空白山東省建筑工程安全施工措施備案申請表

1、 備案編號： 山東省建筑工程安全施工措施備案申 請 表工程名稱：聊城市水城大道工程工程地址：聊城市聊陽路建設單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：山 東 省 建 設 廳 制 填 表 說 明1、本表一式五份：建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，安全監(jiān)督機構及備案機關存檔各一份。2、建設單位提供的安全施工措施備案資料，一式三份，建設單位、施工單位、安全監(jiān)督機構各一份。3、建設單位應按規(guī)定程序審核，并加蓋相關單位及審批單位公章。建設單位申報意見一欄應填寫“經審查符合要求，同意申報”或“不符合要求，不同意申報”。4、安全監(jiān)督機構審批意見一欄應填寫“同意備案”或 “不予備案，申請材料退回”。

2、工程名稱聊城市水城大道工程工程地址聊城市聊陽路建筑面積工程造價83362萬元計劃開、竣工日期2014年4月18日2015年4月17日結構形式層數(shù)高度建設單位名稱聊城市旅游度假區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局項目代表李斌資質等級證書編號聯(lián)系電話勘察單位單位名稱法人代表資質等級證書編號聯(lián)系電話設計單位名稱聊城華鑫公路勘察設計有限責任公司法人代表辛家旺資質等級證書編號A(甲級)聯(lián)系電話0635-監(jiān)理單位單位名稱項目總監(jiān)資質等級證書編號聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質

3、等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話建設工程安全施工措施審查情況提 供 備 案 資 料備 案 情 況1建設單位項目負責人及安全管理人員花名冊2建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表3建設單位確定的安全措施費用計劃及費用撥付、投入使用證明4建設單位做出的不對施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求以及不壓縮合同約定工期的承諾。5工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員花名冊及其資格證書6安全生產許可證7工程項目安全管理網絡圖8施工企業(yè)經理（法人）、分管安全副經理、項目經理及工程項目專職安全管理人員花名冊及其

4、資格證書9特種作業(yè)人員花名冊及其資格證書10施工企業(yè)經理（法人）與項目經理簽定的安全生產目標責任書11施工組織設計（經審批）12危險性較大的分部分項工程專項施工方案（經審批和專家論證）13施工現(xiàn)場擬使用的施工起重機械設備及檢測協(xié)議14起重機械拆裝企業(yè)資質、人員花名冊及其資格證書；起重機械搭拆合同15腳手架拆裝企業(yè)資質、人員花名冊及其資格證書；腳手架搭拆合同16施工現(xiàn)場總平面布置圖17安全生產文明施工創(chuàng)優(yōu)目標和計劃18臨時設施搭設方案19安全防護用具配置計劃及有關憑證20意外傷害保險證明21施工現(xiàn)場安全生產事故應急救援預案建設單位申報意見（公章） 年 月 日 安監(jiān)機構審批意見（備案章） 年 月

5、日 附件2有關表格格式（一）建設單位項目負責人及安全管理人員花名冊序號姓 名性別年齡職務聯(lián)系電話 （二）施工企業(yè)經理（法人）、分管安全副經理、項目經理及工程項目專職安全管理人員花名冊序號姓名性別年齡崗位資格證書編號安全考核合格證書編號聯(lián)系電話（三）施工單位特種作業(yè)人員花名冊序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話（四）工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員花名冊序號姓名性別年齡崗位監(jiān)理人員證書編號聯(lián)系電話（五）腳手架拆裝企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱腳手架拆裝合同號企業(yè)資質證書編號企業(yè)安全生產許可證編號法人代表技術負責人人 員 情 況序號姓名人員資格證書編號安全考核合格證書編號備注安全管理人員拆裝人員 (六)起重機械設備一覽表序號設備名稱規(guī)格型號臺數(shù)生產廠家生產（制造）許可證編號產品合格證號注冊登記編號（七）起重機械拆裝企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱起重機械拆裝合同號企業(yè)資質證書編號企業(yè)安全生產許可證編號法人