短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作的 中國(guó)專家共識(shí)解讀 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 目 錄 u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 我國(guó)目前tia認(rèn)識(shí)狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為： tia是“良性、可逆性腦缺血綜合征” tia復(fù)發(fā)低于腦梗死 u研究表明： tia出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā) 急性卒中 發(fā)病后時(shí) 間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn) tia 7天內(nèi) 8% 30天內(nèi) 10% 90天內(nèi) 11%（1020%） 腦梗死 90天內(nèi) 4%（27%） 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 我國(guó)目前tia認(rèn)識(shí)狀態(tài) utia不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高 90d內(nèi)t

2、ia復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 25%。 tia是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待 更新觀念，加強(qiáng)重視。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 我國(guó)目前tia認(rèn)識(shí)狀態(tài) u 目前我國(guó)tia的診治領(lǐng)域 “低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重； “救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問(wèn)題突出 u 鑒于此2007年，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討 論并最終達(dá)成tia概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估與治療決策的專家 共識(shí)。 u 2011年：國(guó)際上對(duì)tia的概念、風(fēng)險(xiǎn)分層與評(píng)估、早期診療流程等方 面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新的指南。鑒于此，中華內(nèi)科雜志 編輯部再次邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)專家針對(duì)上述重點(diǎn)問(wèn)題，充分討論

3、，形成共 識(shí)2011年更新版；另外，2014年chance研究，指導(dǎo)tia及輕型卒中 患者抗血小板治療指南問(wèn)世。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 目 錄 u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) tia的概念傳統(tǒng)的 2002年以前 utia定義 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙， 持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h， 且排除非血管源性原因， u理論基礎(chǔ) 基于“時(shí)間和臨床” 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) tia的概念現(xiàn)代的 2002年以后 utia新的定義 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損 發(fā)作， 典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h, 在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的

4、證據(jù) u理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害” 大部分tia者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h， 超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。 部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2002年以后tia新概念的意義 u把tia的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以 上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。 u同時(shí)新概念也將tia與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床 癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2007專家共識(shí)建議 utia和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視 為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。 u建議在有條件

5、的醫(yī)院，盡可能采用新概念即 “組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h 以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2009 aha tia概念 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2009 aha tia概念 tia的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不 伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙 取消了時(shí)間的限制 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2009aha tia傳統(tǒng)定義與新定義的比較 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2011中國(guó)專家共識(shí)概念 推薦采用2009年asa頒布的組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺 血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視 網(wǎng)膜局灶性缺血

6、所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能 障礙”。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2011中國(guó)專家共識(shí)操作建議 從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，tia和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò) 程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)30 min者， 應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)估，在45 h內(nèi) 應(yīng)考慮溶栓治療。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2011中國(guó)專家共識(shí)操作建議 在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(dwi) 作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷 為影像學(xué)確診tia。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論 發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為tia。對(duì)無(wú)急診dwi診斷條件 的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他

7、結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未 發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診tia。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2011中國(guó)專家共識(shí)操作建議 對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo) 準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病 學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定 義，診斷為臨床確診tia。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 目 錄 u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 發(fā)病機(jī)制 utia主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為 1. 血流動(dòng)力學(xué)型 2. 微栓塞型 心源性栓塞 動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞 短暫性腦

8、缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制 utia是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性 腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生 tia，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的tia占 很大一部分。 u在這種情況下，提高血壓的治療最重要 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞 u由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的 栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很 快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)tia。 u在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要 的。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞 u與心源性腦梗死相同

9、，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子 進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性 tia。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型 發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集密集稀疏稀疏 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫短暫較長(zhǎng)較長(zhǎng) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)刻板刻板多變多變 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2007專家共識(shí)建議 utia是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后 也不盡相同，因此更應(yīng)重視tia的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。 u建議tia的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng) 脈栓塞型和心源性栓塞型。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 目 錄 u前言 u概念 u發(fā)

10、病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) tia的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 utia患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其 中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) tia的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 常用的tia危險(xiǎn)分層工具為abcd評(píng)分系統(tǒng)(abcd和 abcd2)，其中abcd 2評(píng)分能很好的預(yù)測(cè)短期卒中的風(fēng) 險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛 最新的研究表明，在abcd 2評(píng)分基礎(chǔ)上增加tia發(fā)作頻率 與影像學(xué)檢查(abcd 3和abcd 3-i)，能更有效的評(píng)估tia 患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) abcd評(píng)分系統(tǒng) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) ab

11、cd評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度 abcd評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率 4分 1.10% 9.10% 5分 11.10% 12.10% 6分 23.80% 31.40% 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) abcd2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度 abcd2評(píng)分 2天內(nèi)卒中發(fā)生率 高危 （67分）8.1% 中危 （45分）4.1% 低危 （30分）1.0% 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) abcd評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層界值 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 共識(shí)建議 建議懷疑tia患者應(yīng)早期行abcd 2評(píng)估，并盡早進(jìn)行全面 檢查與評(píng)估 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 全面檢查和評(píng)估 一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血 電解質(zhì)、腎功能及快速血

12、糖和血脂測(cè)定。 血管檢查：所有tia患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估， 可利用ct血管成像(cta)、磁共振血管成像(mra) 和數(shù)字減影血管造影(dsa)等血管成像技術(shù)進(jìn)行 血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲 (tcd)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。dsa是頸動(dòng) 脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(cea)和頸動(dòng)脈血管成形和 支架植入術(shù)治療(cas)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 全面檢查和評(píng)估 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用dsa、腦灌注成像 和tcd檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷 是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值 易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部 血管

13、超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨mri及tcd微栓子監(jiān)測(cè)有 助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 全面檢查和評(píng)估 心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲患者頸 部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者， tia發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影 像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程 心電監(jiān)測(cè)或holter。對(duì)于懷疑tia的患者(尤其是其 他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 (tte)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(tee)檢查可用于診斷 卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別 這些情況可能改變治療決策。 根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)

14、 特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià) 病史提示檢查 產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下 頭痛頭痛 靜脈血栓靜脈血栓mri、mrv和和dsa 青年女性，有自發(fā)青年女性，有自發(fā) 流產(chǎn)史，靜脈血栓流產(chǎn)史，靜脈血栓 史，血小板減少，史，血小板減少， 陳舊多發(fā)梗塞灶陳舊多發(fā)梗塞灶 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 綜合征綜合征 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 發(fā)熱發(fā)熱 亞急性或急性亞急性或急性 細(xì)菌性心內(nèi)膜細(xì)菌性心內(nèi)膜 炎炎 血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化 ct。在確定細(xì)菌性心內(nèi)。在確定細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎的部分病人，實(shí)施腦膜炎的部分病人，實(shí)施腦 血管造影以除外細(xì)菌性動(dòng)血管造影以除外細(xì)菌性動(dòng) 脈瘤脈瘤 短暫性腦缺血發(fā)作

15、的中國(guó)專家共識(shí) 特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià) 病史提示檢查 意識(shí)渾濁、頭痛、意識(shí)渾濁、頭痛、 癲癇癲癇 cns血管炎血管炎 腦血管造影、血腦血管造影、血 沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺 高血壓腦病高血壓腦病 血壓監(jiān)測(cè)、考慮血壓監(jiān)測(cè)、考慮 mri 風(fēng)濕病，使用擬風(fēng)濕病，使用擬 交感藥物交感藥物 cns血管炎血管炎 腦血管造影、血腦血管造影、血 沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺 （是否有白細(xì)胞（是否有白細(xì)胞 升高）升高） 新近心肌梗死新近心肌梗死心源性栓塞心源性栓塞 經(jīng)胸或經(jīng)食道超經(jīng)胸或經(jīng)食道超 聲心動(dòng)圖聲心動(dòng)圖 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià) 病史提示檢查 頭頸或下頜疼痛，頭頸或

16、下頜疼痛， 尤其是創(chuàng)傷后尤其是創(chuàng)傷后 頸動(dòng)脈或椎頸動(dòng)脈或椎 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 考慮腦血管造影或其他頸考慮腦血管造影或其他頸 部血管影像學(xué)檢查部血管影像學(xué)檢查 突然嚴(yán)重頭痛，伴突然嚴(yán)重頭痛，伴 畏光或暈厥畏光或暈厥 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 出血出血 急診急診ct，如果，如果ct陰性做陰性做 腰穿。腦血管造影除外動(dòng)腰穿。腦血管造影除外動(dòng) 脈瘤或動(dòng)靜脈畸形脈瘤或動(dòng)靜脈畸形 意識(shí)模糊，模糊，意識(shí)模糊，模糊， 昏迷，其他腦干癥昏迷，其他腦干癥 狀狀 椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈 缺血缺血 考慮考慮mra或或dsa，如基底，如基底 動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶 栓栓 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)

17、特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià) 病史提示檢查 腦水腫，腦疝腦水腫，腦疝即刻頭部即刻頭部ct，如果，如果 ct陽(yáng)性，急診手術(shù)陽(yáng)性，急診手術(shù) 無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因 素素 隱匿性卒中，卵圓隱匿性卒中，卵圓 孔未閉，房間隔瘤，孔未閉，房間隔瘤， 瓣膜或主動(dòng)脈弓病瓣膜或主動(dòng)脈弓病 變變 考慮腦血管造影，考慮腦血管造影， 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖， 高凝狀態(tài)相關(guān)檢查高凝狀態(tài)相關(guān)檢查 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 40 ct或或mri（dwi） 頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲/tcd/ cta或或mra/dsa ctp/pwi 超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（如果懷疑心源性栓塞）超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（如果

18、懷疑心源性栓塞） 神經(jīng)科門診（神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療內(nèi)）診療 可疑缺血性腦血管病事件可疑缺血性腦血管病事件 神經(jīng)功能癥狀持續(xù)神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解以上不緩解 否否 是是 鑒別：病史及查體提示鑒別：病史及查體提示tia？ tia癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)內(nèi)tia癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)內(nèi) abcd2評(píng)分評(píng)分3分分 tia癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在7d前前 是是 啟動(dòng)卒中急診流程：在啟動(dòng)卒中急診流程：在 到達(dá)急診室到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完分鐘內(nèi)完 成相應(yīng)檢查成相應(yīng)檢查,篩查靜脈篩查靜脈rt- pa的適應(yīng)證的適應(yīng)證 是是 是是 否否 急診（盡快）收入院診療急診（盡快）收入院診療 是是 低血流

19、動(dòng)力型低血流動(dòng)力型動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型 tiatia早期評(píng)價(jià)與診斷流程早期評(píng)價(jià)與診斷流程 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 專家共識(shí)建議 建議新發(fā)tia按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 h內(nèi)并 存在以下情況之一者，建議入院治療： abcd2評(píng)分=3分 abcd 2評(píng)分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2 d之內(nèi)能在門診完成的 患者 abcd 2評(píng)分0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) tia的內(nèi)科治療 短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 2014tia發(fā)作與輕型卒中抗血小板治 療中國(guó)專家共識(shí) 1.tia和輕型卒中是最為重要腦血管急診，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng) 險(xiǎn)越高，應(yīng)引起高度重視（ic級(jí)證據(jù)） 2.推薦使用abcd2等危險(xiǎn)分層工具，盡快識(shí)別tia/輕型卒中 高?；颊?，盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓 管理