靜脈輸液指南解析

1、輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí) 施細(xì)則解析 孔建芳 編寫背景 輸液治療護(hù)理是臨床最常用的治療護(hù)理手段之一 2003年編寫了一本靜脈輸液指南作為內(nèi)部學(xué)習(xí)資 料 2003年、2006年翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)出 版的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 隨著新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法的不斷應(yīng)用，原有 指南已不能適應(yīng)輸液治療護(hù)理的發(fā)展 應(yīng)國(guó)內(nèi)廣大護(hù)理人員的要求和學(xué)科發(fā)展需要，經(jīng) 專業(yè)委員會(huì)討論，決定編寫 指南主要內(nèi)容介紹 -規(guī)范要求 一、靜脈治療護(hù)士實(shí)踐范圍 1.工作場(chǎng)所 依法設(shè)立的具備輸液治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 有符合無菌原則的治療區(qū) 有按照輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)制定的實(shí)施輸液治療的細(xì)則 有符合資責(zé)要求的醫(yī)務(wù)人員 實(shí)踐范圍 2、工

2、作內(nèi)容 v評(píng)估治療方案 v評(píng)估患者情況 v選擇穿刺部位 v選擇穿刺工具 v正確準(zhǔn)備穿刺部位 v正確運(yùn)用輸液工具 v靜脈通路的護(hù)理、維持及管理 二、執(zhí)行輸液治療護(hù)理人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) 和權(quán)限 1.資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)護(hù)士條例獲得護(hù)士資格的注冊(cè)護(hù)士可從事基本輸 液治療護(hù)理工作 執(zhí)行picc穿刺者，應(yīng)為臨床工作5年以上的主管護(hù)師，同 時(shí)應(yīng)經(jīng)過picc相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書 專業(yè)靜脈護(hù)士應(yīng)擁有輸液治療護(hù)理中必須具備的專業(yè)知識(shí) 和技能 二、執(zhí)行輸液治療護(hù)理人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) 和權(quán)限 2.權(quán)限 根據(jù)醫(yī)囑按照輸液治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行教育，與患者溝通交流輸液治療的相關(guān)信息，包括 q輸液治療方法

3、選擇 q治療中輸液通路維護(hù)的注意事項(xiàng) q用藥效果及不良反應(yīng) 推薦意見 以牛津分類為基礎(chǔ)的a,b,c,d四級(jí)分類： 即最高推薦意見分級(jí)（a）應(yīng)至少包括一項(xiàng)隨機(jī)對(duì) 照研究，最低推薦意見分級(jí)（d）則是以專家意 見為基礎(chǔ)，包括無研究證據(jù)的共識(shí)性意見 皮膚消毒與手衛(wèi)生 推薦意見 輸液治療必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防措施（a） 靜脈穿刺前，對(duì)皮膚不清潔者先進(jìn)行皮膚清潔后，再 進(jìn)行消毒（a） 消毒劑自然風(fēng)干后再進(jìn)行穿刺（b） 使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再 次消毒。（a） 避免對(duì)新生兒使用碘酊，因?yàn)樗鼘?duì)新生兒甲狀腺有潛 在影響（b） 皮膚消毒與手衛(wèi)生 實(shí)施臨床操作前、后應(yīng)洗手

4、，戴手套前和脫下手套之 后也需洗手（c） 實(shí)施輸液治療過程中操作者不允許戴假指甲，或使用 其他指甲產(chǎn)品（b） 操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應(yīng)立 即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手（a） 使用手套不能代替洗手（a） 在沒有流動(dòng)水洗手的情況下，也可使用手消毒液。（a） 銳器、危險(xiǎn)廢棄物的處理 推薦意見 使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒（a） 護(hù)士在實(shí)施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛濺操作時(shí)， 應(yīng)采用最大限度的保護(hù)屏障（a） 針頭不得回套針帽，折斷或彎曲（a） 不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭 應(yīng)一起置于銳器盒中（b） 所有受生物危險(xiǎn)材料、廢棄物和藥品應(yīng)丟棄于恰當(dāng)?shù)?容器內(nèi)

5、（a） 嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存或倒入另一容器中（b） 操作時(shí)應(yīng)攜帶銳器盒（b） 胃腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品 推薦意見 在藥劑師的指導(dǎo)下制定營(yíng)養(yǎng)液配置程序（a） 營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在層流潔凈臺(tái)下， 遵照無菌操作原則來完成。（a） 在配制液體和藥物之前，應(yīng)明確藥物的化學(xué)、物理、 藥理性質(zhì)。（a） 未經(jīng)確認(rèn)的相容性藥物不可推注或經(jīng)側(cè)支通路進(jìn)入輸 液系統(tǒng)（脂肪乳除外）。（a） 配置液體和藥物時(shí)，應(yīng)保證首先加入磷酸鹽添加劑， 并徹底混合，最后添加鈣劑。（a） 胃腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品 胰島素應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（a） 不建議在胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中常規(guī)加入肝素及其他藥物（a） 胃腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，一經(jīng)輸入需

6、在24h內(nèi)全部輸 注完畢。（a） 胃腸外營(yíng)養(yǎng)液如在冰箱內(nèi)保存，應(yīng)在輸注前1h從冰箱內(nèi) 取出，以便在輸入時(shí)使其接近室溫。（a） 外周靜脈穿刺工具 頭皮鋼針 根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的 經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期單次（4h）的靜脈 輸液治療。（d） 靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外 營(yíng)養(yǎng)液、ph低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓 大于600mosm/l的液體等藥物時(shí)，避免使用頭皮鋼針， 以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽。（a） 避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺。（a） 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本。（c） 外周靜脈穿刺工具 外周靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管材料首選聚氨酯和聚亞氨

7、酯材質(zhì)的導(dǎo)管。（a） 導(dǎo)管的材質(zhì)應(yīng)為不透x射線。（a） 持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)液、ph低于5或高 于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/l的液 體等藥物時(shí)不使用外周靜脈輸注。（a） 建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護(hù)裝置。（a） 選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng) 度最短、管腔最少的導(dǎo)管。（a） 兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管作為置管部位（b） 外周靜脈穿刺工具 成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進(jìn)行置管，避免使用下肢 血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時(shí)使用，應(yīng)及早拔除 下肢導(dǎo)管，換用上肢靜脈。中長(zhǎng)導(dǎo)管常規(guī)使用肘部置 管。（a） 成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間7296h；兒童如無并

8、發(fā)癥發(fā) 生，可用至治療結(jié)束。（a） 成人外周中長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間749d；不要為了預(yù)防感染 而常規(guī)更換導(dǎo)管?？捎脤?dǎo)絲更換技術(shù)更換導(dǎo)管，但不 能用于發(fā)生感染的靜脈。（b） 當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間可能超過6d時(shí)，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或 picc。（a） 外周靜脈穿刺工具 不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶 和止血帶。（c） 每天對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估。（b） 因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部 位。如穿刺部位有滲血或滲液時(shí)用紗布敷料覆蓋穿刺部 位。（b） 如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔除導(dǎo)管。（b） 外周導(dǎo)管不用作常規(guī)采血。（c） picc 置管人員 picc置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門

9、培訓(xùn)， 具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行。（a） 置管方式 （1）選擇picc置管方式時(shí)要根據(jù)患者的病情、血管條 件、治療類型、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、操作者的資 質(zhì)與技術(shù)熟練程度等慎重進(jìn)行。（c） （2）兒科患者長(zhǎng)期輸液推薦使用picc置管。（a） picc 穿刺部位選擇 （1）picc穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳 房手術(shù)和（或）腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患 側(cè)上肢穿刺。（c） （2）在患者血管條件允許的情況下，進(jìn)行picc置管可 優(yōu)先選擇穿刺貴要靜脈。（b） （3）置入picc時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身體解剖位置的測(cè)量結(jié) 果決定導(dǎo)管長(zhǎng)度，以保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的 下1/3到上腔靜脈與右心房的連接

10、處。（a） （4）picc置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端 位置，并排除氣胸。（a） picc 穿刺部位的消毒 （1）用于穿刺部位消毒的有乙醇、氯己定、絡(luò)合碘、碘 酊，可以是單方制劑也可是復(fù)方制劑?？蓡为?dú)使用也 可合并使用。（a） （2）對(duì)于年齡5d的患者，如果采取了綜合措施來降低 crbsi發(fā)生率，但其發(fā)生率還較高，則可使用浸有抗 生素或抗菌劑量的中心靜脈導(dǎo)管。綜合措施包括：對(duì) 置管和維護(hù)導(dǎo)管的人員進(jìn)行培訓(xùn)、使用最大的無菌預(yù) 防屏障、置管前使用2%的氯己定進(jìn)行皮膚消毒。（b） （3）對(duì)于透析患者，如果短期的通路預(yù)期可能延長(zhǎng)（如 3個(gè)星期），應(yīng)選用帶鞘的中心靜脈導(dǎo)管。（b） （4）可使用

11、瘺管或移植管作為長(zhǎng)期透析的通路，取代中 心靜脈導(dǎo)管。（b） cvc 穿刺部位的選擇 （1）中心靜脈置管時(shí)可首選鎖骨下靜脈。（c） （2）中心靜脈置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖 端位置，并排除氣胸。（a） 穿刺部位消毒 同本節(jié)picc。 穿刺時(shí)的輔助設(shè)備 為提高穿刺成功率，可使用超聲引 導(dǎo)置管。（b） cvc 敷料的選擇和更換 （1）無菌紗布或無菌透明的聚亞氨酯膜（tsm）均可用 于覆蓋穿刺部位。（a） （2）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布覆蓋。（b） （3）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、 松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（b） （4）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少

12、每7d更 換1次。（c） cvc 導(dǎo)管的固定 如果在置管初期使用縫線固定導(dǎo)管，而后出 現(xiàn)松弛或不再完好時(shí)，應(yīng)改用其他的方式固定導(dǎo)管。（a） 沖管液 同本節(jié)picc。 封管液 同本節(jié)picc。 并發(fā)癥及其防治 不常規(guī)使用抗生素+肝素封管液預(yù)防導(dǎo)管 相關(guān)性血液感染，只在特殊情況下使用（如對(duì)使用有隧道 中心靜脈置管的癌癥患者可用萬古霉素+肝素沖管以降低 g+細(xì)菌感染）。（c） 植入式輸液港 靜脈輸液港植入須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（a） 對(duì)于成年患者，鎖骨下靜脈植入是首選部位。（b） 輸液港植入后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端位 于右心房與上腔靜脈之間。（a） 須使用無損傷針穿刺輸液港。（a） 導(dǎo)

13、管堵塞用血栓溶解酶溶栓時(shí)，遵醫(yī)囑以尿激酶和組 織源性纖溶酶為佳。（b） 穿刺前預(yù)沖抗生素或輸液間歇定期用抗生素+肝素沖管 均被證實(shí)是有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的手段。（a） 植入式輸液港 如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料 為佳。（c） 敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（c） 不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真 菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞聚亞氨酯敷料。（b） 輸液港的植入應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù) 理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。（b） 不應(yīng)在連接有植入式輸液港的一側(cè)肢體上進(jìn)行血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)和靜脈穿刺術(shù)。（a） 動(dòng)脈導(dǎo)管 休克、機(jī)械通氣患者建議采用動(dòng)脈

14、置管。（a） 兒科患者動(dòng)脈穿刺血管首選橈動(dòng)脈。（c） 動(dòng)脈置管需嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（a） 敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（c） 常規(guī)劑量肝素可有效防止導(dǎo)管堵塞。（a） 動(dòng)脈置管及置管后的護(hù)理由經(jīng)過專門培訓(xùn)具有資質(zhì)的 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。（a） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或 其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（c） 壓力監(jiān)測(cè)盡量選擇一次性密閉壓力傳感系統(tǒng)，并將壓 力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。（a） 敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換 敷料的選擇 （1）應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地 覆蓋在輸液工具上。（a） （2）隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好

15、則不需要使用敷 料。（b） （3）如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比 透明或半透明的敷料更為合適。（b） （4）不要將含氯己定的海綿敷料應(yīng)用于年齡7d或胎齡 26周的新生兒。（b） 敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換 敷料的更換 （1）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)置管部位敷料變 潮、松動(dòng)、污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換。（a） （2）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次。如紗布敷料的完整性受 到破壞，應(yīng)立即更換。（b） （3）如將紗布敷料與透明的半透膜敷料（tsm）一起使用， 則應(yīng)被視同于紗布敷料，每48h更換1次。（b） （4）透明的半透膜敷料至少每7d更換一次。（b） （5

16、）更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無菌手套。（b） （6）更換敷料前用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行皮膚的清潔和消毒， 消毒劑首選2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可 使用。（a） 敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換 輸液器的應(yīng)用與更換 （1）輸液器應(yīng)每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品 或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。（a） （2）輸入用玻璃容器/塑料成型容器盛裝的液體時(shí)須使用 帶排氣管（孔）的輸液器，輸入用軟質(zhì)盛裝的液體時(shí)， 使用無排氣管（孔）的輸液器。（b） 敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換 無針連接裝置使用與更換 （1）當(dāng)使用無針連接裝置時(shí)，他們必須與導(dǎo)管或輸液

17、管道 一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞時(shí)都應(yīng)及時(shí) 更換。（b） （2）確保輸液裝置系統(tǒng)各部分是吻合的，以減少滲液及破 損。（b） （3）用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少 污染的風(fēng)險(xiǎn)及保證無菌的接頭與導(dǎo)管相連接。（b） （4）對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦 力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除。（a） 敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換 胃腸外營(yíng)養(yǎng)及血液制品輸入裝置的使用與更換 （1）使用輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)及脂肪乳劑的輸液器及附加裝置應(yīng)每隔24h更 換一次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。（a） （2）脂質(zhì)液體包括全合一營(yíng)養(yǎng)（tpn）需

18、在24h內(nèi)輸完，否則棄去。 （a） （3）輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血 或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整 性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。（b） （4）如果數(shù)個(gè)單位的脂肪乳在1d內(nèi)間歇輸入，每瓶脂肪乳均須使用新 的輸液裝置。（b） （5）單純的脂肪乳輸注建議在12h內(nèi)輸完，最長(zhǎng)也不能超過24h。（a） 敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換 肝素帽的使用與更換 （1）更換肝素帽的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議更換頻 率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，否則每7h更換1次。（b） （2）picc等長(zhǎng)期留置導(dǎo)管不建議用肝素帽。（b） （3）肝素帽每次使用前應(yīng)用75%乙醇或碘伏消毒。（a） （4）如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或取下 后，均應(yīng)更換新的肝素帽。（b） （5）三通接口在不使用時(shí)需用無菌帽封住。（a） 過濾器 不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器。（a） 穿刺部位的護(hù)理 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。（a） 穿刺前消毒皮膚時(shí)，皮膚上的消毒劑應(yīng)該自然風(fēng)干， 必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作。（a） 穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的敷料。 （a） 敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者玷污時(shí)應(yīng)該更