ACCFAHASTEMI治療指南解讀(下)

1、 2013 accf/aha stemi 治療指南解讀(下) 4.2. 血栓抽吸 nclass a n1.患者接受急診pci手動(dòng)血栓抽吸術(shù)是合 理的.證據(jù)：b nangio jet(2012 smart) 4.3直接pci支架應(yīng)用 nclass i n1.直接pci的stemi患者放置一個(gè)支架裸金屬支架或藥物洗脫支架是有用 的。證據(jù)：a n2. bms應(yīng)用在患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)法接受雙重抗血小板治療（dapt）， 或預(yù)期在下一年侵入性或外科手術(shù)。證據(jù)：c nclass iii: n1.直接pci的stemi患者無(wú)法接受dapt長(zhǎng)期的治療，不應(yīng)該置入des，因 為過(guò)早停止一種或兩種藥物支架內(nèi)血栓形

2、成的風(fēng)險(xiǎn)增加。證據(jù)：b 4.4直接pci輔助抗栓治療 n4.4.1.4.4.1.支持stemi直接pci的抗血小板治療 nclass i n1.直接pci前應(yīng)給予阿司匹林162至325毫克。 證據(jù)：b n2.pci術(shù)后應(yīng)繼續(xù)阿司匹林。證據(jù)：a n3. stemi患者盡早或在急診pci時(shí)應(yīng)給予負(fù)荷劑量p2y12受體抑制劑。 n選項(xiàng)包括： 氯吡格雷600毫克 證據(jù)：b 普拉格雷60 毫克 證據(jù)：b 替格瑞洛180毫克 證據(jù)：b n4.直接pci治療stemi患者置入1枚支架（bms或des）p2y12抑制劑應(yīng)給予1年一下 維持劑量治療。 na.氯吡格雷75毫克，每日1次 證據(jù)：b nb.普拉格雷1

3、0毫克， 每日1次 證據(jù)：b nc.替格瑞洛90毫克，每日2次 證據(jù)：b nclass a n1.直接pci后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據(jù)：b n2.在選定的直接pci（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療stemi 患者接受普通肝素（ufh）開(kāi)始治療，靜脈gp b/a受體拮抗劑是合理 的，如阿昔單抗（證據(jù)：a），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：b），或雙 倍依替巴肽，（證據(jù)：b） nclass n1.普拉格雷不應(yīng)該給予有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。證據(jù)：b 4.4直接pci輔助抗栓治療 nclass iib n1.直接pci的stemi患者在導(dǎo)管室前靜脈注射gp b/a受體拮

4、抗劑是合 理的（例如，救護(hù)車(chē)，ed）證據(jù)：b n2.直接pci治療stemi的患者接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)的阿昔單抗合理。證據(jù)：b n3.考慮置入des患者可延續(xù)超過(guò)1年的p2y12抑制劑。 證據(jù)：c 4.4直接pci輔助抗栓治療 4.4.2.支持直接pci抗凝治療 nclass i n對(duì)接受直接pci的stemi患者，下面的支持抗凝治療建議： a.ufh，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考 慮靜脈應(yīng)用gp b/a受體拮抗劑治療 證據(jù)：c nb.比伐盧定與或不與治療前普通肝素合用 證據(jù)：b nclass a n1.在行pci的stemi高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，比伐盧定單藥治療優(yōu) 先于ufh和gp b

5、/a受體拮抗劑結(jié)合是合理的。證據(jù)：b nclass : n1.直接pci磺達(dá)肝癸不應(yīng)該被用來(lái)作為唯一的抗凝血?jiǎng)?為導(dǎo)管血栓形成的危險(xiǎn)性。證據(jù)：b 5.非pci能力的醫(yī)院再灌注 n預(yù)期延遲直接pci在120分鐘內(nèi)的fmc，應(yīng)溶栓治療。 nclass i n1.無(wú)禁忌癥，stemi和發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的缺血癥狀預(yù)計(jì)在120分鐘fmc內(nèi)不 能行直接pci治療的患者,應(yīng)考慮溶栓治療。證據(jù)：a class a n1.無(wú)禁忌癥和不能行pci情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時(shí)間在12至 24小時(shí)內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的 不穩(wěn)定，溶栓治療的stemi患者是合理的。 證據(jù)：c cl

6、ass n1.不應(yīng)該給予溶栓治療st下移患者，除被懷疑后壁mi或avr導(dǎo)聯(lián)st段抬 高。證據(jù)：b 5.1.1.溶栓治療的時(shí)間 n溶栓治療在最初的12小時(shí)內(nèi)，癥狀，發(fā)病時(shí) 間與時(shí)間依賴(lài)性降低死亡率和發(fā)病率。 n發(fā)病后12小時(shí)溶栓治療未受益，存在共識(shí)即 如果不行pci，在stemi患者癥狀出現(xiàn)12小 時(shí)后考慮存在大面積心肌的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定，可以溶栓治療。 在stemi溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng) n絕對(duì)禁忌癥 n除急性缺血性中風(fēng)4.5小時(shí)內(nèi) n顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)后2個(gè)月 n嚴(yán)重的未控制的高血壓（緊急治療無(wú)效） n對(duì)于鏈激酶，治療前6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用。 5.1.4. 溶栓時(shí)輔助抗血栓治療 nclas

7、s iclass i n1.接受溶栓治療的stemi患者應(yīng)給予阿司匹林（162 - 325毫克負(fù)荷劑量）和氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量的患 者年齡 75歲）證據(jù)：證據(jù)： a a n2.接受溶栓治療stemi患者阿司匹林繼續(xù)口服（證據(jù)： a）和氯吡格雷（每天75毫克），應(yīng)持續(xù)至少14天（證 據(jù)：a）和最好長(zhǎng)達(dá)1年的（證據(jù)：c）。 5.1.4.2.溶栓輔助抗凝治療 nclass i n1.接受溶栓治療再灌注的stemi患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時(shí)， 優(yōu)選為住院時(shí)間，長(zhǎng)達(dá)8天，或直至血運(yùn)重建進(jìn)行。證據(jù)：a 推薦方案包括： a.ufh，靜脈推注和輸液給藥，活化部分凝血活酶時(shí)間1.5-2.0倍的控

8、 制，進(jìn)行48小時(shí)或直到血運(yùn)重建。證據(jù)：c b.依諾肝素，根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射 ，然后在15分鐘內(nèi)通過(guò)皮下注射,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8天或直到血運(yùn)重建。 證據(jù)：a c.磺達(dá)肝癸初始劑量靜脈注射2.5毫克，然后在24小時(shí)內(nèi)由每日皮下 注射給藥，如果估計(jì)的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，持續(xù)住院時(shí)間 ，長(zhǎng)達(dá)8天或直至血運(yùn)重建。證據(jù)：b 5.2溶栓后的再灌注損傷的評(píng)估 n溶栓治療后timi 3血流預(yù)測(cè)隨后的短期和長(zhǎng)期生存。 n傳統(tǒng)的血管造影變化用來(lái)評(píng)估溶栓治療的反應(yīng)是不準(zhǔn)確的， 包括改善或緩解胸痛，st段抬高回落，再灌注心律失常的存 在（例如，加速室性異搏心律）。 n相對(duì)突然胸部疼

9、痛完全緩解，再加上70的st段抬高回落（ 心尖導(dǎo)聯(lián)最大程度抬高）提示恢復(fù)正常心肌血流量的。 n在溶栓治療60或90分鐘后完全（或接近完全）的st段回落的 梗塞動(dòng)脈患者是一個(gè)有用的指標(biāo)。 5.3溶栓治療后轉(zhuǎn)移到pci能力的醫(yī)院 nclass i n1.有心源性休克或嚴(yán)重心衰急性stemi合適的病人建議立即轉(zhuǎn)移到一個(gè) pci能力的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，不論mi發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：b nclass b n1. 證據(jù)顯示的溶栓治療再灌注失敗或再閉塞的stemi患者，緊急轉(zhuǎn)移到 pci能力的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。證據(jù)：b n2.即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，成功接受溶栓治療再灌注損傷臨床證據(jù)的 ste

10、mi患者轉(zhuǎn)移到pci能力的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。在接收范 圍內(nèi)醫(yī)院可以作為盡快邏輯可行的進(jìn)行血管造影術(shù)，并最好在24小時(shí)之 內(nèi)，但不應(yīng)該執(zhí)行溶栓治療給藥后2-3小時(shí)內(nèi)。 證據(jù)：b 6.延遲有創(chuàng)治療 n在最初溶栓治療或沒(méi)有接受再灌注治療患者的冠狀動(dòng)脈造影 nclass i n1.接受心導(dǎo)管檢查及冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行血運(yùn)重建，以下任何 stemi患者： a.初期表現(xiàn)心源性休克或急性重癥hf 證據(jù)：b b.出院前無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè)中級(jí)或高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果 證據(jù)：b c.住院期間心肌缺血是自發(fā)的或最小的勞累引起。證據(jù)：c nclass a n1.溶栓治療后證據(jù)未能再灌注或再閉塞的患者，冠狀動(dòng)脈 造影后進(jìn)行血

11、運(yùn)重建是合理的，造影可盡快邏輯上是可行 的。證據(jù)：b n2.成功溶栓治療后的穩(wěn)定stemi患者出院前冠狀動(dòng)脈造影是 合理的。造影可以盡快邏輯上的執(zhí)行，并最好在24小時(shí)內(nèi) ，但不應(yīng)該執(zhí)行在溶栓治療后第23小時(shí)。 證據(jù)：b 6.延遲有創(chuàng)治療 6.2最初溶栓治療或未接受再灌注梗塞動(dòng)脈pci治療 nclass i n1.應(yīng)在合適的解剖和以下任一患者解剖學(xué)顯示梗塞動(dòng)脈狹窄進(jìn)行pci： a.心源性休克或急性重癥hf 證據(jù)：b b.出院前無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè)的中級(jí)或高風(fēng)險(xiǎn)的查結(jié)果 證據(jù)：c c.在住院期間心肌缺血是自發(fā)的或最小體力所引發(fā)的。 證據(jù)：c nclass a n1.延遲pci stemi和證據(jù)的失敗再灌

12、注或再閉塞后溶栓治療的患者是合理的。pci 盡快到可行的接收醫(yī)院。 證據(jù)：b n2.溶栓治療后穩(wěn)定的stemi患者，延遲pci治療顯著狹窄梗塞動(dòng)脈是合理的。 pci 可以盡快到可行接收的醫(yī)院，并最好在24小時(shí)內(nèi)，不應(yīng)該在溶栓后23小時(shí)。證 據(jù)：b nclass b n1.大于24小時(shí)后穩(wěn)定stemi患者，延遲pci治療顯著狹窄梗塞動(dòng)脈，可被視為一 種侵入治療。證據(jù)：b n nclass : n1.梗塞動(dòng)脈完全閉塞大于24小時(shí)后stemi無(wú) 癥狀患者不應(yīng)該進(jìn)行延遲pci治療1或2支血 管病變，沒(méi)有嚴(yán)重缺血證據(jù)，血流動(dòng)力學(xué)和 電穩(wěn)定的患者。 證據(jù)：b 6.2最初溶栓治療或未接受再灌注梗塞動(dòng)脈pci

13、治療 6.3出院前非梗死動(dòng)脈的pci nclass i n1.直接pci在不同的時(shí)間有自發(fā)的心肌缺血癥狀的患者，pci 顯示在非梗死動(dòng)脈。 證據(jù)：c class a n1.在不同的時(shí)間從直接pci中或無(wú)創(chuàng)性檢查高風(fēng)險(xiǎn)的患者， pci非梗死動(dòng)脈是合理的。證據(jù)：c 6.4.1溶栓后延遲pci輔助抗栓治療 nclass i n1.pci后，繼續(xù)阿司匹林應(yīng)用（證據(jù)：a） n2.氯吡格雷應(yīng)提供如下： a.pci術(shù)前術(shù)中沒(méi)有負(fù)荷劑量，在24小時(shí)內(nèi)接受pci的患者， 應(yīng)給予300 mg負(fù)荷劑量，接受溶栓治療時(shí)（證據(jù)：c） b.溶栓治療后，超過(guò)24小時(shí)接受pci，應(yīng)給予術(shù)前或pci時(shí)600 mg負(fù)荷劑量，（證

14、據(jù)：c） c.給予pci后每日劑量為75毫克，證據(jù)：c nclass a n1.pci后合理使用阿司匹林81毫克每日偏高的維持劑量 （證據(jù)：b） n2.在已知冠狀動(dòng)脈解剖病變，患者溶栓時(shí)未接受負(fù)荷劑量的 氯吡格雷，普拉格雷60 mg負(fù)荷劑量是合理的，普拉格雷不應(yīng) 該給予超過(guò)24小時(shí)給藥后的血纖維蛋白特異性試劑或 給藥48小時(shí)后的血纖維蛋白的非特異性試劑。 n3. pci后普拉格雷，維持量為每日10毫克是合理的。證據(jù)：b nclass n1.普拉格雷不應(yīng)該給予中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作史的患者。 證據(jù)：b 6.4.1溶栓后延遲pci輔助抗栓治療 nclass i n1.接受溶栓治療后s行pci的te

15、mi靜脈注射ufh的患者，應(yīng)增加推注，靜 脈ufh治療需要支持的過(guò)程中，要考慮到是否加用gpb/a受體拮抗劑 治療。 （證據(jù)：c） n2.對(duì)于溶栓治療后stemi患者接受pci，依諾肝素如果最后的皮下劑量是 現(xiàn)有的8小時(shí)內(nèi)給藥的患者，不用額外的依諾肝素，如果最后的皮下劑 量治療8-12小時(shí)，應(yīng)依諾肝素0.3毫克/公斤靜注。 （證據(jù)：b） nclass n1.磺達(dá)肝癸鈉不應(yīng)該被用來(lái)作為唯一的抗凝血?jiǎng)┲С謕ci。額外的抗凝 血?jiǎng)┡c抗 a活性藥合用，因?yàn)閷?dǎo)管血栓形成的危險(xiǎn)性。 （證據(jù)：c） 6.4.2溶栓后延遲pci輔助抗凝治療 7.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) nclass iclass i n1.1.緊急

16、的緊急的cabgcabg表示在表示在stemistemi患者和冠狀動(dòng)脈解剖不適合患者和冠狀動(dòng)脈解剖不適合pci,pci,有持續(xù)或復(fù)有持續(xù)或復(fù) 發(fā)性缺血，心源性休克，嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。證據(jù)：發(fā)性缺血，心源性休克，嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。證據(jù)：b b n2.cabg2.cabg建議在建議在stemistemi患者在手術(shù)修復(fù)的機(jī)械并發(fā)癥。證據(jù)：患者在手術(shù)修復(fù)的機(jī)械并發(fā)癥。證據(jù)：b b class aclass a n1. stemi1. stemi患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要緊急時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要緊急時(shí)cabgcabg機(jī)械輔助循環(huán)使用是機(jī)械輔助循環(huán)使用是 合理的。合理的。

17、證據(jù)：證據(jù)：c c nclass bclass b n1.1.癥狀發(fā)病時(shí)間在癥狀發(fā)病時(shí)間在6 6小時(shí)內(nèi)，緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可能被認(rèn)為是在小時(shí)內(nèi)，緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可能被認(rèn)為是在stemistemi 患者沒(méi)有心源性休克和不患者沒(méi)有心源性休克和不pcipci或溶栓治療的患者或溶栓治療的患者. . 7. stemi患者緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)抗血小 板藥物應(yīng)用時(shí)間 nclass iclass i n1. 1. 急診急診cabgcabg術(shù)前阿斯匹林不應(yīng)用。證據(jù)：術(shù)前阿斯匹林不應(yīng)用。證據(jù)：c c n2.2.緊急輔助泵緊急輔助泵cabgcabg術(shù)前氯吡格雷或術(shù)前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)終止前至少應(yīng)終止前至少 242

18、4小時(shí)。小時(shí)。 證據(jù)：證據(jù)：b b n3.3.急診急診cabgcabg術(shù)前至少術(shù)前至少2 2至至4 4小時(shí)停止使用短效靜脈小時(shí)停止使用短效靜脈gpgpb/b/a a 受體拮抗劑（依替巴肽，替羅非班）受體拮抗劑（依替巴肽，替羅非班）. .證據(jù)：證據(jù)：b b n4.4. 至少至少1212小時(shí)應(yīng)停止阿昔單抗，小時(shí)應(yīng)停止阿昔單抗， nclass bclass b n1.氯吡格雷或替格瑞洛治療在24小時(shí)內(nèi)可以急診非 體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，特別是如果提示心肌血 運(yùn)重建術(shù)的好處大于風(fēng)險(xiǎn)出血.證據(jù)：b n2. 氯吡格雷或替格瑞洛治療5天之內(nèi)，在普拉格雷 治療7天之內(nèi)可以行緊急cabg，特別是如果提示心 肌血

19、運(yùn)重建術(shù)的好處大于風(fēng)險(xiǎn)的出血。 （證據(jù)：c ） 7. stemi患者緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)抗血小 板藥物應(yīng)用時(shí)間 8.常規(guī)的藥物治療 n-受體阻滯劑受體阻滯劑 nclass i class i n1.在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服受體阻滯劑應(yīng)在stemi患者沒(méi)有任何下 列事項(xiàng)：心衰的跡象，低壓狀態(tài)，心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加，或其他禁忌 使用口服受體阻滯劑（pr間期大于0.24秒，或度心臟傳導(dǎo)阻滯， 活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性呼吸道?。┳C據(jù)：c n2.-受體阻滯劑應(yīng)繼續(xù)對(duì)所有stemi患者住院期間和之后的使用和無(wú)禁 忌. n3.初始禁忌使用受體阻滯劑在第一個(gè)24小時(shí)后stemi患者，應(yīng)重新評(píng) 估，以確定其持續(xù)治療。

20、 （證據(jù)：c） nclass aclass a n1.有高血壓或持續(xù)缺血無(wú)禁忌癥stemi患者靜脈注射受體阻滯劑是合 理的.（證據(jù)：b） 8.2腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑： nclass iclass i n1.前壁，hf，射血分?jǐn)?shù)（ef）小于或等于0.40的stemi患者 第一個(gè)24小時(shí)除非禁忌癥均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑. （證據(jù)：a） n2.不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑stemi患者應(yīng)用血管緊 張素受體阻滯劑。 （證據(jù)：b） n3. ef小于或等于0.40，有癥狀hf或糖尿病無(wú)禁忌癥的 stemi和患者,醛固酮拮抗劑應(yīng)給予已經(jīng)接受ace抑制劑和 受體阻滯劑.（證據(jù)：b

21、） class aclass a n1.所有stemi患者沒(méi)有禁忌癥，使用ace抑制劑是合理的.證 據(jù)：a 8.3脂質(zhì)管理 nclass i n1.無(wú)禁忌癥stemi患者開(kāi)始或繼續(xù)使用高 強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療。證據(jù)：b nclass aclass a n1. stemi患者最好在24小時(shí)內(nèi)獲得空腹 血脂譜是合理。證據(jù)：c 8.4硝酸鹽 n硝酸甘油可通過(guò)降低左心室前負(fù)荷，增加冠脈血流 量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會(huì)減輕心 肌損傷與心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞，除非血管痙攣中起 著重要的作用。 n靜脈硝酸甘油可治療stemi和高血壓或hf患者有用的 。硝酸鹽不應(yīng)該給患者低血壓，心動(dòng)過(guò)緩或 心動(dòng)過(guò)速，r

22、v梗死，或已應(yīng)用24至48小時(shí)內(nèi)的磷酸 二酯酶抑制劑。 nstemi恢復(fù)期患者日?？诜跛狨ヮ?lèi)沒(méi)有任何作用。 8.5鈣通道阻滯劑 n概述了28個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及19000名急性或恢復(fù)期stemi 患者鈣通道阻滯劑治療期間在心肌梗死面積或再梗死率沒(méi)有 表現(xiàn)出有利的影響。減輕心肌缺血，降低血壓，控制心房顫 動(dòng)心室率，患者不能耐受受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑可能 是有用的，需謹(jǐn)慎lv收縮功能不全。 n立即釋放硝苯地平的使用禁忌癥的stemi患者，因?yàn)榈脱獕?和反射性交感神經(jīng)興奮性心動(dòng)過(guò)速。 8.6氧氣 n 3個(gè)cochrane analysis 實(shí)驗(yàn)中,急性心肌梗死給 予氧療比急性心肌梗死患者的在室內(nèi)

23、空氣治療 出現(xiàn)3倍死亡風(fēng)險(xiǎn)。 n氧療法是適當(dāng)?shù)幕颊叩脱酰ㄑ躏柡投?0 ），可能產(chǎn)生有益的安慰劑效應(yīng)。 n補(bǔ)充氧氣的可能冠脈血管阻力增加。 n 慢性阻塞性肺疾病和二氧化碳潴留，氧氣應(yīng)謹(jǐn) 慎管理。 8.6止痛藥： nstemi患者有超敏反應(yīng)史，嗎啡是緩解疼痛的首選藥， 特別是復(fù)雜的急性肺水腫。 n隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已表明，非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧 合酶酶（cox-2）抑制劑可能與死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加， 再梗死，心臟破裂，高血壓，腎功能不全，和hf。 n非甾體類(lèi)消炎藥物和cox-2抑制劑是禁忌的stemi急性 期患者。 9.stemi并發(fā)癥 n心源性休克 nclass iclass i n1.急診血運(yùn)重建

24、，建議在合適的心源性休克病人，由于stemi后泵 衰竭無(wú)論從mi發(fā)病的時(shí)間，延遲pci或cabg。證據(jù)：b n2.在無(wú)禁忌證，應(yīng)給予不適合的pci或cabg的心源性休克的stemi 患者溶栓治療。證據(jù)：b nclass aclass a n1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的stemi后心源性休克患者,使用主動(dòng)脈內(nèi) 球囊反搏可能是有用的。證據(jù)：b nclass bclass b n1.替代的lv輔助循環(huán)設(shè)備可能對(duì)難治性cs有用。證據(jù)：c nlv游離壁破裂 n胸痛復(fù)發(fā)和st-t波改變，血流動(dòng)力學(xué)的快速 崩潰，電機(jī)械分離和死亡。 n最常見(jiàn)的首次心肌梗死，陳舊梗死，老人和婦 女，其他危險(xiǎn)因素包括：急性期高血壓，

25、缺乏 事前心絞痛或心肌梗死病史，無(wú)側(cè)支血流，q 波心電圖，使用糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥和 溶栓治療，癥狀發(fā)作后14個(gè)小時(shí)。 9.stemi并發(fā)癥 nclass iclass i n適應(yīng)癥：stemi患者出院前持續(xù)的vt/vf超過(guò)48小時(shí)， 心律失常不是由于短暫的或可逆的缺血，再梗死，或 代謝異常。證據(jù)：b 9.5.2出院前植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療 9.5.3 af和其他室上性心動(dòng)過(guò)速 n在stemi患者所引發(fā)房顫，心房撲動(dòng)，室上性心動(dòng)過(guò)速 ，過(guò)度的交感神經(jīng)刺激，心房擴(kuò)大（由于lv或rv體積/ 壓力負(fù)荷），心房梗死，心包炎，電解質(zhì)紊亂，缺氧 或肺部疾病。最常見(jiàn)的室上性心律失常af，發(fā)生在8 至2

26、2，老年患者、hf、高血壓較高發(fā)生率。 n住院期間的治療，節(jié)律、速率控制和抗凝治療。血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性腦缺血癥狀，如果藥物不成功 的，同步直流電復(fù)律。 9.5.4心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 nclass iclass i n1.1.對(duì)于有癥狀緩慢性心律失常藥物治療無(wú)效臨 時(shí)起搏。證據(jù)：c 9.6.心包炎 nclass iclass i n1.推薦用于阿司匹林治療stemi后心包炎.證據(jù)：b nclass bclass b n1.如果較高劑量阿司匹林無(wú)效，對(duì)乙酰氨基酚，秋水 仙堿，或治療性麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能是合理的，證據(jù)：c classclass n1.糖皮質(zhì)激素和非類(lèi)固醇消炎

27、藥物治療stemi后心包炎 可能有害.證據(jù)：b 9.7.血栓和出血并發(fā)癥 nclass iclass i n1.stemi和af患者chads2評(píng)分大于或等于2合并機(jī)械心臟瓣膜，靜脈血栓 栓塞，高凝疾病,應(yīng)與維生素k拮抗劑抗凝治療。證據(jù)：c n2.三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時(shí)間,維生素k拮抗劑，阿司匹林和p2y12受體抑 制劑劑量最小化，盡可能限制出血的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)：c nclass aclass a n1.stemi患者和無(wú)癥狀lv附壁血栓，與維生素k拮抗劑抗凝治療是合理的 （證據(jù)：c nclass class b n1.stemi和前壁運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙患者，可考慮抗凝治療。證據(jù)：c n2.在stemi患者接受dapt、維生素k拮抗劑治療，低的inr值2.0-2.5。證 據(jù)：c 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)因素 n年齡（75歲） 女性 hf或休克 糖尿病 體重 胃腸道出血史 存在stemi或nstemi（與ua） 嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30毫升/分鐘） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 貧血 使用溶栓治療 有創(chuàng)治療策略 抗血栓藥物劑量不當(dāng) 慢性口服抗凝血?jiǎng)┲委?9.7.2治療ich n年齡大，女性，低體重（70公斤女性和80公斤男性 ），中風(fēng)史，入院血壓160-170毫米汞柱收縮壓和高 血壓的主要危險(xiǎn)因素。 n一旦出現(xiàn)ich是所有抗血小板和抗凝治療應(yīng)停止。緊急 神經(jīng)