zhì)量的目的。5投照必須符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，投照后應(yīng)告知受檢者不要離開(kāi)或 10至15分鐘后回放射科詢 問(wèn)投照情況，確認(rèn)平片質(zhì)量可以進(jìn)行診斷時(shí)方可讓受檢者離開(kāi)。6由當(dāng)班醫(yī)師對(duì)平片進(jìn)行閱片，核片醫(yī)師將陰性結(jié)果再次進(jìn)行閱讀，避免遺漏陽(yáng)性結(jié)果； 核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任，核片醫(yī)師對(duì)每份攝片 必須核對(duì)“片頭、報(bào)告”受檢者的姓名，性別，年齡，卡號(hào)，片號(hào)，檢查日期， 核片日期以及書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的簽名，檢查名稱、部位和方法是否達(dá)到通行行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)、中心技術(shù)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定；核片醫(yī)師在審核報(bào)告過(guò)程中應(yīng)注意修正錯(cuò)誤 的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語(yǔ)，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像

4、學(xué)診斷 的準(zhǔn)確性。必要時(shí)在建議中提出加做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，盡可能地 減少誤、漏、過(guò)診的機(jī)率，提高報(bào)告的正確性。7醫(yī)療技術(shù)科室人員聘用前及每度年工作中，需接受專業(yè)技術(shù)委員會(huì)的技術(shù)考核，考核 必須符合技術(shù)規(guī)范，診斷必須達(dá)到技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，包括：放射醫(yī)師：胸部正側(cè)位片投照1人，閱片10人；頸椎正側(cè)位雙斜位投照1人, 閱片10人；腰椎正側(cè)位片投照1人，閱片10人。放射技師：胸部正側(cè)位片投照 5人，頸椎正側(cè)位雙斜位投照 5人，腰椎正側(cè)位 投照5人。8檢查結(jié)果在全部檢查完成后的10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行會(huì)議反饋和討論，對(duì)于檢查不符合 規(guī)定的影像學(xué)醫(yī)療技術(shù)人員必須按照反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，連續(xù)三次檢查不能達(dá) 到質(zhì)量

5、技術(shù)要求的員工應(yīng)離崗培訓(xùn)或辭退。診斷質(zhì)量評(píng)估制度診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求1“一般資料項(xiàng)目要齊全，包括受檢者姓名、性別、年齡、卡號(hào)、片號(hào)、攝片日 期、報(bào)告日期、核片日期和臨床診斷。2“檢查名稱和檢查方法或技術(shù)”要具體說(shuō)明。3“影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無(wú)各種陽(yáng)性體征，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)者的部位、形態(tài)、大 小、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變，以及 G線的密度或信號(hào)改變等一一加以描述 4“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱。5“醫(yī)師簽名”要包括書(shū)寫(xiě)報(bào)告者和簽核報(bào)告者。診斷質(zhì)量要求手術(shù)病例放射診斷定位正確率95%，定性正確率80%。三隨訪質(zhì)量要求1 隨訪要有書(shū)面記錄，資料要齊全。2隨訪項(xiàng)目包括受檢者姓名、性別、年齡

6、、科別、卡號(hào)、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書(shū)寫(xiě)/簽核報(bào)告醫(yī)師姓名記錄和隨訪者簽名。影像資料自查、互查制度、討論制度1 保證每月至少一小時(shí)集體讀片，以科室進(jìn)行，必要時(shí)請(qǐng)主檢室派人參加。2 由科主任從當(dāng)天上午選擇陽(yáng)性、疑難和/或有教學(xué)價(jià)值的病例若干份，作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。3 由上午當(dāng)班醫(yī)師重點(diǎn)發(fā)言，介紹病史、體征等臨床資料和檢查過(guò)程，全面分析檢查所見(jiàn)的影像學(xué)征象，發(fā)表自己的有關(guān)診斷和鑒別診斷意見(jiàn)。4 參加讀片的醫(yī)師可各敘己見(jiàn)，進(jìn)行深入的相關(guān)信息交流，達(dá)到提高診斷質(zhì)量、進(jìn)行專業(yè)和教學(xué)培訓(xùn)的目的。5再由“核片醫(yī)師”總結(jié)報(bào)告內(nèi)容，便于“報(bào)告醫(yī)師”正確書(shū)寫(xiě)報(bào)告。6最后由“報(bào)告醫(yī)師”作

7、好簡(jiǎn)要記錄（記錄本或電腦）。、核片制度1 投照后應(yīng)告知受檢者不要離開(kāi)或 10至15分鐘后回放射科詢問(wèn)投照情況，確認(rèn) 平片質(zhì)量可以進(jìn)行診斷時(shí)方可讓受檢者離開(kāi)。2由當(dāng)班醫(yī)師對(duì)平片進(jìn)行篩選，將重大陽(yáng)性平片交會(huì)議討論。3核片醫(yī)師將陰性結(jié)果再次進(jìn)行閱讀，避免遺漏陽(yáng)性結(jié)果。4 核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任，完成當(dāng)日診斷報(bào)告的審核。5 核片醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì)“片頭、報(bào)告”受檢者的姓名，性別，年齡，卡號(hào)，片號(hào)，檢查日期，核片日期以及書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的簽名。6 核片醫(yī)師對(duì)每份攝片必需核對(duì)檢查名稱、部位和方法是否達(dá)到通性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中心技術(shù)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。7 核片醫(yī)師在審核報(bào)告過(guò)程中應(yīng)注意修正錯(cuò)

8、誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語(yǔ)，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時(shí)在建議中提出加 做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，盡可能地減少誤、漏、過(guò)診的機(jī)率，提高報(bào) 告的正確性。8 核片醫(yī)師還應(yīng)注意對(duì)攝片中的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)在報(bào)告中述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供主檢參考。醫(yī)用射線裝置使用、檢修與維護(hù)制度一、設(shè)備由有資格的人員安裝。安裝后，設(shè)備經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的放射衛(wèi)生技術(shù) 服務(wù)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格，并辦理相關(guān)許可手續(xù)后投入臨床使用。二、按規(guī)定，委托有資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)每年對(duì)設(shè)備及其周?chē)鷪?chǎng)所進(jìn)行狀態(tài)及 防護(hù)水平檢測(cè)和安全檢查。三、放射工作人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，工作完畢后切斷電源。四、在

9、使用中發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異?，F(xiàn)象及故障，及時(shí)向科主任匯報(bào)，并及時(shí)查出故障原 因。五、經(jīng)常保持機(jī)房?jī)?nèi)衛(wèi)生，使機(jī)器處于清潔、良好狀態(tài)。六、經(jīng)常注意球管溫度，不可過(guò)高，攝片條件不得超過(guò)機(jī)器的規(guī)定容量。七、G射線機(jī)每半年檢修保養(yǎng)一次，每日開(kāi)機(jī)有運(yùn)行記錄。受檢者防護(hù)制度工作目的1保證工作程序的合法性，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、放射工作人員和受檢者的合法權(quán)益， 降低放 射檢查的風(fēng)險(xiǎn)。工作責(zé)任2放射衛(wèi)生防護(hù)制度執(zhí)行責(zé)任在放射科工作人員，檢查責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，監(jiān)督指 導(dǎo)和法律法規(guī)跟蹤責(zé)任在門(mén)診部負(fù)責(zé)人。受檢者防護(hù)管理3拒絕給妊娠婦女進(jìn)行G線檢查；拒絕對(duì)18歲以下未成年人進(jìn)行G線照射（包括透視 和射片）；放射檢查應(yīng)對(duì)被檢者避免

10、不必要的照射，遵守防護(hù)三條基本原則： 縮短時(shí)間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護(hù)用品。4要充分認(rèn)識(shí)G線防護(hù)的重要性，合理運(yùn)用各種類(lèi)型的防護(hù)裝置和器具， 進(jìn)行自身和患 者的G線防護(hù)，盡量減少不必要的照射。5投照時(shí)除被檢查人外，不得有其他人員在機(jī)房，如受檢者確需陪同或扶持，陪同（扶 持人）必須為成年人，并保證不是妊娠期婦女，且近期（ 3個(gè)月至半年）內(nèi)沒(méi) 有生育計(jì)劃。放射設(shè)備安全操作規(guī)程一、放射設(shè)備每年必須經(jīng)過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和環(huán)保部門(mén)認(rèn)定的計(jì)量單位進(jìn)行計(jì) 量檢測(cè)，合格后方可繼續(xù)使用，檢測(cè)合格憑據(jù)由放射科負(fù)責(zé)人保存至設(shè)備報(bào)廢。二、放射設(shè)備每年必須經(jīng)過(guò)所在區(qū)或是 CDC勺防護(hù)檢測(cè)，合格后方可繼續(xù)使

11、用，檢 測(cè)合格憑據(jù)由放射科負(fù)責(zé)人保存至設(shè)備報(bào)廢。三、放射設(shè)備進(jìn)行大規(guī)模維修或更換主要零部件如球管、探測(cè)器時(shí)，應(yīng)該在維修后 重新驗(yàn)收，并在獲得上述計(jì)量部門(mén)和CDC認(rèn)可和所在區(qū)環(huán)保局認(rèn)可時(shí)方可認(rèn)為驗(yàn)收 合格。四、射線裝置場(chǎng)所（機(jī)房）應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定設(shè)置明顯的放射性標(biāo)志（本標(biāo)志為國(guó)家規(guī)定統(tǒng)一的輻射裝置標(biāo)識(shí)），其入口處應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)安全和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的 要求，設(shè)置安全和防護(hù)設(shè)施以及必要的防護(hù)安全連鎖和工作警告信號(hào)。公示告知輻射的損害作用：射線有害，燈亮勿入3/6個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者不宜接受放射檢 查射線有害請(qǐng)主動(dòng)索取防護(hù)用具，配合工作人員做好防護(hù)。五、放射科機(jī)器維修、保養(yǎng)工作由放射科專職人員負(fù)責(zé)；需有

12、日常運(yùn)行情況、故障 和維修記錄，定期進(jìn)行機(jī)器的檢查、保養(yǎng)和清潔工作；設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，立即與設(shè) 備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并及時(shí)向上級(jí)和客戶服務(wù)部門(mén)、流程支持人員匯報(bào)和說(shuō) 明情況；醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。六、機(jī)器使用前，必須掌握所使用機(jī)器的性能，控制臺(tái)上各儀表、訊號(hào)指示、開(kāi)關(guān)、 旋鈕等的作用和使用注意事項(xiàng)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用機(jī)器，嚴(yán)禁過(guò)載使用、 曝光過(guò)程中不得隨意調(diào)節(jié)各調(diào)節(jié)器；機(jī)器連續(xù)工作時(shí)，應(yīng)注意球管散熱。操作過(guò)程 中，應(yīng)注意觀察機(jī)器活動(dòng)是否受阻和有無(wú)相互碰撞；注意觀察控制臺(tái)上各儀表、訊 號(hào)指示裝置的顯示情況；經(jīng)常傾聽(tīng)電器元件工作聲音是否正常， 如有異常，應(yīng)立即 停止使用，并報(bào)告

13、有關(guān)維修人員。對(duì)機(jī)器運(yùn)行及檢修情況要有詳細(xì)記錄。 機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng) 保持物品擺放整齊，地面清潔衛(wèi)生?？諝庑迈r，濕度和溫度符合機(jī)器要求。機(jī)器應(yīng) 避免灰塵、血跡、酸、堿等污物的侵蝕。工作完畢后，應(yīng)使機(jī)器處于初始位狀態(tài)。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告審核（抽查）制度規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括下列五項(xiàng)內(nèi)容：（一）一般資料：受檢者的姓名、卡號(hào)、放射科片號(hào)。（二）檢查名稱和檢查方法或技術(shù)：數(shù)字、膠片；后前位、側(cè)位、斜位等。（三）醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)包括以下三個(gè)方面內(nèi)容：1. 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：臨床可疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)者的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、輪廓鄰近結(jié)構(gòu)改變和器官功能變化等一 一描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能

14、出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說(shuō)明“未見(jiàn)”。此夕卜，還應(yīng)對(duì)疾病定位和定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或者“未 見(jiàn)到”，“見(jiàn)到”時(shí)再加以必要的描述； 各種正常變異的表現(xiàn)； 成像偽影的表現(xiàn)； 難以解釋和不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床進(jìn)一步檢查，以明確這 些表現(xiàn)的意義。2. 討論：對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有應(yīng)鑒別的幾種情況存在時(shí)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)哪些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可 在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。至于表現(xiàn)不多，而這1 2種表現(xiàn)為幾種疾病所共有，這時(shí)需討論內(nèi)容也就不多，且在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中又必須寫(xiě)上這 幾種疾病，這

15、時(shí)也可將此簡(jiǎn)單的“討論”移至“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下。（四）醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只 閱讀這一項(xiàng)。有時(shí)列上一個(gè)或幾十疾病的名稱；有時(shí)也可列上所見(jiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué) 表現(xiàn)，并說(shuō)明報(bào)告書(shū)寫(xiě)者的意見(jiàn)，如“屬正常變異”或“建議進(jìn)一步作某種檢 查”。（五）醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即為這份醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷學(xué)報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，“書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師GGG “核片醫(yī)師GGG。簽名的字跡應(yīng)該清楚，以便于讀報(bào)告醫(yī)師與之聯(lián)系。疑難病例分析和讀片制度工作目的1保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、對(duì)應(yīng)性，確保體檢結(jié)果準(zhǔn)確可靠，保證體檢質(zhì)量。工作范圍2針對(duì)同一部位（器官、系統(tǒng)）的不同檢查項(xiàng)目其結(jié)果相矛盾但已確認(rèn)結(jié)果真實(shí)性的

16、體檢報(bào)告；病史與檢查結(jié)果矛盾但已確認(rèn)結(jié)果真實(shí)性的體檢報(bào)告；明顯違反常規(guī) 的檢查結(jié)果但已確認(rèn)結(jié)果真實(shí)性的體檢報(bào)告；終檢醫(yī)生認(rèn)為可能引起爭(zhēng)議或歧 意的體檢報(bào)告；不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)常規(guī)結(jié)果的團(tuán)隊(duì)體檢報(bào)告。3討論范圍包括：相關(guān)崗位醫(yī)生（護(hù)士或技師）、終審醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療負(fù)責(zé)人、 必要時(shí)包括服務(wù)供應(yīng)商和產(chǎn)品供應(yīng)商。工作責(zé)任4討論的發(fā)起時(shí)間必須在報(bào)告發(fā)出前；討論的發(fā)起責(zé)任在檢查醫(yī)生和終審醫(yī)生；團(tuán)檢報(bào) 告制作醫(yī)生；未進(jìn)行討論即發(fā)出報(bào)告，違規(guī)責(zé)任的確認(rèn)在醫(yī)療負(fù)責(zé)人。標(biāo)準(zhǔn)操作流程5討論發(fā)起人應(yīng)該在得到體檢數(shù)據(jù)并確認(rèn)需要討論后1個(gè)工作日內(nèi)向終審醫(yī)生提出討論申請(qǐng)郵件，應(yīng)該說(shuō)明檢查結(jié)果及結(jié)果真實(shí)性證實(shí)過(guò)程，問(wèn)題所在及討

17、論目的 與內(nèi)容。6終審醫(yī)生負(fù)責(zé)確定參加討論的人員范圍，討論的具體時(shí)間（不晚于接到申請(qǐng)后的1個(gè)工作日），總結(jié)并記錄討論結(jié)果。7討論必須涉及到：結(jié)果與醫(yī)學(xué)常識(shí)的符合性，檢查過(guò)程是否符合診療規(guī)范，是否還有 其他可以佐證的已有檢查結(jié)果可供參考，此類(lèi)情況是否可以避免，是否存在糾 紛風(fēng)險(xiǎn)和誤診的可能。8討論結(jié)果確認(rèn)被討論項(xiàng)目為誤差的，終審醫(yī)生應(yīng)該將討論結(jié)果通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，由醫(yī)療負(fù)責(zé)人提出或通報(bào)預(yù)防措施。重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度放射診斷隨訪記錄姓名性別年齡卡號(hào)病史及相關(guān)科室檢查：影像學(xué)檢查及診斷有關(guān)內(nèi)容:1. G線號(hào)/檢查名稱：G線診斷：書(shū)寫(xiě)/簽核醫(yī)師：2. 隨訪結(jié)果：重點(diǎn)病例隨訪1. 檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)立即需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)或者治療的疾病，醫(yī)生必須立即通知門(mén) 診部領(lǐng)導(dǎo)或流程支持人員，必要時(shí)中斷體檢建議客戶