2015西綜診斷學(xué)病癥及問診要點(diǎn)之咯血

1、5A版優(yōu)質(zhì)實(shí)用文檔20XX西綜診斷學(xué)病癥及問診要點(diǎn)之咯血喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血 （hemoptysis）， 少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑溃?造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、 鼻腔、上消化道的出血還是咯 血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶， 鼻出血多自前鼻孑L流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其 是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。 嘔血（hematemesi

2、s）是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出， 出血部位多見于食管、胃及 十二指腸。對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、 體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別（表1 4 2）。【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1.支氣管疾病常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其 發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加，或黏膜 下血管破裂所致。2.肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等;較少見于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血一 腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎

3、、金黃色葡萄球菌肺炎、 肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。 在我國(guó)，引起 咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干 酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。 肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變 使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或 繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈痿破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。 3.心血管疾病較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā) 性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血

4、可表 現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其 發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層 支氣管靜脈曲張破裂所致。4.其他血液病（如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等）、某些急性傳染?。ㄈ缌餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端 螺旋體病等）、風(fēng)濕性疾病（如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽 腫、白塞病等）或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血?！九R床表5A版優(yōu)質(zhì)實(shí)用文檔現(xiàn)】1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史（紙煙20支/ 0X20年）者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。

5、 兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可 能。2.咯血量咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100500ml為中等量，500ml以上或一次咯血 100 500ml為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。 支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎 和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。3顏色和性狀因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯

6、桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰?！景殡S癥狀】1.咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2.咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞（梗死）、支氣管肺癌等。3.咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4.咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。5.咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱 等。6.咯血伴杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7.咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等?！締栐\要點(diǎn)】1.確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。 注意詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥 狀，出血的顏色及其血中有無混合物等。2.發(fā)病年齡及咯血性狀仔細(xì)詢問發(fā)病年齡及咯血性狀對(duì)分析咯血病因有重要意義。如青壯年大咯血多考慮肺結(jié)核、 支氣管擴(kuò)張等；中年以上間斷或持續(xù)痰中帶血?jiǎng)t須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現(xiàn)咳磚紅色膠凍樣血痰時(shí)多考慮克雷伯桿菌肺炎等。3.伴隨癥狀詢問有無伴隨癥狀是進(jìn)行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、 咳嗽、咳痰首先須考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌；伴有皮膚黏膜出