精選-循證醫(yī)學(xué)對文獻(xiàn)的評價

1、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評價疾病案例患者信息男， 36歲病史資料現(xiàn)病史：因雙眼重影 2個月，近 2 天加重伴頭痛入 院既往史：既往體健體格檢查：神清語明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm對光反射靈敏，雙側(cè)肢體肌力 V級，肌張力正常，生理反射存在，病理 反射未引出。實驗室及影像學(xué)檢查實驗室檢查：(1) 腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA): 3.75 T ng/ml 3.4 ;甲胎蛋白(AFP): 2.23 ng/ml 7.0 ；糖類抗原 199(CA199)： 15.27 U/mL 19;總前列腺特異性抗原：1.680 ng/ml 0.00-4 ;糖類抗原72- 4(CA72-4) : 1.21 U/mL 0-

2、6.9;細(xì)胞角蛋白 19 片段(CYFRA21-1): 1.4 ng/mL0-3.3 ;游離前列腺特異性抗原: 0.119 ng/ml ;神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE): 12.4 ng/mL 0-16.3。(2) 腦脊液檢查：多核：0.03 ;單核：0.97 ;紅細(xì)胞：0 10A6/L 0 ;白細(xì)胞：30 T 10A6/L 0-8;潘氏反應(yīng)：+ -;氯：128.4 mmol/L 119-129 ;葡萄糖： 2.71 mmol/L 2.3-4.1；蛋白： 1.01 T g/L 0.15-0.45 ； 磁共振平掃加增強檢查(圖1-6):松果體區(qū)分別見結(jié)節(jié)樣、不規(guī)則形等T1等T2信號，大小約0.

3、9-2.1cm，邊界欠清，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，增強掃描明顯強化，視交叉 受壓略移位，其中松果體區(qū)病變堵塞中腦導(dǎo)水管，與四疊體板分界不清，三腦 室、雙側(cè)側(cè)腦室擴張，側(cè)腦室旁可見條形稍長 T1 稍長 T2 信號，中線無移位。一、提出問題同步放化療對治療兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤效果如何例臨床隨診觀察 P: 生殖細(xì)胞瘤患兒I: 術(shù)后同步放化療C:單純收手術(shù)O:隨訪時間復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況、證據(jù)檢索1 、可提供數(shù)據(jù)文獻(xiàn)檢索資源CNKI2、關(guān)鍵詞及檢索策略關(guān)鍵詞：兒童；生殖細(xì)胞瘤；放療；化療檢索策略：生殖細(xì)胞瘤術(shù)后放化療檢索到的文獻(xiàn)共有 88 篇，選擇用以評價的文獻(xiàn)為化、放療聯(lián)合治療兒童 顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤 34 例臨

4、床隨診觀察三、評價證據(jù)題目：化、放療聯(lián)合治療兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤34 例臨床隨診觀察作者：甲戈 羅世祺 李春德單位：北 京天壇 醫(yī)院神 經(jīng)外科1. 【原文摘要】目的：觀察顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤經(jīng)過化療并輔以中低劑量放療后的療效及對兒 童生長發(fā)育的影響。n.【原文剖析】1. 研究目的及背景1.1 研究目的觀察顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤經(jīng)過化療并輔以中低劑量放療后的療效及對兒童生長 發(fā)育的影響。1.2 研究背景生殖細(xì)胞瘤由原始的生殖細(xì)胞衍生而來，好發(fā)于松果體區(qū)，其次為鞍上 池。腫瘤多發(fā)生于男性青少年，位于鞍上生殖細(xì)胞瘤則以女性多見。生殖細(xì)胞 瘤對放射線非常敏感。該瘤通常無包膜、無鈣化、出血、壞死或囊性變，屬低 度惡性腫

5、瘤，多呈浸潤性生長，常有不同程度和形式的轉(zhuǎn)移，易向蛛網(wǎng)膜下腔 及腦室系統(tǒng)種植、播散。組織學(xué)上，腫瘤主要含有兩種細(xì)胞成分：上皮樣細(xì)胞 和淋巴樣細(xì)胞。2. 研究設(shè)計方法自 1993 年 12月至 2001 年12月共對 63例顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的兒童進行靜脈化 療并輔以中低劑量放療 , 隨訪到 34 例, 其中腫瘤位于松果體區(qū) 20 例, 松果體 區(qū)并鞍區(qū) 6 例, 鞍區(qū) 4 例, 松果體區(qū)并腦室內(nèi) 3例, 底節(jié)區(qū) 1例。使用藥物為 長春新堿、甲氨蝶呤、平陽霉素及順鉑。用藥后每周化驗2次血常規(guī) , 1 次血生化 , 以觀察周圍血象變化及心、肝、腎功能情況 , 并進行針對性治療。 4 周 后如血常規(guī)及血

6、生化的各項指標(biāo)均正 , 再行第二療程化療。 2 個療程結(jié)束后 1 個月,在腫瘤病灶局部補充中低劑量（2535Gy）的放療。每個療程間進行CT 或MRI檢查，觀察腫瘤消退的情況。3. 研究對象34例患者男性25例,女性9例,男：女=2.8 : 1 ,年齡最大16趴最小5 歲, 平均 12 歲。腫瘤位于松果體區(qū) 20 例 , 松果體區(qū)并鞍區(qū) 6 例 , 鞍區(qū) 4 例, 松果體區(qū)并腦室內(nèi)播散 3 例, 底節(jié)區(qū) 1 例。腫瘤位于松果體區(qū)及腦室內(nèi) 的主要臨床表現(xiàn)為梗阻腦積水引起的高顱壓癥狀, 本組中有 30 例 (88 %), 患者表現(xiàn)頭痛、 惡心嘔吐 , 22 例 (63 %) 視力 減退,8 例(2

7、4 %) 嗜睡, 22 例(63 %)因中腦四疊體受壓導(dǎo)致的雙眼上視障礙 , 8 例 (24 %) 兒童內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致性早熟 ,12 例(35 %) 腫瘤位于鞍區(qū)的患者除 因視神經(jīng)受壓引起的視力減退外 , 還因丘腦下部 - 垂體功能紊亂引起多飲多尿及 垂體前葉功能低下 ,因前者多為首發(fā)癥狀 ,1 例(3 %) 對側(cè)肢體不全癱瘓 。34 例 患者中有 3 例(9 %)為復(fù)發(fā)腫瘤4. 干預(yù)措施(1) 化療前常規(guī)進行血生化、血常規(guī)及心電圖檢查 , 了解心 、肝、腎和造 血器官的功能狀況 , 以確定機體對化療藥物的承受能力。使用藥物主要有長春新 堿 (VCR), 甲氨喋呤 (MTX), 平陽霉素及順鉑

8、 (DDP) 。用藥后每周化驗 2 次血常 規(guī), 1 次血生化 ,以觀察周圍血象變化及心 、肝、腎功能狀況 , 并進行針對性 治療。4周后如血常規(guī)及血生化的各項指標(biāo)均正常，進行CT或MRI檢查，根 據(jù)化驗及影像學(xué)檢查結(jié)果開始第二療程的化療 ,藥物劑量根據(jù)病人反應(yīng)適當(dāng)調(diào) 整。 (2) 放療:2 個療程的化療完成后 1 個月進行腫瘤病灶局部的中低劑量放療 (25 35Gy)。5. 統(tǒng)計學(xué)方法隨訪調(diào)查 1-7 年復(fù)發(fā)率以及 5 年生存率7. 主要研究成果全部病人采用定期復(fù)查 CT 或 MRI , 前 2 年半年 1 次 , 以后每年 1 次, 隨訪時間分別是 1 7 年。隨訪 34 例患者中有 1

9、例為手術(shù)加全劑量放療后 2 年腫瘤復(fù)發(fā) , 本次 2 個療程化療結(jié)束后未再放療 , 腫瘤 4 年后再復(fù)發(fā) , 家 屬放棄治療 , 患者死亡。 1 例本次化 、放療 5 年后腫瘤復(fù)發(fā) , 再行 2 個療程 的化療 , 腫瘤縮小 80 %, 療效不如首次化療 。其余 32 例患者 (94 %) 化 、 放療后 1 7 年 , 復(fù)查 MRI 顯示腫瘤無復(fù)發(fā) , 患者生存質(zhì)量良好 , 特別是 兒童的生長發(fā)育及智力均未受影響 , 目前正常在校學(xué)習(xí) , 部分患兒已工作。8. 主要結(jié)論通過臨床療效觀察 , 我們認(rèn)為對于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的兒童 , 特別是有其 它部位種植轉(zhuǎn)移的患者 ,化、放療聯(lián)合治療應(yīng)為最佳治療

10、方案 。全部病人采用 定期復(fù)查CT或MRI,前2年半年1次，以后每年1次,隨訪時間分別是17 年。隨訪 34 例患者中有 1 例為手術(shù)加全劑量放療后 2 年腫瘤復(fù)發(fā) , 本次 2 個療程化療結(jié)束后未再放療 , 腫瘤 4 年后再復(fù)發(fā) , 家屬放棄治療 , 患者死亡。1 例本次化 、放療 5 年后腫瘤復(fù)發(fā) , 再行 2 個療程的化療 , 腫瘤縮小 80 %, 療效不如首次化療 。其余 32 例患者 (94 %) 化 放療后 17 年 , 復(fù)查 MRI 顯示腫瘤無復(fù)發(fā) , 患者生存質(zhì)量良好 , 特別是兒童的生長發(fā)育及智力均未受影 響 , 目前正常在校學(xué)習(xí) , 部分患兒已工作。9. 討論Diez 等認(rèn)

11、為兒童的神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段 , 大劑量放療將嚴(yán)重破 壞兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng) , 而化療的引入有效的避免了這一問題 。目前 顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的治療以化療為主,輔助中低劑量的放療這一措施已被國內(nèi)外眾多學(xué)者接受。Aoyama等統(tǒng)計16例顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤化、放療結(jié)果,5年生存率為100%。Sano統(tǒng) 計 153 例顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤放化療效果 , 其中生殖細(xì)胞瘤 5 年生存率 96%,10年生存率為 93%。我院 1993 年在國內(nèi)率先開展顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤化 療輔以中低放療 , 短期隨訪 , 取得滿意效果。川.【討論與評價】（一） 真實性評價（1 ） 本數(shù)據(jù)來源真實可靠（2）數(shù)據(jù)均按照原始分組進入分析（3）干

12、預(yù)組所采取減少藥物劑量（應(yīng)用劑量的80%-90%）,增加療程的方 法 , 減小了藥物反應(yīng) , 在取得預(yù)期治療效果的同時有效地保證了化療的安全 性。（二） 重要性評價DDP繼續(xù)殺滅增殖各期的腫瘤細(xì)胞。在此基礎(chǔ)上加用MTX ,目的在于 迅速有效地殺滅大量處于S期的腫瘤細(xì)胞，減少各個藥物的單一療程及總的治 療劑量, 以盡量減少藥物的毒副作用 。同時采取減少藥物劑量 （應(yīng)用劑量的 80%-90%）,增加療程的方法 , 減小了藥物反應(yīng) , 在取得預(yù)期治療效果的同時有 效地保證了化療的安全性 。評價結(jié)論 ：通過臨床療效觀察 , 認(rèn)為對于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的兒童 , 特別 是有其它部位種植轉(zhuǎn)移的患者 , 化、放

13、療聯(lián)合治療應(yīng)為最佳治療方案 。四、應(yīng)用證據(jù)通過對文獻(xiàn)的原文剖析和討論評價。對于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的兒童 , 特別 是有其它部位種植轉(zhuǎn)移的患者 ,化、放療聯(lián)合治療應(yīng)為最佳治療方案 。全部病 人采用定期復(fù)查 CT 或 MRI , 前 2 年半年 1 次, 以后每年 1 次,隨訪時間分別是 1- 7 年。隨訪 34 例患者中有 1 例為手術(shù)加全劑量放療后 2 年腫瘤復(fù)發(fā) , 本次 2 個療程化療結(jié)束后未再放療 , 腫瘤 4 年后再復(fù)發(fā) , 家屬放棄治療 , 患者 死亡。 1 例本次化 、放療 5 年后腫瘤復(fù)發(fā) , 再行 2 個療程的化療 , 腫瘤縮小 80%,療效不如首次化療 。其余 32 例患者 （9

14、4 %） 化 、放療后 1 -7 年 , 復(fù)查 MRI顯示腫瘤無復(fù)發(fā)，患者生存質(zhì)量良好，特別是兒童的生長發(fā)育及智力均未受 影響 , 目前正常在校學(xué)習(xí) , 部分患兒已工作。把誘導(dǎo)化療、同步放化療及輔助 化療有選擇的結(jié)合起來 , 給生殖細(xì)胞瘤病人帶來最大的生存收益。五、小結(jié)1. 本篇文獻(xiàn)的優(yōu)點（1）研究過程中無失訪偏倚，隨訪時間完整。（ 2）文中表述明確，條理清晰，研究結(jié)果具有科學(xué)性。3）研究數(shù)據(jù)來源詳細(xì)具體，真實可靠(4) 干預(yù)組所采取減少藥物劑量(應(yīng)用劑量的80%- 90%),增加療程的 方法 , 減小了藥物反應(yīng) , 在取得預(yù)期治療效果的同時有效地保證了化療的安全 性。2. 本篇文獻(xiàn)的缺點(1) 樣本量不夠大(2)本組 34 例患者 (100 %) 均出現(xiàn)程度不等的消化道癥狀及白細(xì)胞、 血小板下降 。3)手術(shù)方式以及腫瘤分期不同可能對放化療雨后產(chǎn)生影響3. 本次文獻(xiàn)評價工作的收獲(