醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理揚州市中心血站

1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 預(yù)防及處理 揚州市中心血站 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的趨勢 自1984年世界上報道了首例由職業(yè)暴露 被感染的血液而引起的HIV感染以來,醫(yī)務(wù)人 員與具有傳染性疾病的患者接觸而被感染的 危險已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個引人關(guān)注的職業(yè) 性問題。 由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人 類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體(TP)等等， 經(jīng)血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢，醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)暴露風險日益增加。 20022003年在全球報告的“非典”病 例中，職業(yè)分布以醫(yī)務(wù)人員居首位，所占比 例高達22.3%，并以青壯年醫(yī)務(wù)人員（2549 歲）為主，約占80%，無論是發(fā)病人數(shù)或死亡 人數(shù)，都是醫(yī)務(wù)人員感

2、染性職業(yè)暴露史上前 所末有的，并且相當一部分是高學(xué)歷、高職 稱的醫(yī)學(xué)精英遭受了非典感染性職業(yè)暴露 而發(fā)病，或獻出自己寶貴的生命。醫(yī)院感染 學(xué)界認為這是醫(yī)院感染史上的一場悲劇，這 一血的教訓(xùn)足以引起醫(yī)務(wù)人員對感染性職業(yè) 暴露的高度重視。 但是，“非典”暴發(fā)后，截止目前，我國 出現(xiàn)了很多感染性職業(yè)暴露的事例，并有增多 趨勢。北京地壇醫(yī)院就曾先后收治過名護士， 她們都是在工作中不慎因針刺傷和皮膚無保護 措施，而暴露于艾滋病感染者的血液后發(fā)生艾 滋病毒感染。 某醫(yī)院在一次意外傷急診搶救中，6名醫(yī)護人 員均因無保護措施參加搶救，在搶救中均直接 接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經(jīng)檢測證 實是艾滋病人，致使

3、6名醫(yī)務(wù)人員全部遭受艾 滋病毒職業(yè)暴露。半年后有2名血液檢出艾滋 病毒抗體陽性，造成一起醫(yī)務(wù)人員艾茲病毒職 業(yè)暴露的悲劇。 經(jīng)各種資料證實：實驗室人員、醫(yī)護 人員、預(yù)防保健人員、護理人員等被認為 是職業(yè)暴露的高危人群, ,其中以護士位居首 位。 國家相關(guān)法律法規(guī) 中華人民共和國傳染病防治法（200420048 82828） 醫(yī)療廢物管理條例（200320036 61616） 病原微生物實驗室生物安全管理條例（2004200411111212） 中華人民共和國傳染病防治法實施辦法（1991199112126 6） 艾滋病防治條例（200620061 12929） 血站實驗室質(zhì)量量管理規(guī)范（200

4、6.5.92006.5.9） 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003.10.152003.10.15） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法 （2003.11.72003.11.7） 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行） （2004.6.12004.6.1） 傳染病信息報告管理規(guī)范 江蘇省血站感染管理規(guī)范（試行） 我站相關(guān)質(zhì)量體系文件規(guī)定 職業(yè)暴露預(yù)防控制程序（YZXZ/QP-35） 建筑、設(shè)施與環(huán)境控制程序（YZXZ/QP-04） 安全與衛(wèi)生控制程序（YZXZ/QP-05） 醫(yī)療廢棄物管理制度（YZXZ/MR-05） 消毒清潔管理制度（YZXZ/MR-06） 站內(nèi)感

5、染管理制度（YZXZ/MR-07） 。 主要內(nèi)容 一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類 二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素 三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防 四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理 一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床 診療、護理及科學(xué)實驗等職業(yè)活動過程中被 物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或 間接地對人體健康造成損害甚至危及生命的 情況。 物理危害主要指銳器傷、劃傷、割傷、針刺 傷等 化學(xué)危害主要指濃酸、濃堿等化學(xué)品危害 生物危害主要指細菌、病毒等感染性危害 工作人員意外地被HIVHIV、HBVHBV、 HCVHCV、TPTP等感染者或病人的血液、體液污染了破損的

6、皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV、 TPTP等的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚， 而導(dǎo)致有被感染可能性的情況。 采供血機構(gòu)可能感染的途徑 工作人員在初篩、采血、成分制備、處理醫(yī)療廢物或 標本和儀器設(shè)備進行操作過程中，有感染病原體的潛 在危險。可能感染的途徑有： 1 1、具有傳染性的溶液、標本或血液在某些情況下形 成氣溶膠散布在空氣中； 2 2、病原體可通過輕微劃傷、刺傷、擦傷或損傷的表 皮直接進入人體造成感染； 3 3、一些病原體可通過與黏膜（如眼結(jié)膜）的直接接 觸進入人體。 暴露的主要環(huán)節(jié)（以我站為例） 醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露 感染性 職業(yè)暴露 放射

7、性 職業(yè)暴露 化學(xué)性 職業(yè)暴露 其他 職業(yè)暴露 職業(yè)暴露的分類 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素 （一）防護意識淡薄 （二）針、刀刺傷與割傷 （三）皮膚粘膜暴露 （四）空氣污染 （五）其它相關(guān)因素 造成職業(yè)暴露的可能發(fā)生的原 因 醫(yī)務(wù)人員對使用后銳器放置不當,接觸血 液標本時不戴手套, 對于易發(fā)生血液噴濺情 況未作有效防護措施,處理使用過的注射器及 針頭時違反操作規(guī)程。這些都是醫(yī)務(wù)人員對 職業(yè)暴露的防護意識欠缺所至。 種種資料表明，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中銳 器損傷居首位,是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露最常見的 途徑,其次是意外直接接觸血液。 護士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的 高危職業(yè)群體。80%80%的護士有被針

8、尖刺傷的經(jīng) 歷，醫(yī)生、檢驗人員也有針刺傷的危險。被 污染的HBV的利器刺傷受感染率達18%18%，針刺 傷時只需0.004ml0.004ml（4ul4ul）帶有HBV的血液就足 以使受傷者感染HBV；被HCV污染的利器刺傷 受感染率為5.6%5.6%；被HIV污染的利器刺傷或接 觸污染的血液而感染HIV的概率為0.4%0.4%。暴露 于含HBV的血液，感染率為6%6%30%30%。 接觸物質(zhì)是否含存活的病毒 粘膜或皮膚有傷口 有體液交換發(fā)生 要達到一定的病毒量 構(gòu)成職業(yè)暴露的條件 暴露源的情況（有無病毒感染的可能） 暴露情況（一級、二級、三級） 暴露時間的長短 暴露范圍（損傷的程度） 暴露后處

9、理（局部的緊急處理、預(yù)防性用藥等） 暴露后感染的影響因素 暴露概率 職業(yè)暴露預(yù)防原則 職業(yè)暴露防護技術(shù) 職業(yè)暴露防護技術(shù) 嚴格按照實驗室安全管理制度操作 和管理 職業(yè)暴露防護技術(shù) 職業(yè)暴露防護技術(shù) 醫(yī)務(wù)人員自我防護 （1）預(yù)防銳器傷害 醫(yī)務(wù)人員自我防護 2 2、登記和報告 感染性職業(yè)暴露必須具備兩個要素： 一、要有接觸感染性暴露源的職業(yè)從事 者； 二、要有感染性暴露源。 風險評估（以HIVHIV為例） 暴露源的艾滋病病毒感染狀況 暴露源的艾滋病病毒感染狀況是判定職業(yè)暴露是否成 立的唯一條件以及需要采取何種控制措施的關(guān)鍵。 暴露的級別 暴露源的級別 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指 導(dǎo)原則（

10、試行）（2004.6.1） 暴露源的類型 分型 : 輕度類型暴露：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者 無臨床癥狀. 重度類型暴露：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽 性，但滴度高、艾滋病病毒感染者 有臨床癥狀. 暴露源不明型暴露：不能確定暴露源者. 暴露源的類型 一級暴露 職業(yè)暴露的分級 二級暴露 暴露的級別 三級暴露 暴露的級別 1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī) 療器械、物品； 2、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘 膜，暴露量小且暴露時間較短。 1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī) 療器械、物品； 2、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘

11、膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型 為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較 輕，為表皮擦傷或者針刺傷。 1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī) 療器械、物品； 2、暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷 程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見 的血液。 一級暴露 二級暴露 三級暴露 分 級 三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防 （一）加強醫(yī)護人員職業(yè)暴露防護知識的培訓(xùn)， 強化自我防護意識，增強職業(yè)暴露防護的自 律性； （二）嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標準，貫徹標 準預(yù)防原則，加強自我防護； （三）加強職業(yè)暴露預(yù)防資金的投入，提供有 力的職業(yè)安全保障，為醫(yī)務(wù)人員提供安全的 工作環(huán)境。 預(yù)防的措

12、施 1、洗手：工作人員在接觸每個獻血者前后， 接觸標本后，每次操作前后都要洗手或使用 快速手消毒劑洗手，檢驗科脫手套后，要洗 手 2、戴手套：當接觸血液、體液、排泄物、分 泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套 ；醫(yī)務(wù)人 員皮膚發(fā)生破損，時必須戴雙層手套。 另外，手套不能代替洗手。 3、口罩、面罩、護目鏡和隔離衣 ：有可能發(fā)生血液、體 液飛濺污染時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴具有防滲透性能的口罩、 防護眼鏡、隔離衣等，減少通過破損皮膚和粘膜感染的危 險性。 4、可重復(fù)使用的設(shè)備：（1）可重復(fù)用的醫(yī)療用品和醫(yī)療 設(shè)備，在用于下一位獻血者時根據(jù)需要進行消毒或滅菌處 理。(2)處理被血液、體液污染的儀器設(shè)備時，要防止工

13、 作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以致將病原微生 物傳播給病人和污染環(huán)境。 (3)需重復(fù)使用的利器，應(yīng)放 在防刺的容器內(nèi)，以便運輸、處理和防止刺傷。 (4)一次 性使用的利器，如針頭等放置在銳器盒內(nèi)進行無害化處理。 6、物體表面、環(huán)境、衣物的消毒： (1)對于業(yè)務(wù)部門工作的環(huán)境，物體表面包括 操作臺面、儀器設(shè)備表面、門把手等經(jīng)常接觸 的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。 (2)在處理和運輸被血液、體液等污染的衣物 時，要防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和 環(huán)境。 (3)復(fù)用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地 點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。 7、醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家頒布的醫(yī)療廢物

14、管理條例及其相關(guān)法律法規(guī)進行無害化 處理。 1 1、局部緊急處理 皮膚暴露 粘膜暴露 肥皂和流動水沖洗皮膚 擠壓傷口旁端，將傷口血液盡量擠出 75%酒精、0.5%碘伏消毒 包扎傷口！ 生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜！ 嚴禁局部 擠壓傷口 四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理 （一）緊急處理 1 1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生 理鹽水沖洗粘膜。 2 2、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡 可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動 水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。 3 3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液， 如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎 傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水 沖洗干

15、凈。 （二）登記和報告 職業(yè)暴露后要將暴露情況及時進行登記 和報告，登記的內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的 時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體 部位及損傷程度；暴露源種類等；暴露處理 方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首 次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性 情況；定期檢測及隨訪情況。 （三）預(yù)防性用藥 1 1、免疫預(yù)防：根據(jù)某種感染的危險程度和 發(fā)生感染的頻率進行預(yù)防接種，使用疫苗應(yīng) 盡量在醫(yī)務(wù)人員進入高危區(qū)工作之前進行。 2 2、預(yù)防性用藥：根根衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù) 人員艾茲病職業(yè)暴露防護指導(dǎo)原則，醫(yī)務(wù) 人員發(fā)生感染性職業(yè)暴露屬艾滋病職業(yè)暴露 者，要根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平 實施預(yù)防性

16、用藥方案。預(yù)防性用藥方案分為 基本用藥程序和強化用藥程序。 血站質(zhì)量管理規(guī)范8.4 8.4 建立員工健康檔案，對從事采血、血 液成分制備、供血等工作的員工，應(yīng)當每 年進行一次經(jīng)血傳播病原體感染情況的檢 測。對乙型肝炎病毒表面抗體陰性者，征 求本人意見后，應(yīng)當免費進行乙型肝炎病 毒疫苗接種。 基本用藥程序為兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用 常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。 強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上， 同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治 療劑量，連續(xù)使用28天。 預(yù)防性用藥應(yīng)當盡早開始，最好在暴露 后4 4小時內(nèi)實施，最遲不得超過2424小時；即 使超過24小時，也應(yīng)當實施預(yù)防性用藥。 發(fā)生一級

17、暴露且暴露源的病毒載量水平為 輕度時，可以不使用預(yù)防性用藥； 發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為 重度或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量 水平為輕度時，使用基本用藥程序； 發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為 重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量 水平為輕度或者重度時，使用強化用藥程序； 暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用 基本用藥程序。 暴露級別暴露源類型推薦用藥方案 1 1級 1 1級 2 2級 2 2級 3 3級 2 2級或3 3級 輕度 重度 輕度 重度 輕度或重度 原因不明 不一定使用PEPPEP 基本用藥方案 基本用藥方案 強化用藥方案 強化用藥方案 基本或強化用藥方案 暴露

18、后的預(yù)防用藥和醫(yī)學(xué)隨訪 不同職業(yè)暴露的預(yù)防性用藥推薦方案 鑒于職業(yè)暴露預(yù)防性藥物均有一定的毒 副作用； 育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問題 因此，在采取預(yù)防性用藥前，工作人員 應(yīng)事先向事故當事人告知有關(guān)預(yù)防性用 藥的利弊，由當事人自己做出是否用藥 的選擇，并簽訂知情同意書。 知情同意 暴露后的預(yù)防用藥和醫(yī)學(xué)隨訪 根據(jù)發(fā)生暴露的性質(zhì)定期監(jiān)測及隨訪。 如：艾滋病即在暴露后的當天、4周、8周、 12周、六個月定期追蹤，對艾滋病病毒抗體 進行檢測，對用藥的毒性進行監(jiān)控和處理，觀 察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。 乙肝：暴露后當天、4周、12周、6個月追蹤 丙肝：暴露后當天、4周、12周、6個月追蹤 梅毒

19、：暴露后當天、4周、12周追蹤 醫(yī)學(xué)隨訪及毒副作用監(jiān)測 HIVHIV抗體檢測、藥物毒性監(jiān)控、處理、感染早期癥狀的觀察記錄 發(fā)生時1個月2個月3個月6個月 暴露后的預(yù)防用藥和醫(yī)學(xué)隨訪 除HIVHIV抗體監(jiān)測外，在服用藥物期間，每兩周進行 血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測 案例分析1 發(fā)生地點：成都市某大學(xué)附屬醫(yī)院實驗室 事故當事人：蔡技師 事故發(fā)生過程：9月16日，患者吳XX因發(fā)熱、 咳嗽入急診內(nèi)科治療，醫(yī)生讓其到門診實 驗室做血象檢查。 8：30AM，蔡技師為其 扎手指取血時，不慎劃破左手手套，左手 食指側(cè)見一小傷口，傷口處稍紅腫，但未 見出血。 處理措施： 大力擠壓傷口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒

20、醫(yī)務(wù)人員立即抽取患者吳XXXX的血液送醫(yī)院檢驗科檢測 HIVHIV，約3030分鐘后醫(yī)院檢驗科應(yīng)用快速檢測方法發(fā)現(xiàn)吳 XXXX的血樣呈HIVHIV抗體陽性反應(yīng) 預(yù)防保健科張醫(yī)師( (已接受相關(guān)培訓(xùn)) )對蔡技師的暴露情 況進行登記，報告本單位領(lǐng)導(dǎo)和XXXX區(qū)疾控中心，并會 同XXXX區(qū)疾控中心陪蔡技師前往成都市傳染病醫(yī)院進行 風險評估，同時將患者血樣送檢作HIVHIV抗體確證試驗 根據(jù)成都市傳染病醫(yī)院的評估結(jié)果，本次事故中蔡技師 被三角針劃傷，但傷口較小，無明顯出血，暴露級別應(yīng) 定為級；患者吳XX HIVXX HIV抗體呈陽性反應(yīng)( (后確證為 HIV-1HIV-1抗體陽性) )，系HIVHIV感染者，接觸的感染性物質(zhì)為 血液，但接觸的量較少，暴露源物質(zhì)( (或源病人) )級別判 定為輕度。 ?？漆t(yī)師決定給其立即采用基本藥物程序進行預(yù)防性 治療，具體