（精選文檔）廈門工傷保險待遇審核表樣表

1、 廈門市工傷保險待遇審核表（樣表）（輕傷或5-10級）用人單位（蓋章）： 申 請 人性 別受 傷時 間相片(一吋彩照)身份證號受 傷部 位傷殘等級鑒 定時 間醫(yī) 療起 止選擇工傷保險待遇，申請轉(zhuǎn)入賬戶：醫(yī)療、康復(fù)費，勞鑒費，一次性傷殘補助金，輔助器具費，停工留薪期待遇；屬內(nèi)項目申請轉(zhuǎn)入，本單位開戶銀行 賬號 ；醫(yī)療費、康復(fù)，勞鑒費，一次性傷殘補助金，輔助器具費，停工留薪期待遇；屬內(nèi)項目申請轉(zhuǎn)入，工傷職工銀聯(lián)卡賬號 ；醫(yī)療及康復(fù)費用醫(yī)療費（元）康復(fù)費（元）項目單位已付社保核定項目單位已付社保核定門診住院門診住院藥 費藥 費治療費治療費檢查費檢查費床位費床位費手術(shù)費手術(shù)費診察費診察費鑒定費鑒定費其

2、 他其 他小 計小 計共計:共計:停 工留 薪期 的待 遇住院伙食補助費住院天數(shù)： 伙食補助標(biāo)準(zhǔn)： ；小計： 元異地就醫(yī)費用交通費往返交通費： 等待期交通費： 小計： 元伙食補助天數(shù)： 伙食補助標(biāo)準(zhǔn)： 小計： 元住宿費等待期間天數(shù)： 住宿限額標(biāo)準(zhǔn)： 小計： 元一次性傷 殘補助金一次性傷殘補助金，按本人繳費工資 元/月，給予 個月，合計￥: 元.本人繳費工資=( 元/月 月) （ 元/月 月） 月= 元輔 助器 具輔助器具名稱： 金額：￥: 保修時間及內(nèi)容：工傷保險基金應(yīng)支付各項待遇合計如下：金額(小寫) ￥： (大寫): 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分傷者意見（傷者應(yīng)核對表頭各項待遇轉(zhuǎn)入賬戶；

3、并根據(jù)自身的情況，填寫以下1-3項內(nèi)容，簽名及捺指印。）1屬輕傷事故且醫(yī)療終結(jié)后，無后遺癥的，應(yīng)讓工傷職工在聲明欄親筆聲明“本人自愿放棄勞動能力鑒定” 的內(nèi)容。 聲明欄： “ ”2. 勞動能力鑒定情況或結(jié)論： 3申請將一次性傷殘補助金和住院伙食補助費轉(zhuǎn)入單位賬戶的，須工傷職工本人同意并簽署意見： 工傷職工（簽名及指?。耗?月 日用人單位意見： （蓋章）年 月 日經(jīng)辦：年 月 日審核：年 月 日審批：年 月 日輕傷或5-10級工傷職工待遇申請材料以下申請材料中要求提供復(fù)印件的，需當(dāng)場核驗原件。1、填寫廈門市工傷保險待遇審核表；申請先行支付的，還應(yīng)當(dāng)填寫廈門市工傷保險基金先行支付申請書；2、身份

4、證復(fù)印件；3、屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表原件；再次鑒定的，提供省級鑒定結(jié)論書原件。4、醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療費發(fā)票、住院費用總清單（遲報、補繳的提供日清單）原件及病歷、出院小結(jié)復(fù)印件；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費發(fā)票原件、住宿費發(fā)票原件（醫(yī)療費發(fā)票由商業(yè)保險機構(gòu)報銷留存的，提供加蓋該機構(gòu)公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客戶聯(lián)復(fù)印件，并提供參保單位對參保及醫(yī)療費發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理）；屬特殊診療項目的，提供廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表原件；屬先行支付情形的，必須提供醫(yī)療費用的原始票據(jù)；5、按在建工程建設(shè)項目參保的，提供廈門市社

5、會保險參保申報表原件；屬48小時內(nèi)緊急臨時用工發(fā)生工傷的，提供社會保險行政部門確認(rèn)的建筑行業(yè)緊急臨時用工按參保處理核準(zhǔn)表原件；持有職業(yè)技術(shù)資格等級證書的應(yīng)提供復(fù)印件；6、申請將待遇轉(zhuǎn)入工傷職工賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標(biāo)識的廈門本地銀行卡復(fù)印件； 7、屬第三者責(zé)任導(dǎo)致工傷申請工傷醫(yī)療費待遇的的，提供人民法院的判決書或經(jīng)由人民法院調(diào)解的經(jīng)濟(jì)賠償協(xié)議書復(fù)印件；8、屬交通事故申請工傷醫(yī)療費待遇的，提供交通事故經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書（交警部門蓋章）或人民法院判決書復(fù)印件；9、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會保險行政部門批準(zhǔn)的退休（職）審批表復(fù)印件；10、屬舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴情形的，提供舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書、醫(yī)療依賴確認(rèn)書原件；11、未參保工傷職工受傷后補繳的，提供工傷保險費補繳審核確認(rèn)表及工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書原件；12、屬未及時申報工傷認(rèn)定的，提供經(jīng)社會保險行政部門批準(zhǔn)的工傷認(rèn)定延遲申報核準(zhǔn)表原件；13、屬延長停工留薪期的，提供勞動能力鑒定委員會批準(zhǔn)的延長停工留薪期確認(rèn)書原件；14、屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)或異地就醫(yī)的，需提供廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)表或廈門市工傷保險異地工作、就醫(yī)人員情況申報審核表原件；15、屬康復(fù)治療的，提供康復(fù)治療確認(rèn)書原件；16、老工傷人員申請待遇的，提供國有、