高壓氧在新生兒缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用及護(hù)理

1、南方醫(yī)科大學(xué)成人高等教育畢業(yè)論文題目：高壓氧在新生兒缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用及護(hù)理作者姓名： 專 業(yè)： 年 級(jí)：2012級(jí)專升本高壓氧在新生兒缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用及護(hù)理摘 要目的：探究高壓氧在新生兒缺氧缺血性腦病患者中的應(yīng)用價(jià)值及護(hù)理措施，以為其臨床推廣使用提供科學(xué)依據(jù)。方法：選取某院2012年5月至2014年10月收治的120例缺氧缺血性腦病新生患兒為研究對(duì)象，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者家屬知情同意下分為對(duì)照組與研究組各60例，兩組患者均給予綜合護(hù)理，對(duì)照組采取常規(guī)治療，研究組則給予高壓氧治療，比較兩組患者治療效果及護(hù)理效果。結(jié)果：研究組通過(guò)采取高壓氧治療并實(shí)施護(hù)理，臨床治療總有效率90%（

2、54/60）、住院時(shí)間（10.52.5）d、住院費(fèi)用（6805.321203.35）元，與對(duì)照組80%（48/60）、（18.53.0）d、（8978.581300.37）元相比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理基礎(chǔ)上采用高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病療效確切、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低，值得在今后臨床工作中推廣使用。關(guān)鍵詞：高壓氧；缺氧缺血性腦?。痪C合護(hù)理；常規(guī)治療AbstractObjective: to explore the hyperbaric oxygen in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy patients a

3、pplied value and nursing measures, provide a scientific basis for its clinical use. Methods: selecting a hospital in May 2012 to October 2014, 120 cases of newborn hypoxic ischemic encephalopathy (children as the research object, and with the approval of the ethics committee at our hospital and the

4、patients families informed consent were divided into control group and the team all 60 cases, two groups of patients were given comprehensive nursing, the control group treated with conventional, the team is given hyperbaric oxygen treatment, compared two groups of patients with therapeutic effect a

5、nd nursing effect. Results: the team with hyperbaric oxygen treatment and implementation of care and the clinical total effective rate was 90% (54/60), length of hospital stay (10.5 + 2.5), d (6805.32 + 1203.35) yuan, hospitalization cost, and the control group 80% (48/60), d (18.5 + 3.0), (8978.58

6、+ 1300.37) yuan, compared between group differences statistically significant (P 0.05). Conclusion: comprehensive nursing care on the basis of the hyperbaric oxygen treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy curative effect, short hospital stay, economic burden is low, is used widely in c

7、linical work in future. Key words: hyperbaric oxygen; Hypoxic ischemic encephalopathy. Comprehensive nursing care; Conventional treatment 目 錄摘 要IAbstractI緒 論1文獻(xiàn)綜述11 資料和方法21.1一般資料21.2方法21.2.1治療方法21.2.2護(hù)理方法21.3臨床觀察指標(biāo)31.4臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)31.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法32結(jié)果32.1兩組患兒臨床治療效果比對(duì)情況32.2兩組患兒臨床護(hù)理效果比對(duì)情況43討論43.1高壓氧的作用及療效分析43.2缺氧

8、缺血性腦病患兒臨床治療及護(hù)理注意事項(xiàng)5致 謝6參考文獻(xiàn)7緒 論新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指在圍產(chǎn)期因窒息缺氧導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，生產(chǎn)后出現(xiàn)一系列腦病的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康，并且是我國(guó)傷殘兒童的重要病因之一1。高壓氧（hy-perbaricoxygen，HBO）可改善腦組織供氧的彌散作用和彌散距離，是在高于大氣壓下吸入純氧，增加氧在機(jī)體組織血漿中的溶解度，改善微循環(huán)恢復(fù)缺氧缺血腦細(xì)胞的正常能量代謝，挽救新生兒機(jī)體內(nèi)瀕死的細(xì)胞，但是高壓氧治療HIE的效果目前在國(guó)內(nèi)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。為此，本次研究選取了某院2012年5月至2014年10月收治的缺氧缺血性腦病新生兒為研究對(duì)象，

9、對(duì)其實(shí)施高壓氧治療綜合護(hù)理，取得了比較理想的療效，進(jìn)一步豐富了臨床治療手段并為高壓氧臨床推廣應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。文獻(xiàn)綜述近年早產(chǎn)兒發(fā)生率逐漸增高，而在早產(chǎn)兒中發(fā)生HIBD的發(fā)生率亦較以往明顯增高，目前研究表明早產(chǎn)兒過(guò)量用氧（長(zhǎng)時(shí)間高濃度用氧）是導(dǎo)致ROP和支氣管肺發(fā)育不良的重要原因，故能否在早產(chǎn)兒疾病中應(yīng)用高壓氧治療目前仍不明確。缺氧缺血性腦損傷是一種復(fù)雜的病理及生理改變，但其中心環(huán)節(jié)是缺氧引發(fā)的瀑布式病理生理過(guò)程。包括微循環(huán)能量代謝障礙、鈣超載、自由基攻擊，導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡、壞死，腦組織發(fā)生不同程度的變性、壞死、水腫，并形成惡性循環(huán)。因此氧的供應(yīng)及供應(yīng)的程度和方式與預(yù)后密切相關(guān)。最近幾年，國(guó)內(nèi)

10、外學(xué)者通過(guò)許多動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)從多各方面研究了HBO對(duì)于HIBD的影響。腦組織能量來(lái)源主要依靠葡萄糖有氧氧化來(lái)提供。而腦內(nèi)氧氣和葡萄糖的貯存幾乎等于零，因此只有連續(xù)不斷的向腦內(nèi)輸送血液，才能維持腦的正常功能。缺氧缺血時(shí)，葡萄糖和氧均不足，可引起原發(fā)性甚至繼發(fā)性能量衰竭，為代償能量的嚴(yán)重不足，局部腦組織中無(wú)氧酵解增強(qiáng)，乳酸及H+大量堆積，引起細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重的酸中毒，進(jìn)一步加重腦損傷，因此，缺氧缺血后防止腦細(xì)胞能量衰竭是最理想的治療。Badr（2010）等在局灶性腦缺血鼠模型再灌注后6h，分別在再灌注7h，10h，24h測(cè)定腦紋狀體細(xì)胞外液葡萄糖、乳酸、丙酮酸及谷氨酸濃度，發(fā)現(xiàn)HBO組葡萄糖、丙酮酸濃度

11、在再灌注后10h增高，但此后逐漸下降并于再灌注24h降至正常對(duì)照水平，而乳酸濃度保持不變，提示HBO可能調(diào)節(jié)能量代謝，使無(wú)氧代謝轉(zhuǎn)向有氧代謝。劉玲（2009）發(fā)現(xiàn)新生大鼠HIBD模型缺氧缺血后7d神經(jīng)元線粒體數(shù)量明顯減少，形態(tài)異常，表現(xiàn)為線粒體體積縮小，峭結(jié)構(gòu)模糊、紊亂，有的呈現(xiàn)空泡樣變，且神經(jīng)元胞漿細(xì)胞色素C的含量升高;與HIBD組相比，HBO治療后神經(jīng)元線粒體的數(shù)量減少較HIBD組輕，線粒體的形態(tài)較規(guī)則，結(jié)構(gòu)較完整和清晰，神經(jīng)元胞漿細(xì)胞色素C的含量降低。可能與HBO治療改善了腦組織神經(jīng)元的能量代謝，使線粒體因能量代謝障礙受到的損害減輕，最終使缺氧缺血對(duì)腦組織神經(jīng)元的損傷減輕。但不同的意見(jiàn)也

12、有，例如Rosental等（2007）發(fā)現(xiàn)HBO時(shí)氧輸送和有氧代謝率并沒(méi)有上升，反而下降了近50%，因而認(rèn)為HBO的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制不是由于刺激了大腦的有氧能量代謝。談躍（2008）給予缺血性卒中患者2ATAHBO治療，10次/療程，共計(jì)2個(gè)療程，然后用八木國(guó)夫法測(cè)定血漿丙二醛（MDA）的含量。發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組與HBO治療組治療后氧自由基水平差異無(wú)顯著性。張麗達(dá)（2005）在測(cè)定7d齡的新生大鼠HIBD模型時(shí)發(fā)現(xiàn)腦損傷后腦組織內(nèi)自由基清除酶類活力下降，脂質(zhì)過(guò)氧化物含量顯著增加。HBO治療1周后，腦組織中SOD，GSHPX活力明顯較未治療的HIBD鼠高，并恢復(fù)至近對(duì)照組水平，MDA含量顯著下降低于未治

13、療的HIBD鼠。提示HBO可提高自由基清除酶類活力，糾正HIBD發(fā)病中的異常脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。朱松君等（2004）通過(guò)建立家兔腦損傷模型，觀察HBO在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)腦含水量、線粒體ATPase活性、MDA含量變化，結(jié)果HBO組腦含水量與MDA含量在各時(shí)間點(diǎn)均比外傷組低（P0.01）。ATPase活性比外傷組明顯提高（P0.05），表明HBO可降低自由基含量、提高ATPase活性、減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)組織。劉偉國(guó)（2007）測(cè)定高壓氧治療后（2.OATA，1h/次，10次/療程，2-3療程）重型顱腦損傷患者紅細(xì)胞SOD和脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）含量，發(fā)現(xiàn)與正常組相比，HBO組及對(duì)照組在治療前的SOD水

14、平下降，LPO含量升高，在治療1個(gè)療程后，HBO組SOD水平升高，LPO水平下降，治療2-3個(gè)療程后，HBO組中的SOD，LPO水平與對(duì)照組仍有區(qū)別。提示HBO可能是通過(guò)減少或抑制自由基的產(chǎn)生而實(shí)現(xiàn)治療效果。趙桂秋（2009）應(yīng)用2.OATAHBO處理成年健康兔，分別治療30min，60min，90min，120min，150min，應(yīng)用八木國(guó)夫法測(cè)定測(cè)定視網(wǎng)膜中MDA含量，發(fā)現(xiàn)60min內(nèi)視網(wǎng)膜中MDA含量無(wú)明顯增高，而超過(guò)90min的各組MDA含量均明顯增高，表明高壓氧治療超過(guò)1小時(shí)后氧毒性作用增加。1 資料和方法1.1一般資料選取某院2012年5月至2014年10月收治的120例缺氧缺血

15、性腦病新生患兒為研究對(duì)象，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者家屬知情同意下分為對(duì)照組與研究組各60例，對(duì)照組中男37例、女23例，年齡均24h，窒息程度評(píng)分（Apgar）：03分27例、47分33例。研究組中男38例、女22例，年齡均24h，窒息程度評(píng)分（Apgar）：03分25例、47分35例，兩組缺氧缺血性腦病新生患兒性別、年齡、窒息程度評(píng)分、臨床病癥類型，一般資料差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1治療方法對(duì)照組采取常規(guī)治療，其主要內(nèi)容包括：鎮(zhèn)靜止驚、脫水、常規(guī)吸氧、使用抗生素及抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療、腦活素進(jìn)行腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療2。研究組采取高壓氧治療，壓

16、力為0.05Mpa（1.5ATA），氧氣濃度為65%75%。升壓過(guò)程中氧氣以0.02Mpa/5min速度緩慢注入，達(dá)到0.05Mpa后停止氧氣注入并維持該壓力0.5h后緩慢減壓，總體治療時(shí)間為55min，1次/d，15d為一個(gè)療程。1.2.2護(hù)理方法所有120例缺氧缺血性腦病新生患兒均實(shí)施綜合護(hù)理，護(hù)理分為三個(gè)階段實(shí)施：（1）入艙前護(hù)理病情觀察：患兒入院后應(yīng)首先采取綜合醫(yī)療護(hù)理措施，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及各器官功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)注意觀察體溫、呼吸節(jié)律及頻率，面部及肢端無(wú)發(fā)紺，維持足夠的通氣及換氣功能，還應(yīng)注意觀察心率及心音有無(wú)低鈍、血壓、尿量及周圍循環(huán)狀況，確保各器官的良好灌注，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖使其

17、維持在正常高值。嚴(yán)密觀察有無(wú)驚厥發(fā)作，注意囟門緊張度及瞳孔大小，有無(wú)瞳孔兩側(cè)不等或?qū)夥瓷溥t鈍、消失等情況，如有驚厥或腦水腫征象，應(yīng)控制后再行高壓氧治療；宣傳教育：向家屬宣教高壓氧治療常識(shí)，對(duì)治療本病及減少后遺癥的好處，必要時(shí)邀其參觀治療過(guò)程，以取得理解及配合3。（2）艙內(nèi)護(hù)理艙內(nèi)溫度保持在2024攝氏度，于喂奶30min后換上全棉衣被，入艙前應(yīng)嚴(yán)格檢查，禁用化纖類衣被及尿布，禁用紅臀軟膏或化學(xué)藥品涂擦體表任何部位，清潔鼻腔后入艙，充分暴露頭部，取右側(cè)臥位以防嘔吐物吸入。緩慢加壓，高壓氧可引起中耳氣壓傷，故應(yīng)逐漸緩慢加壓，輸入氧流量為46L/min，在20min左右均勻升至所需壓力，升壓及穩(wěn)壓

18、吸氧過(guò)程中由專人操作護(hù)理，嚴(yán)密觀察患兒皮膚顏色、8呼吸頻率及節(jié)律，有無(wú)嘔吐、煩躁等情況，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)氧艙工作狀況如艙溫、壓力等，并隨時(shí)記錄。緩慢減壓：嚴(yán)格按操作規(guī)程減壓，放氣速度為4L/min，使艙內(nèi)壓力在2030min左右，均勻下降至零，如操作不當(dāng)，減壓過(guò)快，則可發(fā)生減壓病，應(yīng)予重視4。（3）出艙后護(hù)理患兒出艙后應(yīng)嚴(yán)密觀察2小時(shí)，注意體溫、呼吸、心率、哭聲及面色，聽(tīng)診肺部有無(wú)羅音，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，如有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。1.3臨床觀察指標(biāo)本次研究中兩組患者臨床觀察指標(biāo)為治療總有效率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用。1.4臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)兩組患者臨床癥狀改善情況，其療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：缺

19、氧缺血性腦病新生患兒反應(yīng)、肌張力、持有神經(jīng)反射達(dá)到或接近正常標(biāo)準(zhǔn)；有效：缺氧缺血性腦病新生患兒反應(yīng)、肌張力、持有神經(jīng)反射明顯好轉(zhuǎn)無(wú)效：缺氧缺血性腦病新生患兒反應(yīng)、肌張力、持有神經(jīng)反射無(wú)好轉(zhuǎn)跡象或加重；總有效率（%）=（顯效有效）/總例數(shù)100%。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以卡方檢驗(yàn)，P0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患兒臨床治療效果比對(duì)情況研究組通過(guò)采取高壓氧治療，臨床治療總有效率90%，與對(duì)照組80%相比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），詳見(jiàn)表1所

20、示。表1 兩組患者臨床治療效果比對(duì)情況n(%)組別n顯效有效無(wú)效總有效（%）對(duì)照組6013351280研究組604014690x224.63515.2112.3533.922P0.050.050.050.052.2兩組患兒臨床護(hù)理效果比對(duì)情況兩組患者經(jīng)不同治療方案治療并實(shí)施綜合護(hù)理后，取得了比較矚目的護(hù)理效果，其組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），詳見(jiàn)表2所示。表2 兩組患者臨床護(hù)理效果比對(duì)情況（s）組別住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）對(duì)照組（n=60）18.53.08978.581300.37研究組（n=60）10.52.56805.321203.35t9.8579.988P0.050.053

21、討論由于新生兒HIE的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，高壓氧(HBO)被認(rèn)為是治療缺氧缺血性腦損傷有效方法之一。李娜莎對(duì)100例不同程度新生兒HIE患兒進(jìn)行1療程高壓氧治療，結(jié)果顯示輕、中度患兒在治療結(jié)束后神經(jīng)行為測(cè)試(NBNA)評(píng)分高于對(duì)照組，差異達(dá)顯著水平。金心對(duì)112例中重度新生兒HIE患兒進(jìn)行15療程的高壓氧治療，結(jié)果表明治療組后遺癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異也達(dá)顯著水平。據(jù)報(bào)道，HB0治療能提高血氧分壓，加大血氧彌散距離，改善腦組織的有氧代謝。患兒處于HBO下，肺泡內(nèi)氧分壓可迅速提高，血氧分壓增高，增加腦組織局部血液灌注及含氧量，能夠改善腦組織缺氧的狀況，促進(jìn)損傷的腦細(xì)胞恢復(fù)，并增加血氧彌散距離和組織供氧

22、量，改善組織的有氧代謝，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。HB0治療還能促使腦側(cè)支循環(huán)的建立及疏通微循環(huán)，進(jìn)而改善腦組織的氧供應(yīng)，使缺氧缺血的神經(jīng)組織重新獲得氧供給及營(yíng)養(yǎng)，減輕腦組織缺氧再灌注后的損傷和脂質(zhì)過(guò)氧化減輕神經(jīng)元凋亡，阻斷缺氧缺血引起的腦細(xì)胞損傷，促進(jìn)受損腦細(xì)胞恢復(fù)和再生，從而降低HIE患兒后遺癥的發(fā)生率5。3.1高壓氧的作用及療效分析高壓氧在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用都比較廣泛，其在神經(jīng)系統(tǒng)中的作用主要表現(xiàn)在以卜幾個(gè)方面:提高組織細(xì)胞中氧含量，增加腦血管中氧分壓，提高血氧濃度及氧的彌散距離和彌散率，促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)。高壓氧狀態(tài)卜，毛細(xì)血管收縮，毛細(xì)血管中血液儲(chǔ)量減少，從而降低毛細(xì)血管滲出量，利于降低顱

23、內(nèi)壓，預(yù)防、緩解腦水腫。高壓氧提高血氧含量，促進(jìn)腦細(xì)胞有氧代謝，增加能量，減少酸性代謝產(chǎn)物，糾正細(xì)胞內(nèi)離子失衡，改善細(xì)胞水腫。高壓氧可以促進(jìn)膠質(zhì)纖維和神經(jīng)組織的修復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育，加速神經(jīng)功能的修復(fù)，預(yù)防后遺癥發(fā)生6。本次研究中研究組通過(guò)采取高壓氧治療并實(shí)施綜合護(hù)理，臨床治療總有效率90%（54/60）、住院時(shí)間（10.52.5）d、住院費(fèi)用（6805.321203.35）元，明顯優(yōu)于對(duì)照組80%（48/60）、（18.53.0）d、（8978.581300.37）元，證明了高壓氧能夠顯著改善缺氧缺血性腦病患兒癥狀，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，在與國(guó)內(nèi)外既有研究成果相互印證基礎(chǔ)上，本次研究認(rèn)定，

24、高壓氧治療缺氧缺血性腦病患兒可以提高機(jī)體對(duì)氧的攝取和利用效果，能夠使患兒血氧含量增多，增高血氧分壓，增強(qiáng)血氧彌散能力，從而改善患兒全身的缺氧狀態(tài)。機(jī)體處在高壓氧下，可以改善腦缺氧狀態(tài)，打破了患兒腦缺氧和腦水腫之問(wèn)的惡性循環(huán)，對(duì)患兒細(xì)胞凋亡的可逆性損害起到挽救的作用，以此減少患兒后遺癥的發(fā)生。然而，由于目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)完整統(tǒng)一的治療新生兒HIE方案，至于高壓氧可能引起的不良反應(yīng)，如并發(fā)晶狀體后纖維組織增生等，在本次研究中并未發(fā)現(xiàn)。由此可見(jiàn)，在綜合護(hù)理基礎(chǔ)上加用高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病可以縮短患兒臨床癥狀消失時(shí)間，提高療效，并有效減少智力低下、腦癱等后遺癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。在高壓氧治療

25、對(duì)HIE患兒遠(yuǎn)期智能發(fā)育的影響尚有待于進(jìn)一步隨訪評(píng)估。3.2缺氧缺血性腦病患兒臨床治療及護(hù)理注意事項(xiàng)患兒入艙治療前要做好氧艙的清潔消毒，準(zhǔn)備好急救用品。清潔患兒的鼻腔、口腔，保持呼吸道通暢。給患兒換上全棉被服，禁用化纖、茲綢等易產(chǎn)生靜電火花的被服，家長(zhǎng)不能攜帶手機(jī)、打火機(jī)、火柴等物品并穿全棉服裝?；純喝肱撔蠬BO治療不宜輸液，留置針及鼻飼管應(yīng)封閉固定7。加、減壓時(shí)艙內(nèi)溫度會(huì)有變化，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患兒的體溫變化，及時(shí)地給患兒增減衣被，加、減壓速度要均勻、緩慢，時(shí)間不可低于20min，首次入艙治療時(shí)壓力要低。穩(wěn)壓時(shí)觀察患兒有無(wú)出現(xiàn)腦性尖叫、煩躁、而肌抽搐、出冷汗癥狀?；純篐BO治療結(jié)束后出艙，給其做必要的體檢和血?dú)獗O(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患兒的體溫、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌張力、前肉情況、有無(wú)嘔吐、腦性尖叫、