糖尿病酮癥酸中毒

1、張媛媛張媛媛 糖尿病酮癥糖尿病酮癥 酸中毒酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為最常見的糖尿 病急癥。以高血糖、酮癥、酸中毒為主要表 現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素過多共同作 用所導致的嚴重代謝紊亂綜合征。 酮體包括乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮。 1.感染 最常見的誘因，以呼吸道、泌尿道、消化 道感染最為常見。 2.治療不當 胰島素劑量不足或中斷，降糖藥物的中斷、 劑量不足。 3.飲食失控 進食過多高糖、高脂肪食物或酗酒等。 4.應激狀態(tài) 創(chuàng)傷、手術、急性心肌梗死、妊娠和分娩、 心力衰竭等。 5.精神因素 嚴重精神創(chuàng)傷、緊張或過度疲勞時。 6.伴有拮抗胰島素的激素分泌過多 如肢端肥大癥、皮質醇增多癥。

2、 7.不明原因（10-30%） 一、主要表現(xiàn) 1.原有癥狀：三多一少癥狀加重 2.胃腸道癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹 痛 3.呼吸系統(tǒng)癥狀：刺激延髓呼吸中樞，引起 呼吸改變。（7.2深而快，7呼吸中樞抑 制），類似爛蘋果的氣味。 一、次要表現(xiàn) 1.部分患者可表現(xiàn)為視物模糊、脫水和休克 癥狀。 2.神經精神癥狀個體差異較大，早期有頭痛、 頭暈、委靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部 分患者有不同程度的意識障礙。 實驗室檢查 一、尿液檢查 1尿糖：常強陽性。 2尿酮體：常呈強陽性。 3有時可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、 鎂、磷、氯、銨及HCO3-等排泄增多。 當腎功能減退或明顯受損時尿糖、尿酮體減

3、少。 實驗室檢查 一、尿液檢查 1尿糖：常強陽性。 2尿酮體：常呈強陽性。 3有時可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、 鎂、磷、氯、銨及HCO-3等排泄增多。 當腎功能減退或明顯受損時尿糖、尿酮體減少。 實驗室檢查 二、血液檢查 1血糖：血糖增高，多數(shù)為16.6527.76mm ol/L，有時可達36.155.5mmol/L或以上，血糖 36.1mmol/L時?？砂橛懈邼B性昏迷。 2血酮：常強陽性。大于1mmol/L為高血酮，大 于3mmol/L提示可能有酸中毒。 3酸中毒：PH7.35 ，CO2CP，BE負值增大， SB、AB均下降。 4電解質：鈉、鉀、磷、鎂缺乏。 實驗室檢查 5血脂：早期

4、FFA、TG、膽固醇明顯升高， HDL降至低限。 6腎功：血肌酐和尿素氮降低。 7血常規(guī)：白細胞計數(shù)、中性粒細胞升高。 8其他：血乳酸、血淀粉酶輕度升高。 診斷 1、 臨床表現(xiàn) + 實驗室檢查 （酮味或血壓低而尿量多）（血糖、血酮、尿酮等） 如：血糖11mmol/L，伴酮尿和酮血癥，PH7.3 HCO3-15mmol/L，即可診斷。 2、DKA確診后判斷酸中毒程度 PH7.3 HCO3-15mmol/L 輕度 PH7.2 HCO3-10mmol/L 中度 PH7.1 HCO3-5mmol/L 重度 鑒別診斷 一、昏迷 1、低血糖性昏迷 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 脫水和神經精神癥狀（如癲癇發(fā)作

5、、偏癱，偏盲、 失語、視覺障礙、中樞性發(fā)熱和病理征陽性等） 3、乳酸性酸中毒 當血漿乳酸2mmol/L 乳酸及丙酮酸之比明顯增高 15：1且血pH7.35時可診斷為乳酸性酸中毒。 4、腦血管意外 鑒別診斷 二、酮癥 1、饑餓性酮癥酸中毒 2、酒精性酮癥酸中毒 三、腹痛 急性胰腺炎、急性膽囊炎等急腹癥 病史、體征及輔助檢查 治療 一、治療原則 盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血 糖；糾正電解質及酸堿平衡；積極尋找并消除誘 因，防治療并發(fā)癥，降低死亡率。 二、早期治療 早期癥狀輕，脫水不嚴重、酸中毒屬輕度且神志 清醒的患者，給予正規(guī)胰島素應用，鼓勵多飲水。 治療 三、具體治療 1、補液 原

6、則：先快后慢、先鹽后糖。 按體重的10%為第1目的補液量，一般為3000-6 000ml；前4小時補充全日量的1/4-1/3，嚴重者第1 小時補充1000ml，前8-12小時補充全日量的2/3。 如血糖下降至13.9mmo/L，根據(jù)血鈉情況，給予 GS或GNS，每2-4g葡萄糖給予1U短效胰島素。 若高齡或心功能不全者，應緩慢補液。 治療 2、胰島素治療 每小時0.1 u/kg胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴 注，每2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調 整。 胰島素首次負荷量：短效胰島素10-12u iv。 若開始2小時血糖不降或反升，胰島素量加倍。 在停止靜脈滴注胰島素前1 h，皮下注射短效胰島 素(一般劑量8 u)，以預防血糖回升 治療 3、糾正電解質及酸堿平衡 重度酸中毒，給予碳酸氫鈉溶液（1.25-1.4%）。 補鉀： (1)氯化鉀68 g，24 h補鉀不宜超過89 g。 (2)監(jiān)測血電解質、心電圖。血鉀高或少尿、無尿 患者，可暫停補鉀。 (3)神志清醒者，可口服氯化鉀、枸櫞酸鉀，以減 少靜脈補鉀。 (4)充分補鉀的