膽道疾病病人的護(hù)理查房

1、膽道疾病病人的護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)介紹本次查房目的：通過(guò)本次查房，讓大家知曉本疾病的相關(guān)知識(shí)，能夠和大家共 同探索學(xué)習(xí)， 以提高護(hù)理人員膽道疾病病人護(hù)理的水平， 開展中醫(yī)護(hù) 理技術(shù)，以更好的服務(wù)患者，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)整體護(hù) 理查房流程。一介紹病情及相關(guān)治療（一）一般資料患者薛群 , 女,58 歲，住院號(hào) :00007386 入院診斷： 1、膽囊 結(jié)石伴急性膽囊炎入院 8 小時(shí)前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)右上腹痛持續(xù)性疼痛， 不伴嘔 吐、腹瀉及發(fā)熱，也無(wú)皮膚鞏膜黃染，自行口服藥物（具體不詳）后 癥狀無(wú)明顯緩解， 疼痛有所加重， 但疼痛仍無(wú)放射， 不伴嘔吐、發(fā)熱。 來(lái)我院就診，做超聲提示肝囊腫、

2、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。門診以 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 收入我科。 于 2016年 11月 14日 13:25 在 全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中診斷： 1. 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2. 肝囊腫 3.急性肝功能不良。術(shù)中出血量約 10 毫升，輸入 1500毫 升，其中輸血 0 毫升。術(shù)后第一天，患者未訴特殊不適。查：生命體 征平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，未見滲血滲液，皮膚鞏膜無(wú)黃染，余查 體無(wú)特殊。現(xiàn)治療以抗炎、對(duì)癥為主，囑患者少量流質(zhì)飲食，繼觀。2016-11-17 08:37 患者訴肛門已排氣排便。余查體無(wú)特殊，要求出 院休養(yǎng)，囑其出院后注意休。（二）入院查體T: 36.2 C P : 93 次/

3、分 R : 20 次/分 BP: 152/95mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房 ,急性病容 ,表情自如，被動(dòng)體位，步態(tài)正常，神志清楚，眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無(wú) 黃染，右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。肝臟肋下未觸 及，膽囊肋下未觸及，無(wú)壓痛， Murphys 征陰性。舌淡紅， 苔黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：腹部B超示：多發(fā)性肝囊腫，膽囊 壁毛糙，膽囊多發(fā)性結(jié)石。（三）既往史: 平素健康狀況良好。無(wú)家族遺傳病史。過(guò)敏史: 否認(rèn)藥物、食物、磺胺類藥物、青霉素、慶大霉素、頭孢菌 素、鏈霉素過(guò)敏史 , 預(yù)防接種史不詳（四）中醫(yī)辯證中醫(yī)診斷: 膽脹（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）西醫(yī)診斷: 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者中年

4、女性，起病急，病情平穩(wěn)，病程短。因 右上腹疼痛 8 小時(shí) 入院，屬中醫(yī)膽結(jié)石，舌紅苔黃膩，脈弦皆由于濕熱蘊(yùn)結(jié)煎熬膽液，雜質(zhì)結(jié)為砂石而致，砂石阻滯，氣機(jī)不暢，不通則痛，脈弦主氣機(jī)不 暢，舌紅苔黃膩主濕熱，乃濕熱蘊(yùn)結(jié)之證（五）診療計(jì)劃：1、外科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，禁食；2、積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，3、暫予以抗炎、解痙、抑酸對(duì)癥治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指示下一步 治療方案。4、若無(wú)特殊，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，如：術(shù)前禁食、禁飲；劃好術(shù)區(qū) 標(biāo)志線。二護(hù)理評(píng)估1. 病史：否認(rèn)家族內(nèi)遺傳性疾病病史。2. 生命體征：T: 36.2 C P : 93 次/分 R : 20 次/ 分 BP: 152/95mmHg3. 四

5、診內(nèi)容： 發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，被動(dòng)體位，扶入病房， 查體合作，問(wèn)答切題。全身皮膚黏膜溫度正常，未見黃疸，肝掌及蜘 蛛痣。，舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。4. 患者對(duì)疾病部分了解，有職工醫(yī)保。三護(hù)理診斷1）舒適度的改變與膽囊積液周圍組織炎癥疼痛有關(guān)與切口疼痛有關(guān)2）焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后3）潛在并發(fā)癥 與出血，膽瘺，感染有關(guān)4）自理能力下降 與術(shù)后臥床，切口疼痛5）有體液不足的危險(xiǎn) 與禁食有關(guān)6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后期臥床7）知識(shí)缺乏 與缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)四、護(hù)理措施1）舒適度的改變1. 及時(shí)告知醫(yī)生遵醫(yī)囑給消炎利膽解痙止痛藥， 觀察效果疼痛。 鼓勵(lì) 患者表達(dá)自己的

6、想法，盡可能滿足患者合理需求。2. 病人術(shù)后返回病房后麻醉未醒時(shí)去枕平臥位， 頭偏向一側(cè)， 指導(dǎo)患 者床上活動(dòng)四肢，家屬可給予按摩。3. 家屬陪伴身邊，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聊天，聽音樂(lè)。2）焦慮1. 熱情接待患者， 介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度，主診醫(yī)生及管床護(hù)士， 消除陌生感。2. 多接觸病人，主動(dòng)與病人交流，鼓勵(lì)其講述心中的感受，給予理 解與安慰，以緩解其緊張情緒。3. 向病人家屬講解進(jìn)行手術(shù)的必要性，幫助其正確對(duì)待疾病。4. 鼓勵(lì)家屬，給予精神、心理上的支持5. 安排明亮、舒適的病房增進(jìn)病人的休息質(zhì)量， 避免一些不良刺激。3）潛在并發(fā)癥：1、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止血藥，抗生素2、保持術(shù)區(qū)敷料的干

7、燥，觀察敷料滲血情況。4）自理能力下降做好口腔會(huì)陰護(hù)理，按要求巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求。鼓勵(lì)病人 力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。5）有體液不足的危險(xiǎn)密切觀察生命體征， 遵醫(yī)囑補(bǔ)液 術(shù)后遵醫(yī)囑流質(zhì) -半流質(zhì) -軟食，及 時(shí)查看輔助檢查，血常規(guī)，生化，血淀粉酶等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施。 保持皮膚及 床單位清潔。7）知識(shí)缺乏1. 給患者講解疾病術(shù)后注意事項(xiàng)， 以利于患者積極配合治療和疾病的 恢復(fù)。2. 向患者介紹相關(guān)藥物的作用以及注意事項(xiàng)五、護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者訴疼痛減少，腹痛程度減輕，舒適度基本得到滿足。 2、患者

8、焦慮情況減輕，積極配合治療。3、患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥。4、病人住院期間的需求基本得到滿足。5、患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)。6、住院期間病人皮膚完整。7、患者了解注意事項(xiàng)，積極配合治療。六健康指導(dǎo)1、 飲食宜少食多餐，每天 4-5 餐為好。2、 少吃動(dòng)物油，多吃植物油，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，蛋黃等膽固醇高 的食物多吃蔬菜水果。3、忌食辣椒濃茶咖啡。4、注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞。5、如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，樂(lè)觀開朗。七疾病相關(guān)知識(shí)膽道疾病臨床表現(xiàn) 概述：膽道疾病常見的有急慢性膽囊炎、膽管炎、膽囊結(jié)石。其主要癥狀有腹痛（膽絞痛）。表現(xiàn)為較為劇烈的陣發(fā)性右上

9、腹絞痛，并 可感到右肩背部疼痛，疼痛常發(fā)生在進(jìn)食油膩食物后或身體的顛簸 后。一般消化道癥狀。如腹脹、曖氣、厭油。急性炎癥時(shí)發(fā)生寒 戰(zhàn)高熱。由于結(jié)石阻塞膽道而引起膽汁排除不暢， 導(dǎo)致皮膚或鞏膜 黃染，并伴有皮膚瘙癢 （腹部 B 超檢查是診斷這類疾病最簡(jiǎn)便、 無(wú)痛、 有效的方法）。治療方法：對(duì)于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切 除術(shù)。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，不需立即行膽囊切除，只需定期觀察 和隨訪，但有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療：口服膽囊造影膽 囊不顯影；結(jié)石直徑超過(guò)23cm合并瓷化膽囊（即瓷性膽囊， 是對(duì)膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、 易碎和呈淡藍(lán)色的特殊形狀的膽囊的 一種指稱，瓷性膽囊均易伴發(fā)膽囊癌）；合并糖尿病者在糖尿病已 控制時(shí)；有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發(fā)作或發(fā)生 并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時(shí)， 危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大。 對(duì)于年