ACCFAHASTEMI治療指南解讀(下)

1、 2013 accf/aha stemi 治療指南解讀(下) 4.2. 血栓抽吸 nclass a n1.患者接受急診pci手動血栓抽吸術是合 理的.證據：b nangio jet(2012 smart) 4.3直接pci支架應用 nclass i n1.直接pci的stemi患者放置一個支架裸金屬支架或藥物洗脫支架是有用 的。證據：a n2. bms應用在患者出血風險高，無法接受雙重抗血小板治療（dapt）， 或預期在下一年侵入性或外科手術。證據：c nclass iii: n1.直接pci的stemi患者無法接受dapt長期的治療，不應該置入des，因 為過早停止一種或兩種藥物支架內血栓形

2、成的風險增加。證據：b 4.4直接pci輔助抗栓治療 n4.4.1.4.4.1.支持stemi直接pci的抗血小板治療 nclass i n1.直接pci前應給予阿司匹林162至325毫克。 證據：b n2.pci術后應繼續(xù)阿司匹林。證據：a n3. stemi患者盡早或在急診pci時應給予負荷劑量p2y12受體抑制劑。 n選項包括： 氯吡格雷600毫克 證據：b 普拉格雷60 毫克 證據：b 替格瑞洛180毫克 證據：b n4.直接pci治療stemi患者置入1枚支架（bms或des）p2y12抑制劑應給予1年一下 維持劑量治療。 na.氯吡格雷75毫克，每日1次 證據：b nb.普拉格雷1

3、0毫克， 每日1次 證據：b nc.替格瑞洛90毫克，每日2次 證據：b nclass a n1.直接pci后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據：b n2.在選定的直接pci（置入或不置入支架或氯吡格雷預處理）治療stemi 患者接受普通肝素（ufh）開始治療，靜脈gp b/a受體拮抗劑是合理 的，如阿昔單抗（證據：a），高負荷劑量替羅非班（證據：b），或雙 倍依替巴肽，（證據：b） nclass n1.普拉格雷不應該給予有中風或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。證據：b 4.4直接pci輔助抗栓治療 nclass iib n1.直接pci的stemi患者在導管室前靜脈注射gp b/a受體拮

4、抗劑是合 理的（例如，救護車，ed）證據：b n2.直接pci治療stemi的患者接受冠狀動脈內的阿昔單抗合理。證據：b n3.考慮置入des患者可延續(xù)超過1年的p2y12抑制劑。 證據：c 4.4直接pci輔助抗栓治療 4.4.2.支持直接pci抗凝治療 nclass i n對接受直接pci的stemi患者，下面的支持抗凝治療建議： a.ufh，額外劑量，需要監(jiān)測活化凝血時間維持治療，要考 慮靜脈應用gp b/a受體拮抗劑治療 證據：c nb.比伐盧定與或不與治療前普通肝素合用 證據：b nclass a n1.在行pci的stemi高出血風險的患者，比伐盧定單藥治療優(yōu) 先于ufh和gp b

5、/a受體拮抗劑結合是合理的。證據：b nclass : n1.直接pci磺達肝癸不應該被用來作為唯一的抗凝血劑，因 為導管血栓形成的危險性。證據：b 5.非pci能力的醫(yī)院再灌注 n預期延遲直接pci在120分鐘內的fmc，應溶栓治療。 nclass i n1.無禁忌癥，stemi和發(fā)病12小時內的缺血癥狀預計在120分鐘fmc內不 能行直接pci治療的患者,應考慮溶栓治療。證據：a class a n1.無禁忌癥和不能行pci情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時間在12至 24小時內，心肌大面積的風險或血流動力學的臨床和/或心電圖證據的 不穩(wěn)定，溶栓治療的stemi患者是合理的。 證據：c cl

6、ass n1.不應該給予溶栓治療st下移患者，除被懷疑后壁mi或avr導聯st段抬 高。證據：b 5.1.1.溶栓治療的時間 n溶栓治療在最初的12小時內，癥狀，發(fā)病時 間與時間依賴性降低死亡率和發(fā)病率。 n發(fā)病后12小時溶栓治療未受益，存在共識即 如果不行pci，在stemi患者癥狀出現12小 時后考慮存在大面積心肌的風險或血流動力 學不穩(wěn)定，可以溶栓治療。 在stemi溶栓治療的禁忌癥和注意事項 n絕對禁忌癥 n除急性缺血性中風4.5小時內 n顱內或椎管內手術后2個月 n嚴重的未控制的高血壓（緊急治療無效） n對于鏈激酶，治療前6個月內應用。 5.1.4. 溶栓時輔助抗血栓治療 nclas

7、s iclass i n1.接受溶栓治療的stemi患者應給予阿司匹林（162 - 325毫克負荷劑量）和氯吡格雷（300 mg負荷劑量的患 者年齡 75歲）證據：證據： a a n2.接受溶栓治療stemi患者阿司匹林繼續(xù)口服（證據： a）和氯吡格雷（每天75毫克），應持續(xù)至少14天（證 據：a）和最好長達1年的（證據：c）。 5.1.4.2.溶栓輔助抗凝治療 nclass i n1.接受溶栓治療再灌注的stemi患者應接受抗凝治療為至少48小時， 優(yōu)選為住院時間，長達8天，或直至血運重建進行。證據：a 推薦方案包括： a.ufh，靜脈推注和輸液給藥，活化部分凝血活酶時間1.5-2.0倍的控

8、 制，進行48小時或直到血運重建。證據：c b.依諾肝素，根據年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射 ，然后在15分鐘內通過皮下注射,持續(xù)時間長達8天或直到血運重建。 證據：a c.磺達肝癸初始劑量靜脈注射2.5毫克，然后在24小時內由每日皮下 注射給藥，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，持續(xù)住院時間 ，長達8天或直至血運重建。證據：b 5.2溶栓后的再灌注損傷的評估 n溶栓治療后timi 3血流預測隨后的短期和長期生存。 n傳統的血管造影變化用來評估溶栓治療的反應是不準確的， 包括改善或緩解胸痛，st段抬高回落，再灌注心律失常的存 在（例如，加速室性異搏心律）。 n相對突然胸部疼

9、痛完全緩解，再加上70的st段抬高回落（ 心尖導聯最大程度抬高）提示恢復正常心肌血流量的。 n在溶栓治療60或90分鐘后完全（或接近完全）的st段回落的 梗塞動脈患者是一個有用的指標。 5.3溶栓治療后轉移到pci能力的醫(yī)院 nclass i n1.有心源性休克或嚴重心衰急性stemi合適的病人建議立即轉移到一個 pci能力的醫(yī)院進行冠狀動脈造影，不論mi發(fā)病的時間延遲。證據：b nclass b n1. 證據顯示的溶栓治療再灌注失敗或再閉塞的stemi患者，緊急轉移到 pci能力的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。證據：b n2.即使在血流動力學穩(wěn)定，成功接受溶栓治療再灌注損傷臨床證據的 ste

10、mi患者轉移到pci能力的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。在接收范 圍內醫(yī)院可以作為盡快邏輯可行的進行血管造影術，并最好在24小時之 內，但不應該執(zhí)行溶栓治療給藥后2-3小時內。 證據：b 6.延遲有創(chuàng)治療 n在最初溶栓治療或沒有接受再灌注治療患者的冠狀動脈造影 nclass i n1.接受心導管檢查及冠狀動脈造影進行血運重建，以下任何 stemi患者： a.初期表現心源性休克或急性重癥hf 證據：b b.出院前無創(chuàng)性缺血檢測中級或高風險的結果 證據：b c.住院期間心肌缺血是自發(fā)的或最小的勞累引起。證據：c nclass a n1.溶栓治療后證據未能再灌注或再閉塞的患者，冠狀動脈 造影后進行血

11、運重建是合理的，造影可盡快邏輯上是可行 的。證據：b n2.成功溶栓治療后的穩(wěn)定stemi患者出院前冠狀動脈造影是 合理的。造影可以盡快邏輯上的執(zhí)行，并最好在24小時內 ，但不應該執(zhí)行在溶栓治療后第23小時。 證據：b 6.延遲有創(chuàng)治療 6.2最初溶栓治療或未接受再灌注梗塞動脈pci治療 nclass i n1.應在合適的解剖和以下任一患者解剖學顯示梗塞動脈狹窄進行pci： a.心源性休克或急性重癥hf 證據：b b.出院前無創(chuàng)性缺血檢測的中級或高風險的查結果 證據：c c.在住院期間心肌缺血是自發(fā)的或最小體力所引發(fā)的。 證據：c nclass a n1.延遲pci stemi和證據的失敗再灌

12、注或再閉塞后溶栓治療的患者是合理的。pci 盡快到可行的接收醫(yī)院。 證據：b n2.溶栓治療后穩(wěn)定的stemi患者，延遲pci治療顯著狹窄梗塞動脈是合理的。 pci 可以盡快到可行接收的醫(yī)院，并最好在24小時內，不應該在溶栓后23小時。證 據：b nclass b n1.大于24小時后穩(wěn)定stemi患者，延遲pci治療顯著狹窄梗塞動脈，可被視為一 種侵入治療。證據：b n nclass : n1.梗塞動脈完全閉塞大于24小時后stemi無 癥狀患者不應該進行延遲pci治療1或2支血 管病變，沒有嚴重缺血證據，血流動力學和 電穩(wěn)定的患者。 證據：b 6.2最初溶栓治療或未接受再灌注梗塞動脈pci

13、治療 6.3出院前非梗死動脈的pci nclass i n1.直接pci在不同的時間有自發(fā)的心肌缺血癥狀的患者，pci 顯示在非梗死動脈。 證據：c class a n1.在不同的時間從直接pci中或無創(chuàng)性檢查高風險的患者， pci非梗死動脈是合理的。證據：c 6.4.1溶栓后延遲pci輔助抗栓治療 nclass i n1.pci后，繼續(xù)阿司匹林應用（證據：a） n2.氯吡格雷應提供如下： a.pci術前術中沒有負荷劑量，在24小時內接受pci的患者， 應給予300 mg負荷劑量，接受溶栓治療時（證據：c） b.溶栓治療后，超過24小時接受pci，應給予術前或pci時600 mg負荷劑量，（證

14、據：c） c.給予pci后每日劑量為75毫克，證據：c nclass a n1.pci后合理使用阿司匹林81毫克每日偏高的維持劑量 （證據：b） n2.在已知冠狀動脈解剖病變，患者溶栓時未接受負荷劑量的 氯吡格雷，普拉格雷60 mg負荷劑量是合理的，普拉格雷不應 該給予超過24小時給藥后的血纖維蛋白特異性試劑或 給藥48小時后的血纖維蛋白的非特異性試劑。 n3. pci后普拉格雷，維持量為每日10毫克是合理的。證據：b nclass n1.普拉格雷不應該給予中風或短暫性腦缺血發(fā)作史的患者。 證據：b 6.4.1溶栓后延遲pci輔助抗栓治療 nclass i n1.接受溶栓治療后s行pci的te

15、mi靜脈注射ufh的患者，應增加推注，靜 脈ufh治療需要支持的過程中，要考慮到是否加用gpb/a受體拮抗劑 治療。 （證據：c） n2.對于溶栓治療后stemi患者接受pci，依諾肝素如果最后的皮下劑量是 現有的8小時內給藥的患者，不用額外的依諾肝素，如果最后的皮下劑 量治療8-12小時，應依諾肝素0.3毫克/公斤靜注。 （證據：b） nclass n1.磺達肝癸鈉不應該被用來作為唯一的抗凝血劑支持pci。額外的抗凝 血劑與抗 a活性藥合用，因為導管血栓形成的危險性。 （證據：c） 6.4.2溶栓后延遲pci輔助抗凝治療 7.冠狀動脈旁路移植術 nclass iclass i n1.1.緊急

16、的緊急的cabgcabg表示在表示在stemistemi患者和冠狀動脈解剖不適合患者和冠狀動脈解剖不適合pci,pci,有持續(xù)或復有持續(xù)或復 發(fā)性缺血，心源性休克，嚴重心衰，或其他高風險的特點。證據：發(fā)性缺血，心源性休克，嚴重心衰，或其他高風險的特點。證據：b b n2.cabg2.cabg建議在建議在stemistemi患者在手術修復的機械并發(fā)癥。證據：患者在手術修復的機械并發(fā)癥。證據：b b class aclass a n1. stemi1. stemi患者血流動力學不穩(wěn)定和需要緊急時患者血流動力學不穩(wěn)定和需要緊急時cabgcabg機械輔助循環(huán)使用是機械輔助循環(huán)使用是 合理的。合理的。

17、證據：證據：c c nclass bclass b n1.1.癥狀發(fā)病時間在癥狀發(fā)病時間在6 6小時內，緊急冠狀動脈搭橋術可能被認為是在小時內，緊急冠狀動脈搭橋術可能被認為是在stemistemi 患者沒有心源性休克和不患者沒有心源性休克和不pcipci或溶栓治療的患者或溶栓治療的患者. . 7. stemi患者緊急冠狀動脈搭橋術抗血小 板藥物應用時間 nclass iclass i n1. 1. 急診急診cabgcabg術前阿斯匹林不應用。證據：術前阿斯匹林不應用。證據：c c n2.2.緊急輔助泵緊急輔助泵cabgcabg術前氯吡格雷或術前氯吡格雷或替格瑞洛應終止前至少應終止前至少 242

18、4小時。小時。 證據：證據：b b n3.3.急診急診cabgcabg術前至少術前至少2 2至至4 4小時停止使用短效靜脈小時停止使用短效靜脈gpgpb/b/a a 受體拮抗劑（依替巴肽，替羅非班）受體拮抗劑（依替巴肽，替羅非班）. .證據：證據：b b n4.4. 至少至少1212小時應停止阿昔單抗，小時應停止阿昔單抗， nclass bclass b n1.氯吡格雷或替格瑞洛治療在24小時內可以急診非 體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術，特別是如果提示心肌血 運重建術的好處大于風險出血.證據：b n2. 氯吡格雷或替格瑞洛治療5天之內，在普拉格雷 治療7天之內可以行緊急cabg，特別是如果提示心 肌血

19、運重建術的好處大于風險的出血。 （證據：c ） 7. stemi患者緊急冠狀動脈搭橋術抗血小 板藥物應用時間 8.常規(guī)的藥物治療 n-受體阻滯劑受體阻滯劑 nclass i class i n1.在第一個24小時內開始口服受體阻滯劑應在stemi患者沒有任何下 列事項：心衰的跡象，低壓狀態(tài)，心源性休克的風險增加，或其他禁忌 使用口服受體阻滯劑（pr間期大于0.24秒，或度心臟傳導阻滯， 活動性哮喘或反應性呼吸道病）證據：c n2.-受體阻滯劑應繼續(xù)對所有stemi患者住院期間和之后的使用和無禁 忌. n3.初始禁忌使用受體阻滯劑在第一個24小時后stemi患者，應重新評 估，以確定其持續(xù)治療。

20、 （證據：c） nclass aclass a n1.有高血壓或持續(xù)缺血無禁忌癥stemi患者靜脈注射受體阻滯劑是合 理的.（證據：b） 8.2腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統抑制劑： nclass iclass i n1.前壁，hf，射血分數（ef）小于或等于0.40的stemi患者 第一個24小時除非禁忌癥均給予血管緊張素轉換酶抑制劑. （證據：a） n2.不能耐受血管緊張素轉換酶抑制劑stemi患者應用血管緊 張素受體阻滯劑。 （證據：b） n3. ef小于或等于0.40，有癥狀hf或糖尿病無禁忌癥的 stemi和患者,醛固酮拮抗劑應給予已經接受ace抑制劑和 受體阻滯劑.（證據：b

21、） class aclass a n1.所有stemi患者沒有禁忌癥，使用ace抑制劑是合理的.證 據：a 8.3脂質管理 nclass i n1.無禁忌癥stemi患者開始或繼續(xù)使用高 強度他汀類藥物治療。證據：b nclass aclass a n1. stemi患者最好在24小時內獲得空腹 血脂譜是合理。證據：c 8.4硝酸鹽 n硝酸甘油可通過降低左心室前負荷，增加冠脈血流 量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會減輕心 肌損傷與心外膜冠狀動脈閉塞，除非血管痙攣中起 著重要的作用。 n靜脈硝酸甘油可治療stemi和高血壓或hf患者有用的 。硝酸鹽不應該給患者低血壓，心動過緩或 心動過速，r

22、v梗死，或已應用24至48小時內的磷酸 二酯酶抑制劑。 nstemi恢復期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用。 8.5鈣通道阻滯劑 n概述了28個隨機對照試驗，涉及19000名急性或恢復期stemi 患者鈣通道阻滯劑治療期間在心肌梗死面積或再梗死率沒有 表現出有利的影響。減輕心肌缺血，降低血壓，控制心房顫 動心室率，患者不能耐受受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑可能 是有用的，需謹慎lv收縮功能不全。 n立即釋放硝苯地平的使用禁忌癥的stemi患者，因為低血壓 和反射性交感神經興奮性心動過速。 8.6氧氣 n 3個cochrane analysis 實驗中,急性心肌梗死給 予氧療比急性心肌梗死患者的在室內

23、空氣治療 出現3倍死亡風險。 n氧療法是適當的患者低血氧（血氧飽和度90 ），可能產生有益的安慰劑效應。 n補充氧氣的可能冠脈血管阻力增加。 n 慢性阻塞性肺疾病和二氧化碳潴留，氧氣應謹 慎管理。 8.6止痛藥： nstemi患者有超敏反應史，嗎啡是緩解疼痛的首選藥， 特別是復雜的急性肺水腫。 n隨機對照試驗已表明，非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧 合酶酶（cox-2）抑制劑可能與死亡的風險增加， 再梗死，心臟破裂，高血壓，腎功能不全，和hf。 n非甾體類消炎藥物和cox-2抑制劑是禁忌的stemi急性 期患者。 9.stemi并發(fā)癥 n心源性休克 nclass iclass i n1.急診血運重建

24、，建議在合適的心源性休克病人，由于stemi后泵 衰竭無論從mi發(fā)病的時間，延遲pci或cabg。證據：b n2.在無禁忌證，應給予不適合的pci或cabg的心源性休克的stemi 患者溶栓治療。證據：b nclass aclass a n1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的stemi后心源性休克患者,使用主動脈內 球囊反搏可能是有用的。證據：b nclass bclass b n1.替代的lv輔助循環(huán)設備可能對難治性cs有用。證據：c nlv游離壁破裂 n胸痛復發(fā)和st-t波改變，血流動力學的快速 崩潰，電機械分離和死亡。 n最常見的首次心肌梗死，陳舊梗死，老人和婦 女，其他危險因素包括：急性期高血壓，

25、缺乏 事前心絞痛或心肌梗死病史，無側支血流，q 波心電圖，使用糖皮質激素和非甾體消炎藥和 溶栓治療，癥狀發(fā)作后14個小時。 9.stemi并發(fā)癥 nclass iclass i n適應癥：stemi患者出院前持續(xù)的vt/vf超過48小時， 心律失常不是由于短暫的或可逆的缺血，再梗死，或 代謝異常。證據：b 9.5.2出院前植入式心臟轉復除顫器治療 9.5.3 af和其他室上性心動過速 n在stemi患者所引發(fā)房顫，心房撲動，室上性心動過速 ，過度的交感神經刺激，心房擴大（由于lv或rv體積/ 壓力負荷），心房梗死，心包炎，電解質紊亂，缺氧 或肺部疾病。最常見的室上性心律失常af，發(fā)生在8 至2

26、2，老年患者、hf、高血壓較高發(fā)生率。 n住院期間的治療，節(jié)律、速率控制和抗凝治療。血流 動力學不穩(wěn)定、持續(xù)性腦缺血癥狀，如果藥物不成功 的，同步直流電復律。 9.5.4心動過緩，房室傳導阻滯和心室內傳導阻滯 nclass iclass i n1.1.對于有癥狀緩慢性心律失常藥物治療無效臨 時起搏。證據：c 9.6.心包炎 nclass iclass i n1.推薦用于阿司匹林治療stemi后心包炎.證據：b nclass bclass b n1.如果較高劑量阿司匹林無效，對乙酰氨基酚，秋水 仙堿，或治療性麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能是合理的，證據：c classclass n1.糖皮質激素和非類固醇消炎

27、藥物治療stemi后心包炎 可能有害.證據：b 9.7.血栓和出血并發(fā)癥 nclass iclass i n1.stemi和af患者chads2評分大于或等于2合并機械心臟瓣膜，靜脈血栓 栓塞，高凝疾病,應與維生素k拮抗劑抗凝治療。證據：c n2.三聯抗栓治療的持續(xù)時間,維生素k拮抗劑，阿司匹林和p2y12受體抑 制劑劑量最小化，盡可能限制出血的風險。證據：c nclass aclass a n1.stemi患者和無癥狀lv附壁血栓，與維生素k拮抗劑抗凝治療是合理的 （證據：c nclass class b n1.stemi和前壁運動不能或運動障礙患者，可考慮抗凝治療。證據：c n2.在stemi患者接受dapt、維生素k拮抗劑治療，低的inr值2.0-2.5。證 據：c 患者的出血風險因素 n年齡（75歲） 女性 hf或休克 糖尿病 體重 胃腸道出血史 存在stemi或nstemi（與ua） 嚴重腎功能不全（肌酐清除率30毫升/分鐘） 白細胞計數升高 貧血 使用溶栓治療 有創(chuàng)治療策略 抗血栓藥物劑量不當 慢性口服抗凝血劑治療 9.7.2治療ich n年齡大，女性，低體重（70公斤女性和80公斤男性 ），中風史，入院血壓160-170毫米汞柱收縮壓和高 血壓的主要危險因素。 n一旦出現ich是所有抗血小板和抗凝治療應停止。緊急 神經