帕金森病癡呆臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料

1、帕金森病癡呆診斷與治療指南帕金森病癡呆診斷與治療指南 神經(jīng)內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組帕金森病癡呆診斷與治療指 南中華神經(jīng)科雜志，2011，44：635636 4 1 2 3 5 pdd臨床表現(xiàn) pdd的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療原則 概概 述述 早在1877年jean-martin charcot就已描述帕金森病(parkinson,s disease，pd)患者存在認(rèn)知和性格改變，但是直到20世紀(jì)60年代帕 金森病癡呆(parkinson,s diseasedementia，pdd)才引起學(xué)者們的 廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，pd患者中pdd的發(fā)生率為24% 31%，有7

2、0% 80%的pd患者最終會(huì)發(fā)展為pdd ，在各種類型的癡呆中pdd占3% 4% ,而且pd患者以每年10% 的速度進(jìn)展為pdd。 cummings兒intellectual impairment in parkinsons disease：clinical， pathologic， and biochemical correlates j geriatr psychiatry neurol，1988，1：2436 概概 述述 因而pdd已成為嚴(yán)重影響老年人社會(huì)功能和生活質(zhì)量的疾病。然而， 目前國內(nèi)臨床醫(yī)師對此重視不足，且相關(guān)研究甚少，為了更好地指 導(dǎo)臨床實(shí)踐以及促進(jìn)國內(nèi)對pdd的相關(guān)研究，有

3、必要制定適合于我 國的pdd診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。 4 概 述1 2 3 5 pdd的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療原則 1 1錐體外系癥狀錐體外系癥狀 與非癡呆pd患者比較，pdd患者的錐體外系癥狀以 姿勢障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀更常見，而震顫相 對少見，這可能與其他非多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)出現(xiàn)異 常有關(guān)， 因而這些患者對左旋多巴療效相對不敏感 2 2認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙 通常認(rèn)為pdd屬于“皮質(zhì)下癡呆”，但新近研究表 明早中期pdd患者主要表現(xiàn)為“皮質(zhì)下癡呆”，以 執(zhí)行能力下降更為突出；而晚期pdd患者兼具“皮 質(zhì)下癡呆”及“皮質(zhì)性癡呆”的特點(diǎn)。在注意力、 執(zhí)行能力、視空間能力及記憶力方面均表現(xiàn)出異常 認(rèn)知

4、障礙認(rèn)知障礙- -注意力 (1)注意力：波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，尤其是注 意力及警覺性波動(dòng)是路易體癡呆(dementia with lewy bodies，dlb)患者的特征性表現(xiàn) ，但臨床研究顯示，29 的pdd患者也存在 注意力的波動(dòng)、減退及警覺性下降，表現(xiàn)為不 能集中于相關(guān)的信息及加工過程 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙- -注意力 例如在數(shù)字廣度順背及倒背、完成2個(gè)連續(xù)的 指令等測驗(yàn)中pdd患者均存在注意力的減退。 臨床診斷簡要評估方法： 100連續(xù)減7，出現(xiàn)2次或以上錯(cuò)誤； 從l2月份倒數(shù)至1月份，遺漏2個(gè)或以上月份、 月份順序錯(cuò)誤或在90 s內(nèi)不能完成；以上均提 示注意力下降。 臨床醫(yī)生可擇其一進(jìn)行

5、評估。 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙- -執(zhí)行能力 (2)執(zhí)行能力：正常的執(zhí)行能力應(yīng)該能夠從眾多的 信息中選擇必要的信息，形成推理，實(shí)施計(jì)劃行 為并解決問題。執(zhí)行功能障礙的患者不能按照要 求完成一個(gè)較復(fù)雜的任務(wù)(如倫敦塔測驗(yàn))。pdd患 者在詞語流暢性(屬于執(zhí)行功能一部分)、連線測 驗(yàn)、倫敦塔測驗(yàn)、wisconsin卡片分類等測驗(yàn)中表 現(xiàn)出執(zhí)行功能的啟動(dòng)、維持、轉(zhuǎn)換能力及解決問 題能力的下降。 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙- -執(zhí)行能力 臨床診斷簡要評估方法： 詞語流暢性：請患者在1 min內(nèi)說出盡可能多的動(dòng) 物名稱，11個(gè)min提示執(zhí)行能力異常； 畫鐘試驗(yàn)：請患者畫1個(gè)鐘表，標(biāo)明數(shù)字刻度， 并指示出11點(diǎn)1o分。不

6、能正確填寫數(shù)字刻度或時(shí) 間指向錯(cuò)誤均提示執(zhí)行能力異常。 臨床醫(yī)生可擇其一進(jìn)行評估 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙- -視空間能力 (3)視空間能力：pdd患者視空間辨別能力下降極為 突出，尤其在視覺分辨力、物體形狀辨別及積木 設(shè)計(jì)等方面減退明顯。臨床診斷簡要評估方法： mmse量表中描摹畫圖試驗(yàn)。 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙- -記憶力 (4)記憶力：pdd患者可有記憶障礙，主要表 現(xiàn)為檢索型記憶障礙，即患者可形成并貯 存信息，但難以回憶，可能是由于回憶的 內(nèi)容和時(shí)間缺乏空間聯(lián)系導(dǎo)致，回憶中給 予提示有助于準(zhǔn)確回答。 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙- -記憶力 臨床診斷簡要評估方法： mmse量表中3項(xiàng)物體(皮球、國旗、樹木)即刻

7、和短期(3 5 min后)回憶測驗(yàn)，回憶中忘記任何一項(xiàng)物體均視為記憶 力受損； 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(moca)中的記憶檢測部分。即刻 回憶不計(jì)分，延遲回憶(5 min后)3分，視為記憶力受損， 線索回憶部分(分類提示和多選提示)不計(jì)分，它有助于臨 床醫(yī)生區(qū)分編碼型記憶障礙和檢索型記憶障礙。 3. 3.精神行為異常精神行為異常 除認(rèn)知功能障礙外，pdd患者還可表現(xiàn)出多種精神行 為癥狀，包括幻覺、錯(cuò)覺、妄想、抑郁、情感淡漠、 快速眼動(dòng)睡眠障礙等，其中以視幻覺和錯(cuò)覺更為常見。 由于抑郁影響患者認(rèn)知功能的評估，伴有抑郁的pdd 患者應(yīng)該先給予抗抑郁治療再評估其認(rèn)知功能。 4 概 述1 2 3 5 p

8、dd臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 治療原則 pddpdd診斷診斷 根據(jù)國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(mds)制定的pdd的診斷 指南(2007版)，可采用如下診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)的評估方案見下表1。 pddpdd診斷診斷 注： 此標(biāo)準(zhǔn)適用于年齡在80歲以下或接受10年及 以上教育的患者，非此范圍的患者可參考文獻(xiàn)的 標(biāo)準(zhǔn)。 pdd患者日常生活能力的評估可采用日常 生活能力量表(activity of daily living scale，adl) 中的工具性日常生活活動(dòng)量表來評估患者的服藥、 家庭財(cái)務(wù)管理、購物、乘交通工具等8個(gè)方面的內(nèi) 容。 mds推薦藥丸問卷法(thepill questionnaire)評估 認(rèn)

9、知障礙是否影響日常生活能力： (1)患者能準(zhǔn)確地描述所服用的藥物、劑量或顏色 及服藥的時(shí)間，表明無影響； (2)患者需在家屬或照料者的提醒下講述以上內(nèi)容， 但家屬或照料者證明患者日常生活中在沒有監(jiān)督 的情況下能安全可靠的服藥，表明無影響，否則 視為影響到日常生活能力； (3)患者即使在家屬的幫助下也不能描述所服用的 藥物，表明影響到日常生活能力。100連續(xù)減7出 現(xiàn)2次或以上錯(cuò)誤，倒數(shù)月份遺漏2個(gè)或以上月份、 月份順序錯(cuò)誤或90s內(nèi)未完成 pddpdd診斷診斷 1pdd臨床診斷必備條件： 按照英國腦庫pd診斷標(biāo)準(zhǔn)和2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神 經(jīng)病學(xué)分會(huì)pd及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定的pd診斷標(biāo)準(zhǔn)確 診的原

10、發(fā)性pd； 在此基礎(chǔ)上，1年后隱匿出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的認(rèn)知障 礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力 (如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等)。 以上2項(xiàng)須兼具，缺一不可。 pddpdd診斷診斷 2.支持pdd診斷條件： 情緒或性格改變； 視幻覺； 日問過度睡眠； 各種形式的妄想及其他形式的幻覺。 可采用神經(jīng)精神量表(neuropsychiatricinventory，npi) 進(jìn)行評估，mds推薦每項(xiàng)3分視為異常。 pddpdd診斷診斷 3.不支持pdd診斷條件： 存在腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)， 且符合臨床可能的血管性癡呆(vad)診斷； 卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，或認(rèn)知障礙急

11、劇惡 化或呈階梯樣進(jìn)展； 認(rèn)知障礙可由明確的內(nèi)科(系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、 維生素缺乏等)、醫(yī)源性因素(如服用抗膽堿能藥物)或神 經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋。 pddpdd診斷診斷 4.在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，且具備 以下4項(xiàng)認(rèn)知障礙中的至少2項(xiàng)可擬診臨床可能(clinical probable)pdd： 注意力障礙，可有波動(dòng)性； 執(zhí)行功能障礙； 視空間能力障礙； 自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。 pddpdd診斷診斷 5在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，具有下 列1項(xiàng)或以上可擬診臨床可疑(clinical possible)pdd： 存在其他認(rèn)知域功能障礙(非4中所列)，如阿

12、爾茨海默 病(ad)型記憶障礙(記憶貯存困難，經(jīng)過提示不能改善)； 不能明確錐體外系癥狀與癡呆癥狀發(fā)生的時(shí)間順序； 存在可導(dǎo)致認(rèn)知損害的其他原因，雖然它并不能解釋 該患者的認(rèn)知障礙。 4 概 述1 2 3 5 pdd臨床表現(xiàn) pdd的診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則 鑒別診斷鑒別診斷 1dlb：波動(dòng)性認(rèn)知障礙、反復(fù)發(fā)作的視幻覺和錐體外 系癥狀是dlb臨床表現(xiàn)的3主征。pdd較難與dlb鑒別。 目前仍采用“1年原則”作為兩者的鑒別診斷。臨床上， 如果癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以上才發(fā)生，則傾向 于診斷為pdd；如果癡呆先于錐體外系癥狀出現(xiàn)，或者 癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以內(nèi)即發(fā)生，則傾向于診 斷為dlb

13、。 鑒別診斷鑒別診斷 2ad：通常認(rèn)為ad屬于“皮質(zhì)性癡呆”，主要臨床特 征為以記憶損害(信息貯存障礙)尤其情景記憶損害為主的 全面高級(jí)皮質(zhì)功能障礙，包括失語、失用、失讀、失認(rèn) 等，可以有淡漠、易激惹、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)等表現(xiàn)。早 中期pdd屬于“皮質(zhì)下癡呆”，以注意力、視空間能力 及執(zhí)行力下降更突出。晚期pdd亦表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功 能減退，與ad較難鑒別。 鑒別診斷鑒別診斷 3vad：指由腦血管因素致腦組織損傷而引起認(rèn)知障礙 的一組臨床綜合征。其臨床特征應(yīng)包括以認(rèn)知功能下降為 核心表現(xiàn)的癡呆癥狀和有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和影像學(xué)證 據(jù)的腦血管病，且兩者存在明確的相關(guān)性。一般情況下多 發(fā)生于卒中后3個(gè)

14、月內(nèi)，認(rèn)知功能障礙急劇惡化或呈階梯 樣進(jìn)展是其特點(diǎn)。診斷pdd時(shí)應(yīng)首先排除vad的可能。 4 概 述1 2 3 5 pdd臨床表現(xiàn) pdd的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 pddpdd治療治療 本方案的制定依據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(aan)2006年發(fā)表 的關(guān)于對pd伴抑郁、精神癥狀和癡呆表現(xiàn)的評估及治療 實(shí)施方案，歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(efns)2007年制 定的關(guān)于各種類型癡呆的治療指南以及efns與mds歐 洲分會(huì)制定的晚期pd的治療指南。 治療原則治療原則 1pdd患者應(yīng)停用抗膽堿能藥物(如苯海索)和金剛烷 胺，并及早給予膽堿酯酶抑制劑治療。 治療原則治療原則 2pdd患者出現(xiàn)幻視、錯(cuò)覺等精神癥狀時(shí)

15、，應(yīng)依次考慮 減量或停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑及單胺 氧化酶-b(mao-b)抑制劑；若癥狀仍無改善，則將左旋多 巴逐漸減量；若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡 化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗 精神病藥物，并爭取以最小劑量獲得最佳療效。 治療原則治療原則 3pdd患者錐體外系癥狀的治療原則與原發(fā)性pd 治療相同，多巴胺替代療法仍為一線治療藥物。由 于多巴胺受體激動(dòng)劑易導(dǎo)致幻視等精神癥狀，不列 入pdd的一線治療藥物。maob抑制劑及兒茶酚 一氧位一甲基轉(zhuǎn)移酶(comt)抑制劑也可誘發(fā)精神癥 狀，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 治療原則治療原則 4多巴胺替代療法與抗精神病治療是

16、一對矛盾，一種癥 狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的 原則是盡可能用最少的多巴胺制劑控制運(yùn)動(dòng)癥狀，用最 低的抗精神病制劑控制幻視等精神癥狀。 治療原則治療原則藥物選擇 1認(rèn)知障礙：在眾多的膽堿酯酶抑制劑中，重酒石酸卡 巴拉汀(rivastigmine)可改善pdd患者的注意力、記憶力 及執(zhí)行功能(2個(gè)級(jí)證據(jù)，推薦水平b級(jí))，對神經(jīng)精神 癥狀亦有不同程度的改善作用(推薦水平b級(jí))。另外一個(gè) 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(1個(gè)i級(jí)和1個(gè)級(jí)證據(jù)，推薦水平b級(jí)) 的藥物為多奈哌齊(donepezil)?？ò屠∨c多奈哌齊的 推薦治療劑量分別為612 mgd和510 mgd，宜 從小劑量緩慢增加至治療

17、劑量。主要的不良反應(yīng)為惡心、 嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，部分患者震顫癥狀可有輕到 中度加重，其他錐體外系癥狀并無明顯加重，因而膽堿 酯酶抑制劑用于pdd治療是安全的。 治療原則治療原則藥物選擇 2精神障礙：氯氮平(clozapine)能改善pdd患者視幻覺、妄想等精 神癥狀，且無加重錐體外系癥狀的副作用，因而aan推薦應(yīng)用氯氮平 治療pdd患者的精神癥狀(1個(gè)i級(jí)證據(jù)，1個(gè)級(jí)證據(jù)，推薦水平b級(jí))。 該藥物最大的副作用為粒細(xì)胞減少，因而服用該藥物的患者應(yīng)定期復(fù) 查粒細(xì)胞絕對值。喹硫平(quetiapine)也可以考慮應(yīng)用于pdd患者的 精神癥狀治療(1個(gè)級(jí)證據(jù)，推薦水平c級(jí))。其他一些非經(jīng)典的抗精 神病藥物，如利培酮(risperidone)、奧氮平(olanzapine)等明顯加 重錐體外系癥狀，并無改善pdd患者精神癥狀的作用，因而不被推薦 用于pdd精神癥狀的治療(2個(gè)級(jí)證據(jù)，不推薦水平b級(jí))。卡巴拉汀 和多奈哌齊也有改善精神癥狀的作用(推薦水平分別為b級(jí)和c級(jí))。 治療原則治療原則藥物選擇 3抑郁：目前尚缺乏針對pdd患者抑郁癥狀的治療研究。臨床