放射科各項(xiàng)規(guī)章制度

1、設(shè)備定期檢測制度一、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備涵蓋數(shù)字G線機(jī)（包括CR/DR、G線屏片攝片機(jī)、G線透視機(jī)等 臨床檢測設(shè)備。二、放射設(shè)備投入使用必須隨機(jī)附有：本型號設(shè)備的食品藥品監(jiān)督管理局注冊證、 注冊申請表、放射設(shè)備生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)許可證、銷售許可證、設(shè)備合格證、有效期 內(nèi)的設(shè)備計(jì)量檢測報(bào)告、有效期內(nèi)的設(shè)備防護(hù)檢測報(bào)告。三、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備必須每12個(gè)月進(jìn)行一次計(jì)量檢測，放射設(shè)備每12個(gè)月進(jìn)行一次防護(hù)檢測，合格方可繼續(xù)使用。醫(yī)學(xué)影像設(shè)備更換重要部件包括攝片機(jī)球管、DR傳感器、CF掃描儀等，必須重新進(jìn)行檢測方可投入使用。四、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備必須按照廠家規(guī)定的時(shí)間周期進(jìn)行保養(yǎng)、除塵清潔，操作者必須遵守設(shè)備操作規(guī)定和操作流

2、程，以避免因?yàn)椴僮鞑划?dāng)造成的設(shè)備損壞或精度下降。五、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的管理檢查由醫(yī)療機(jī)構(gòu)專人負(fù)責(zé)進(jìn)行，每季度一次，要求必須符 合管理標(biāo)準(zhǔn)；對于不符合要求的單位要求整改，多次不符合要求的將可能對設(shè)備直 接管理者給予處罰建議。膠片質(zhì)量評估制度工作目的1提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。適用范圍2用于健康體檢的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查包括：G線攝片檢查。工作職責(zé)3組織專家定期考核醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)員工的工作質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備管理 和檢測工作。體檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理流程4放射科室集體讀片，每月1次；選擇陽性、疑難和/或有教學(xué)價(jià)值的病例若干份，作 為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容；參加讀片的醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見，進(jìn)行深入的相

3、關(guān)信 息交流，達(dá)到提高診斷質(zhì)量的目的。5投照必須符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，投照后應(yīng)告知受檢者不要離開或 10至15分鐘后回放射科詢 問投照情況，確認(rèn)平片質(zhì)量可以進(jìn)行診斷時(shí)方可讓受檢者離開。6由當(dāng)班醫(yī)師對平片進(jìn)行閱片，核片醫(yī)師將陰性結(jié)果再次進(jìn)行閱讀，避免遺漏陽性結(jié)果； 核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任，核片醫(yī)師對每份攝片 必須核對“片頭、報(bào)告”受檢者的姓名，性別，年齡，卡號，片號，檢查日期， 核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名，檢查名稱、部位和方法是否達(dá)到通行行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)、中心技術(shù)部門的有關(guān)規(guī)定；核片醫(yī)師在審核報(bào)告過程中應(yīng)注意修正錯(cuò)誤 的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像

4、學(xué)診斷 的準(zhǔn)確性。必要時(shí)在建議中提出加做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，盡可能地 減少誤、漏、過診的機(jī)率，提高報(bào)告的正確性。7醫(yī)療技術(shù)科室人員聘用前及每度年工作中，需接受專業(yè)技術(shù)委員會的技術(shù)考核，考核 必須符合技術(shù)規(guī)范，診斷必須達(dá)到技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，包括：放射醫(yī)師：胸部正側(cè)位片投照1人，閱片10人；頸椎正側(cè)位雙斜位投照1人, 閱片10人；腰椎正側(cè)位片投照1人，閱片10人。放射技師：胸部正側(cè)位片投照 5人，頸椎正側(cè)位雙斜位投照 5人，腰椎正側(cè)位 投照5人。8檢查結(jié)果在全部檢查完成后的10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行會議反饋和討論，對于檢查不符合 規(guī)定的影像學(xué)醫(yī)療技術(shù)人員必須按照反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，連續(xù)三次檢查不能達(dá) 到質(zhì)量

5、技術(shù)要求的員工應(yīng)離崗培訓(xùn)或辭退。診斷質(zhì)量評估制度診斷報(bào)告書寫質(zhì)量要求1“一般資料項(xiàng)目要齊全，包括受檢者姓名、性別、年齡、卡號、片號、攝片日 期、報(bào)告日期、核片日期和臨床診斷。2“檢查名稱和檢查方法或技術(shù)”要具體說明。3“影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無各種陽性體征，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)者的部位、形態(tài)、大 小、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變，以及 G線的密度或信號改變等一一加以描述 4“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱。5“醫(yī)師簽名”要包括書寫報(bào)告者和簽核報(bào)告者。診斷質(zhì)量要求手術(shù)病例放射診斷定位正確率95%，定性正確率80%。三隨訪質(zhì)量要求1 隨訪要有書面記錄，資料要齊全。2隨訪項(xiàng)目包括受檢者姓名、性別、年齡

6、、科別、卡號、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫/簽核報(bào)告醫(yī)師姓名記錄和隨訪者簽名。影像資料自查、互查制度、討論制度1 保證每月至少一小時(shí)集體讀片，以科室進(jìn)行，必要時(shí)請主檢室派人參加。2 由科主任從當(dāng)天上午選擇陽性、疑難和/或有教學(xué)價(jià)值的病例若干份，作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。3 由上午當(dāng)班醫(yī)師重點(diǎn)發(fā)言，介紹病史、體征等臨床資料和檢查過程，全面分析檢查所見的影像學(xué)征象，發(fā)表自己的有關(guān)診斷和鑒別診斷意見。4 參加讀片的醫(yī)師可各敘己見，進(jìn)行深入的相關(guān)信息交流，達(dá)到提高診斷質(zhì)量、進(jìn)行專業(yè)和教學(xué)培訓(xùn)的目的。5再由“核片醫(yī)師”總結(jié)報(bào)告內(nèi)容，便于“報(bào)告醫(yī)師”正確書寫報(bào)告。6最后由“報(bào)告醫(yī)師”作

7、好簡要記錄（記錄本或電腦）。、核片制度1 投照后應(yīng)告知受檢者不要離開或 10至15分鐘后回放射科詢問投照情況，確認(rèn) 平片質(zhì)量可以進(jìn)行診斷時(shí)方可讓受檢者離開。2由當(dāng)班醫(yī)師對平片進(jìn)行篩選，將重大陽性平片交會議討論。3核片醫(yī)師將陰性結(jié)果再次進(jìn)行閱讀，避免遺漏陽性結(jié)果。4 核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任，完成當(dāng)日診斷報(bào)告的審核。5 核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“片頭、報(bào)告”受檢者的姓名，性別，年齡，卡號，片號，檢查日期，核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名。6 核片醫(yī)師對每份攝片必需核對檢查名稱、部位和方法是否達(dá)到通性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中心技術(shù)部門的有關(guān)規(guī)定。7 核片醫(yī)師在審核報(bào)告過程中應(yīng)注意修正錯(cuò)

8、誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時(shí)在建議中提出加 做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，盡可能地減少誤、漏、過診的機(jī)率，提高報(bào) 告的正確性。8 核片醫(yī)師還應(yīng)注意對攝片中的陽性發(fā)現(xiàn)在報(bào)告中述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供主檢參考。醫(yī)用射線裝置使用、檢修與維護(hù)制度一、設(shè)備由有資格的人員安裝。安裝后，設(shè)備經(jīng)衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的放射衛(wèi)生技術(shù) 服務(wù)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格，并辦理相關(guān)許可手續(xù)后投入臨床使用。二、按規(guī)定，委托有資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)每年對設(shè)備及其周圍場所進(jìn)行狀態(tài)及 防護(hù)水平檢測和安全檢查。三、放射工作人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，工作完畢后切斷電源。四、在

9、使用中發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異?，F(xiàn)象及故障，及時(shí)向科主任匯報(bào)，并及時(shí)查出故障原 因。五、經(jīng)常保持機(jī)房內(nèi)衛(wèi)生，使機(jī)器處于清潔、良好狀態(tài)。六、經(jīng)常注意球管溫度，不可過高，攝片條件不得超過機(jī)器的規(guī)定容量。七、G射線機(jī)每半年檢修保養(yǎng)一次，每日開機(jī)有運(yùn)行記錄。受檢者防護(hù)制度工作目的1保證工作程序的合法性，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、放射工作人員和受檢者的合法權(quán)益， 降低放 射檢查的風(fēng)險(xiǎn)。工作責(zé)任2放射衛(wèi)生防護(hù)制度執(zhí)行責(zé)任在放射科工作人員，檢查責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，監(jiān)督指 導(dǎo)和法律法規(guī)跟蹤責(zé)任在門診部負(fù)責(zé)人。受檢者防護(hù)管理3拒絕給妊娠婦女進(jìn)行G線檢查；拒絕對18歲以下未成年人進(jìn)行G線照射（包括透視 和射片）；放射檢查應(yīng)對被檢者避免

10、不必要的照射，遵守防護(hù)三條基本原則： 縮短時(shí)間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護(hù)用品。4要充分認(rèn)識G線防護(hù)的重要性，合理運(yùn)用各種類型的防護(hù)裝置和器具， 進(jìn)行自身和患 者的G線防護(hù)，盡量減少不必要的照射。5投照時(shí)除被檢查人外，不得有其他人員在機(jī)房，如受檢者確需陪同或扶持，陪同（扶 持人）必須為成年人，并保證不是妊娠期婦女，且近期（ 3個(gè)月至半年）內(nèi)沒 有生育計(jì)劃。放射設(shè)備安全操作規(guī)程一、放射設(shè)備每年必須經(jīng)過上級衛(wèi)生行政部門和環(huán)保部門認(rèn)定的計(jì)量單位進(jìn)行計(jì) 量檢測，合格后方可繼續(xù)使用，檢測合格憑據(jù)由放射科負(fù)責(zé)人保存至設(shè)備報(bào)廢。二、放射設(shè)備每年必須經(jīng)過所在區(qū)或是 CDC勺防護(hù)檢測，合格后方可繼續(xù)使

11、用，檢 測合格憑據(jù)由放射科負(fù)責(zé)人保存至設(shè)備報(bào)廢。三、放射設(shè)備進(jìn)行大規(guī)模維修或更換主要零部件如球管、探測器時(shí)，應(yīng)該在維修后 重新驗(yàn)收，并在獲得上述計(jì)量部門和CDC認(rèn)可和所在區(qū)環(huán)保局認(rèn)可時(shí)方可認(rèn)為驗(yàn)收 合格。四、射線裝置場所（機(jī)房）應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定設(shè)置明顯的放射性標(biāo)志（本標(biāo)志為國家規(guī)定統(tǒng)一的輻射裝置標(biāo)識），其入口處應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)安全和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的 要求，設(shè)置安全和防護(hù)設(shè)施以及必要的防護(hù)安全連鎖和工作警告信號。公示告知輻射的損害作用：射線有害，燈亮勿入3/6個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者不宜接受放射檢 查射線有害請主動(dòng)索取防護(hù)用具，配合工作人員做好防護(hù)。五、放射科機(jī)器維修、保養(yǎng)工作由放射科專職人員負(fù)責(zé)；需有

12、日常運(yùn)行情況、故障 和維修記錄，定期進(jìn)行機(jī)器的檢查、保養(yǎng)和清潔工作；設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，立即與設(shè) 備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并及時(shí)向上級和客戶服務(wù)部門、流程支持人員匯報(bào)和說 明情況；醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。六、機(jī)器使用前，必須掌握所使用機(jī)器的性能，控制臺上各儀表、訊號指示、開關(guān)、 旋鈕等的作用和使用注意事項(xiàng)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用機(jī)器，嚴(yán)禁過載使用、 曝光過程中不得隨意調(diào)節(jié)各調(diào)節(jié)器；機(jī)器連續(xù)工作時(shí)，應(yīng)注意球管散熱。操作過程 中，應(yīng)注意觀察機(jī)器活動(dòng)是否受阻和有無相互碰撞；注意觀察控制臺上各儀表、訊 號指示裝置的顯示情況；經(jīng)常傾聽電器元件工作聲音是否正常， 如有異常，應(yīng)立即 停止使用，并報(bào)告

13、有關(guān)維修人員。對機(jī)器運(yùn)行及檢修情況要有詳細(xì)記錄。 機(jī)房內(nèi)應(yīng) 保持物品擺放整齊，地面清潔衛(wèi)生?？諝庑迈r，濕度和溫度符合機(jī)器要求。機(jī)器應(yīng) 避免灰塵、血跡、酸、堿等污物的侵蝕。工作完畢后，應(yīng)使機(jī)器處于初始位狀態(tài)。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告審核（抽查）制度規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括下列五項(xiàng)內(nèi)容：（一）一般資料：受檢者的姓名、卡號、放射科片號。（二）檢查名稱和檢查方法或技術(shù)：數(shù)字、膠片；后前位、側(cè)位、斜位等。（三）醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)包括以下三個(gè)方面內(nèi)容：1. 陽性發(fā)現(xiàn)：臨床可疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)者的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、輪廓鄰近結(jié)構(gòu)改變和器官功能變化等一 一描述，并對該疾病應(yīng)該或可能

14、出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。此夕卜，還應(yīng)對疾病定位和定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或者“未 見到”，“見到”時(shí)再加以必要的描述； 各種正常變異的表現(xiàn)； 成像偽影的表現(xiàn)； 難以解釋和不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床進(jìn)一步檢查，以明確這 些表現(xiàn)的意義。2. 討論：對于診斷比較復(fù)雜，即有應(yīng)鑒別的幾種情況存在時(shí)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)哪些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可 在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。至于表現(xiàn)不多，而這1 2種表現(xiàn)為幾種疾病所共有，這時(shí)需討論內(nèi)容也就不多，且在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中又必須寫上這 幾種疾病，這

15、時(shí)也可將此簡單的“討論”移至“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下。（四）醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只 閱讀這一項(xiàng)。有時(shí)列上一個(gè)或幾十疾病的名稱；有時(shí)也可列上所見醫(yī)學(xué)影像學(xué) 表現(xiàn)，并說明報(bào)告書寫者的意見，如“屬正常變異”或“建議進(jìn)一步作某種檢 查”。（五）醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即為這份醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷學(xué)報(bào)告書的責(zé)任人，“書寫報(bào)告醫(yī)師GGG “核片醫(yī)師GGG。簽名的字跡應(yīng)該清楚，以便于讀報(bào)告醫(yī)師與之聯(lián)系。疑難病例分析和讀片制度工作目的1保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、對應(yīng)性，確保體檢結(jié)果準(zhǔn)確可靠，保證體檢質(zhì)量。工作范圍2針對同一部位（器官、系統(tǒng)）的不同檢查項(xiàng)目其結(jié)果相矛盾但已確認(rèn)結(jié)果真實(shí)性的

16、體檢報(bào)告；病史與檢查結(jié)果矛盾但已確認(rèn)結(jié)果真實(shí)性的體檢報(bào)告；明顯違反常規(guī) 的檢查結(jié)果但已確認(rèn)結(jié)果真實(shí)性的體檢報(bào)告；終檢醫(yī)生認(rèn)為可能引起爭議或歧 意的體檢報(bào)告；不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)常規(guī)結(jié)果的團(tuán)隊(duì)體檢報(bào)告。3討論范圍包括：相關(guān)崗位醫(yī)生（護(hù)士或技師）、終審醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療負(fù)責(zé)人、 必要時(shí)包括服務(wù)供應(yīng)商和產(chǎn)品供應(yīng)商。工作責(zé)任4討論的發(fā)起時(shí)間必須在報(bào)告發(fā)出前；討論的發(fā)起責(zé)任在檢查醫(yī)生和終審醫(yī)生；團(tuán)檢報(bào) 告制作醫(yī)生；未進(jìn)行討論即發(fā)出報(bào)告，違規(guī)責(zé)任的確認(rèn)在醫(yī)療負(fù)責(zé)人。標(biāo)準(zhǔn)操作流程5討論發(fā)起人應(yīng)該在得到體檢數(shù)據(jù)并確認(rèn)需要討論后1個(gè)工作日內(nèi)向終審醫(yī)生提出討論申請郵件，應(yīng)該說明檢查結(jié)果及結(jié)果真實(shí)性證實(shí)過程，問題所在及討

17、論目的 與內(nèi)容。6終審醫(yī)生負(fù)責(zé)確定參加討論的人員范圍，討論的具體時(shí)間（不晚于接到申請后的1個(gè)工作日），總結(jié)并記錄討論結(jié)果。7討論必須涉及到：結(jié)果與醫(yī)學(xué)常識的符合性，檢查過程是否符合診療規(guī)范，是否還有 其他可以佐證的已有檢查結(jié)果可供參考，此類情況是否可以避免，是否存在糾 紛風(fēng)險(xiǎn)和誤診的可能。8討論結(jié)果確認(rèn)被討論項(xiàng)目為誤差的，終審醫(yī)生應(yīng)該將討論結(jié)果通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，由醫(yī)療負(fù)責(zé)人提出或通報(bào)預(yù)防措施。重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度放射診斷隨訪記錄姓名性別年齡卡號病史及相關(guān)科室檢查：影像學(xué)檢查及診斷有關(guān)內(nèi)容:1. G線號/檢查名稱：G線診斷：書寫/簽核醫(yī)師：2. 隨訪結(jié)果：重點(diǎn)病例隨訪1. 檢查過程中發(fā)現(xiàn)立即需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)或者治療的疾病，醫(yī)生必須立即通知門 診部領(lǐng)導(dǎo)或流程支持人員，必要時(shí)中斷體檢建議客戶