深靜脈穿刺術

1、.1 深靜脈穿刺術 .2 概述概述 概念概念 經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈，插入各種 導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各 種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供 直接便利路途。仍是重癥病房、大手 術和救治危重病員不可缺少的手段。 .3 適應證適應證 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術 .4 監(jiān)測監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c 心導管檢查明確診斷 .5 急救急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 .6 禁忌證禁忌證 *

2、 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障礙 * 不合作，燥動不安病人 .7 急救中常用的深靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 .8 股靜脈穿刺置管 股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗 徑短導管快速輸液搶救，也是臨床常用的 深靜脈置管方法之一 特點：容易掌握，安全性高 .9 股靜脈解剖特點 股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂 孔處起始，通過收肌管及股三角，終于腹 股溝韌帶中點稍內側的后方，再向上即移 行為髂外靜脈 在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動脈居中、 股靜脈居內 股靜脈在股深靜脈匯入處以上有1個瓣膜， 少數(shù)有2個，在股深靜脈匯入處以下也常有 1或多個瓣膜，瓣一般為2葉

3、，有的為3葉 .10 .11 置管前準備 穿刺部位備皮 遵照醫(yī)囑，穿刺前進行病人教育。病人或 家屬簽署置管同意書。 無菌貼膜、縫合包或深靜脈穿刺包、10ml 注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。 常規(guī)消毒用品、無菌手套。 .12 穿刺部位 可選用任一側股靜脈，但因右側股靜脈與 下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為 右利手者操作選右側股靜脈插管更順手。 觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食 指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈 位置及走行。股靜脈位于股動脈內側0.5 1cm，腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺 點 .13 .14 .15 操作步驟（一） 1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關節(jié)外旋外展 45

4、。 2、穿刺點：一般多選用右側，與皮膚呈 3045經(jīng)選定穿刺點，針尖指向正中 線上的肚臍進針 3、建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序進行局部 消毒，鋪手術巾 4、檢查深靜脈導管是否完好 .16 操作步驟（二） 5、靜脈穿刺。應用一次性中心靜脈導管包內自 帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認針孔全 部進入血管后固定針頭、保持針的位置。 6、見靜脈回血后，將針頭略推進，以免在呼吸 或活動時針尖脫出血管之外。 7、左手固定穿刺針，右手持導絲推送架置入導 絲。 8、固定導絲，退出穿刺針。 9、沿導絲置入血管鞘，擴張穿刺通道后退出。 .17 操作步驟（三） 10、沿導絲置入深靜脈導管，退出導絲。 11、用低濃度

5、肝素液沖洗導管（先回抽血液， 排盡空氣） 12、連接輸液系統(tǒng)及導管，用專用固定器固 定導管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼 膜保護穿刺點。 13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g） 24h。 .18 護理觀察 留置過程中觀察留置過程中觀察： 1、導管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線 下對導管頭部的位置進行定位。 2、穿刺點有無出血。 3、穿刺點部位有無紅腫或血腫。 4、病人有無不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。 5、穿刺點有無液體滲出或水腫。 6、穿刺點周圍有無疼痛或硬結 7、體溫有無變化（體溫是中心靜脈留置過程中監(jiān)測 感染的重要指征）。 8、液體輸入狀況。 9、導管有無脫出。 .

6、19 導管的護理 1、導管固定 用10 x12cm透明膜固定導管，將固定器須用貼膜貼住。 2、封管 建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U100U。24小時不 輸液，早晚各封一次。 3、更換貼膜 更換貼膜時應按常規(guī)消毒穿刺點，在操作后第一個24小時后更換貼膜， 以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關），出現(xiàn)潮濕、脫 落等任何污染或危及導管時隨時更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時更 換敷料，病人若帶導管洗滌時應用大規(guī)格貼膜將暴露段導管固定器和 肝素帽全都貼住以防止水滲進引起感染。換膜時應壓住導管固定翼， 向近心端方向撕，避免拉出導管。 4、導管的拔除 建議導管留置時間812周，可

7、根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時間。 導管拔除時應從穿刺點部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定， 每2448小時換藥直至創(chuàng)口愈合，測量導管長度，觀察有無損傷或斷 裂并做好記錄。 .20 注意事項 1、局部必須做皮膚清潔、嚴格消毒。 2、穿刺時不要過淺或過深，若過深時，應在漸退針的同 時抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。若需要向股靜脈內輸注 液體時，穿刺時其針頭不應垂直刺入，而應改為45斜 刺，以免穿透血管，同時，一定將針頭固定好。 3、抽血或注射完畢后，局部應用無菌棉球或紗布略加壓 迫止血。 4、若穿刺時，抽出鮮紅色血液即示穿入股動脈，應另換 注射器重新穿刺。 5、如需進行中心靜脈壓測定，需用較長導管且

8、準確性較 上腔靜脈差。 6、易感染，如護理不當，易引起導管性菌血癥。 7、影響病人活動，不能長期使用 .21 操作過程中可能出現(xiàn)問題的原因及 處理 1、誤傷動脈：穿刺過深，誤入動脈，加壓止血。 2、導絲置入不暢：導絲前端觸及血管壁，退出少許， 旋轉導絲即可送入。 3、導管堵塞：穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘 稠度高，在穿刺前可將導管注滿肝素鹽水后再穿 刺。 4、液體輸入不暢：因為導管只有一末端孔。如末端 孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢，此 時將導管外抽l2cm，如再不暢將導管外端轉幾 圈，避開靜脈壁 .22 頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術 .23 解剖特征解剖特征 *頸內靜脈:

9、 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘 ，全程由SCM覆蓋 上段上段位于SCM內側，頸內動脈后方 中段中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側 下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內，頸總動脈前外方 在胸鎖關節(jié)處與在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈匯合成無名靜脈 .24 .25 前路法前路法 定位：定位： a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即 喉結/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開 0.51.0cm。 進針：進針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖 指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV .26 中路法：中路法： 定位：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點

10、約距鎖骨上 緣23橫指 b.頸總動脈前外側 進針進針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠 SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭。 .27 后路法：后路法： *定位：定位：SCM外側緣中、下13交點作為進 針點（鎖骨上緣23橫指） *進針：進針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。 .28 .29 術前準備 1.簽知情同意書 2.準備物品 （1）手套、安爾碘 、5ml注射器、肝素 化的生理鹽水、利 多卡因、肝素帽、 敷貼 （2）專用的深靜脈 置管包 .30 穿刺點及血管的選擇 一般選擇中路：不易誤 入頸動脈，也不易傷及 胸膜腔。方法簡便、可 靠。 多選擇右側頸內靜脈： 距上腔靜脈較近 避

11、免誤傷胸導管 右側胸膜頂稍低于左 側 右側頸內靜脈較直； 而左側較迂曲 .31 步驟步驟 1. 病人取仰臥、頭低位15，頭后仰并略轉向對 側 ，必要時肩部墊高； 2. 定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%利多卡 因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和 深度,邊進 針邊回抽，并保持一定的負壓 3. 進入血管確認為靜脈血后改用穿刺針穿刺,進針方 法和剛才一樣,再次進入靜脈后在回抽血液很通暢時 ，固定穿刺針的位置； 4.經(jīng)穿刺針插入導引鋼絲，體外保留約40cm，退出 穿刺針，引入擴皮器； 5 將導管順著導引鋼絲置入血管中， 捻轉前進至適 當深度 (一般導管插入深度為1215cm)；再退出 導引鋼絲；

12、6 用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內 注入23ml 肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器 ，擰上肝素帽； 7 將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導 管，3M敷貼 固定； .32 注意事項 1、不能誤傷頸總動脈，若萬一誤刺，應立即撥 針，局部壓迫止血。 2、如在頸部下段穿刺，則有可能損傷頸前靜脈 及穿破胸膜，故應少用力為妥。 3、嚴格手術技巧，防止并發(fā)癥。 4、左側易損傷胸導管，一般首選右側，右側失 敗后可再對側穿刺。 5、置管后頸部活動受限，固定不方便，防止導 管脫出。 6、經(jīng)導管鞘可插入漂浮導管。 .33 1）與經(jīng)頸內靜脈置管相比，成功率較低 2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸

13、3）特別適用于頸動脈手術； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也 適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。 鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術 .34 鎖骨下靜脈解剖特點 鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達2.0cm，常 處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷， 可重復使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難 時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。 鎖骨下靜脈與頸內靜脈在相當于胸鎖關節(jié)及前斜角 肌內緣處匯合形成靜脈角，此處右側有淋巴導管， 左側有胸導管匯入，穿刺右側較安全，以免誤傷胸 導管。 右側鎖骨下靜脈比左側粗，變異小。 鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處，其后方約5mm便是 肺尖，因胸膜頂和肺尖較

14、第一肋軟骨高出3cm 4cm，如進針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜 和肺組織 .35 .36 穿刺部位 1、鎖骨上穿刺法 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角 的平分線上，距頂點0.5cm1.0cm處為進 針點，針尖指向對側胸鎖關節(jié)，進針角度 約3040，一般進針2.5cm4.0cm即 達鎖骨下靜脈。 .37 穿刺部位 2、鎖骨下穿刺法 鎖骨下緣的中點內側1.0cm2.0cm（中、 內1/3交界處），鎖骨下1.0cm，針尖指向 頭部，與胸骨縱軸約呈45，貼近胸壁平 面呈15，經(jīng)恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間 隙為準 .38 .39 注意事項 1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為 0.5%2%，

15、故不宜作為普通穿刺。 2、盡可能選擇右側鎖骨下穿刺。 3、鎖骨下靜脈吸氣時可為負壓，在進行插管、 更換接頭時須在呼氣后屏氣相；輸液時應 使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體 不可輸空。 4、嚴格手術技巧，防止并發(fā)癥。 .40 置管并發(fā)癥的原因及處理（一） 1、氣胸：進針角度過大或潛行過深，易進入胸腔。以下 情況應警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復穿刺者； 穿刺后穿刺側呼吸音減低或有呼吸困難者；術后需機械 通氣時，最好穿刺成功后作胸部透視。 2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時，嚴格排 氣。 3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導管經(jīng)靜脈插入 胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用 低濃度肝素液沖洗，保證導管通暢；若回血障礙需及時 查明導管位置。 4、穿刺入鎖骨下動脈：因進針點和角度偏側外或解剖異 位。發(fā)生誤入動脈，立即拔出，局部加壓510分鐘 .41 置管并發(fā)癥的原因及處理（二） 5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合形成靜 脈角，此處右側有淋巴導管、左側有胸導管匯入， 因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功 后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。 6、心房纖顫：若導管過深，導管進入右心房，直接 刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導管退出少許即可。 7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點太靠近鎖骨中點外側時， 可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對向胸鎖關節(jié)上 緣。一旦發(fā)生上肢