顳下頜關(guān)節(jié)疾病四川大學(xué)課程中心30

1、顳下頜關(guān)節(jié)疾病顳下頜關(guān)節(jié)疾病 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科學(xué)教研室 梁新華 教授 顳下頜關(guān)節(jié)病-temporomandibular diseases 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病-temporomandibular disorders,tmd temporomandibular disorders,tmd 顳下頜關(guān)節(jié)本身+咀嚼肌群紊亂 temporomandibular joint disorders,tmd 顳下頜關(guān)節(jié)本身紊亂 顳下頜關(guān)節(jié)病的分類顳下頜關(guān)節(jié)病的分類 分兩類：分兩類： 一類是顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類一類是顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類 另一類是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類另一類是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類

2、 多數(shù)學(xué)者基本上分為：多數(shù)學(xué)者基本上分為： 顳下頜關(guān)節(jié)本身疾病和咀嚼肌類疾病顳下頜關(guān)節(jié)本身疾病和咀嚼肌類疾病 至今尚無統(tǒng)一的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)至今尚無統(tǒng)一的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn) 顳下頜關(guān)節(jié)病的分類顳下頜關(guān)節(jié)病的分類 顳下頜關(guān)節(jié)本身的疾病顳下頜關(guān)節(jié)本身的疾病 骨：髁狀突，關(guān)節(jié)窩：骨關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)盤：移位，穿孔，破裂 關(guān)節(jié)囊：炎，擴(kuò)張 滑膜：炎、 咀嚼肌疾?。壕捉兰〖膊。函d攣、肌筋膜痛、炎 疼痛精神心理狀態(tài)疼痛精神心理狀態(tài)雙軸診斷（雙軸診斷（dual axis） dworkindual axis 雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn) 軸：包括肌病類，關(guān)節(jié)盤移位類和關(guān)節(jié)痛、 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病類，主要對(duì)病人的軀體疾病分 類。 軸：

3、主要對(duì)病人的疼痛及精神心理狀態(tài)進(jìn)行 評(píng)估，反映與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀態(tài)， 包括對(duì)疼痛強(qiáng)度及功能喪失分級(jí)(0-級(jí)),抑 郁以及生活單調(diào)分級(jí)（正常，中度和重度）， 下頜功能運(yùn)動(dòng)受限等 國(guó)內(nèi)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類 1973,1983張震康、曾祥輝三類：顳下頜 關(guān)節(jié)肌功能紊亂類、結(jié)構(gòu)紊亂類、器質(zhì) 性破壞類 1997馬緒臣、張震康四類：咀嚼肌紊亂 類、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類、關(guān)節(jié)炎癥性疾病、 骨關(guān)節(jié)病 2005馬緒臣、張震康雙軸診斷 顳下頜關(guān)節(jié)疾?。ㄖ攸c(diǎn)講解內(nèi)容）顳下頜關(guān)節(jié)疾?。ㄖ攸c(diǎn)講解內(nèi)容） 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 temporomandibular disorders,tmd 顳下頜關(guān)節(jié)脫位 dislocat

4、ion of condyle 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直 ankylosis of temporomandibular joint 其他：顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、瘤樣病變及腫瘤 、骨折、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (osahs, obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome) 第一節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病第一節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 temporomandibular disorders,tmd 定義 病因 臨床表現(xiàn) 臨床分類 診斷 鑒別診斷 治療原則 【定義】 一類病因尚未完全清楚而又有相同或相似臨 床癥狀的一組疾病的總稱 三大癥狀：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌 肌痛、下

5、頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙、關(guān)節(jié) 彈響、破碎音及雜音 又不是三大癥狀原因清楚的一類疾病 顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌群可單獨(dú)或同時(shí)累及 一般都有自限性(self-limited) 過去顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征更名為顳下頜關(guān) 節(jié)紊亂病 【病因】 病因?qū)W說很多，但發(fā)病機(jī)制目前尚未 完全闡明 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：在自身顳下頜關(guān)節(jié)解 剖結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)解剖）和組織學(xué)（免疫） 基礎(chǔ)上，外界多種因素（牙合、關(guān)節(jié) 負(fù)荷重、精神、其他因素）相互作用 下誘發(fā)發(fā)生的 【病因】 心理社會(huì)因素精神緊張、精神壓力、疲勞、 情緒焦急、易怒、容易激動(dòng)、失眠等癥狀 牙合因素 牙合關(guān)系紊亂（牙合干擾、早 接觸、嚴(yán)重鎖牙合、深覆牙合、多數(shù)后牙缺失、 過度磨

6、耗致垂直距離過低） 智齒錯(cuò)位萌出 不良義齒修復(fù)、不恰當(dāng)正畸及正頜手術(shù) 免疫因素關(guān)節(jié)軟骨具有抗原性，由于基質(zhì) 包裹軟骨為封閉抗原，外傷或疾病等使封閉抗 原暴露，致自身免疫（igg,tnf,il-1,6) 【病因】 關(guān)節(jié)負(fù)荷過重 適度的負(fù)重對(duì)維持關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、功能和 生理改建是必需的；而過度的負(fù)重可造成關(guān) 節(jié)的退行性改變甚至關(guān)節(jié)器官的破壞 常見的情況有： 創(chuàng)傷牙合致關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)微小損傷；單側(cè) 咀嚼；夜磨牙和白天緊咬牙；兩側(cè)關(guān)節(jié)不平 衡（一側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)、一側(cè)髁突骨折、兩側(cè)下 頜發(fā)育不對(duì)稱）；吃硬食物、磕瓜子、嚼口 香糖 【病因】 關(guān)節(jié)解剖因素關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變低、關(guān)節(jié)窩變 淺、前后徑變長(zhǎng)，髁突變小。使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

7、更 靈活復(fù)雜。但相應(yīng)肌肉韌帶明顯變?nèi)?，易?位、損傷 關(guān)節(jié)過度活動(dòng)、過度張口（如口腔科長(zhǎng)時(shí)間 張口治療）；口外拔牙增隙及劈冠 其他因素不良姿勢(shì)（手支下頜、駝背伏 案），寒冷刺激。致頭頸部肌鏈的肌張力不 平衡 【臨床表現(xiàn)】 三大癥狀：下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、 彈響和雜音 發(fā)展有三個(gè)階段：功能紊亂階段、 結(jié)構(gòu)紊亂階段、關(guān)節(jié)器質(zhì)破壞階段 發(fā)展的特點(diǎn)：病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、 有自限性、不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直 三大癥狀三大癥狀 下頜運(yùn)動(dòng)異常開口度異常（過大、過 小）；開口型異常（偏斜、歪曲）；張 閉口運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)絞鎖 正常成人張口度平均3.7cm，張口型不偏斜 兩側(cè)翼外肌亢進(jìn)開口度過大 慢性滑膜炎、翼外肌痙攣開口度過小

8、一側(cè)翼外肌痙攣或不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 開口型偏向患側(cè) 關(guān)節(jié)盤脫出、破碎關(guān)節(jié)絞鎖 疼痛開口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié) 周圍肌群的疼痛 一般無自發(fā)痛；有的肌及肌筋膜疼痛可 有扳機(jī)點(diǎn)；慢性遷延患者常有關(guān)節(jié)區(qū)發(fā) 沉、酸脹、咀嚼肌易疲勞、面頰、顳區(qū)、 枕區(qū)等慢性疼痛和感覺異常 彈響和雜音 彈響音：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 破碎音：關(guān)節(jié)盤穿孔、破碎或移位 摩擦音：骨關(guān)節(jié)病骨面粗糙 其他癥狀 如頭痛、各種耳癥，各種眼癥 以及吞咽困難、語言困難、慢 性全身疲勞等 【臨床分類】 咀嚼肌紊亂疾病類 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類 炎性疾病類 骨關(guān)節(jié)病類 【咀嚼肌紊亂疾病類】 翼外肌功能亢進(jìn) 翼外肌痙攣 咀嚼肌群痙攣 肌筋膜痛 【翼外

9、肌功能亢進(jìn)翼外肌功能亢進(jìn)】 hypermyofuctioning of lateral pterygoid muscle 主要癥狀：彈響和開口過大呈半脫位 下頜運(yùn)動(dòng)異常：開口過大呈半脫位；單 側(cè)彈響，開口型在開口末偏向健側(cè)，雙 側(cè)彈響，不偏斜或偏弱側(cè) 疼痛：無 彈響和雜音：彈響發(fā)生在開口末期，側(cè) 方和前伸運(yùn)動(dòng)無彈響 治療：調(diào)整翼外肌功能（封閉） 【翼外肌痙攣翼外肌痙攣 】 spasm of lateral pterygoid muscle 主要癥狀：疼痛和張口受限 下頜運(yùn)動(dòng)異常：張口中度受限,被動(dòng)張口 可大于正常張口度，開口時(shí)偏向患側(cè) 疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)深部疼痛，不能觸及，無 自發(fā)痛，有壓痛（上頜結(jié)

10、節(jié)后上方） 彈響和雜音：無 治療：解除肌痙攣，消除或減小誘發(fā)因 素（理療、封閉、熱敷、按摩） 【咀嚼肌群痙攣咀嚼肌群痙攣 masticatory muscles spasm】 主要是閉口肌群 主要癥狀：嚴(yán)重開口受限，疼痛不明顯. 無彈響 【肌筋膜痛肌筋膜痛 myofascial pain 】 又稱肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征myofascial pain dysfunction syndrome, mpd 主要癥狀：部位明確的局限性持久性鈍 痛，有壓痛點(diǎn).有板機(jī)點(diǎn)開口輕度受限， 【關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類】 又稱關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或內(nèi)錯(cuò)亂癥（internal derangement,id），為關(guān)節(jié)盤、髁突和關(guān)

11、節(jié)窩之間的正常結(jié)構(gòu)紊亂，尤其是關(guān)節(jié) 盤-髁突的異常改變 主要特征：開口運(yùn)動(dòng)各期彈響和破碎音 類型：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位、不可復(fù)性 關(guān)節(jié)盤前移位和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附 著松弛 【可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 】 anterior disc displacement with reduction 主要癥狀為開口初期的彈響 機(jī)制：髁突橫嵴撞擊關(guān)節(jié)盤后帶的后緣，向前 下繼而向前上運(yùn)動(dòng)，同時(shí)關(guān)節(jié)盤向后反跳，恢 復(fù)正常的髁突關(guān)節(jié)盤的結(jié)構(gòu)關(guān)系 開口型異常： 彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，發(fā)生后又回到中線 x線平片：關(guān)節(jié)后間隙變窄，前間隙變寬 造影：證實(shí)為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 【可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的治療原則可復(fù)性關(guān)

12、節(jié)盤前移位的治療原則】 對(duì)無功能障礙的關(guān)節(jié)彈響，醫(yī)學(xué)教育、 采取關(guān)節(jié)保護(hù)措施 伴有關(guān)節(jié)滑膜炎或肌筋膜痛癥狀，積極 對(duì)癥治療 一般不主張任何外科手術(shù) 【不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位】 anterior disc displacement without reduction 有典型的關(guān)節(jié)彈響史，繼之有間斷性關(guān) 節(jié)絞鎖史；進(jìn)而彈響消失，開口受限， 開口時(shí)下頜偏向患側(cè)。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛 類似于翼外肌痙攣，但被動(dòng)開口度不能 增大 x線平片：關(guān)節(jié)前間隙增寬 造影：證實(shí)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 【不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的治療原則不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的治療原則】 疼痛但無開口受限者，對(duì)癥治療 開口受限較短者

13、，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（局麻 藥、透明質(zhì)酸鈉） 疼痛和功能活動(dòng)嚴(yán)重受限者，關(guān)節(jié)鏡外 科和開放外科手術(shù)治療 【關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛】 capsule enlargement and disc attachment laxity 可以由翼外肌功能亢進(jìn)發(fā)展所致；也可 由開口運(yùn)動(dòng)過度或急性前脫位，關(guān)節(jié)韌 帶撕裂未經(jīng)適當(dāng)治療而使關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié) 盤諸附著松弛 主要癥狀：與翼外肌功能亢進(jìn)相似；均 有半脫位，甚至有時(shí)復(fù)發(fā)性脫位；常伴 有慢性關(guān)節(jié)滑膜炎 造影：證實(shí) 治療：硬化劑 【炎性疾病】 不是由細(xì)菌引起的感染性疾病 而是由過度開口或外傷；牙合因素引起的滑膜 或關(guān)節(jié)囊的急、慢性炎癥 主要

14、癥狀：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)局部疼痛，類 似翼外肌痙攣，不同點(diǎn)：壓痛點(diǎn)位于髁突后方 有時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹、同側(cè) 后牙不能緊密咬合 【骨關(guān)節(jié)病類 osteoarthrosis】 關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤的器質(zhì)性改變 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有連續(xù)的磨擦音或多聲的破 碎音，可同時(shí)有以上疾病癥狀 x線、造影和關(guān)節(jié)鏡：骨質(zhì)吸收、破壞、 硬化和囊性變，骨刺，關(guān)節(jié)盤穿孔移位 類型：關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂; 髁突關(guān)節(jié)骨質(zhì) 退行性變；關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴關(guān)節(jié)骨 質(zhì)退行性變 【關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂 disc perforation】 常由關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展 而來 最常見關(guān)節(jié)盤雙板區(qū) 主要癥狀：開閉口、 前升、側(cè)方運(yùn)動(dòng)的任

15、何階段有多聲破碎音； 開口型歪曲；關(guān)節(jié)區(qū) 疼痛。常伴有關(guān)節(jié)滑 膜炎癥狀 【髁突關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變髁突關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變】 可由關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂病發(fā)展而來，也可單 獨(dú)發(fā)生 主要癥狀：開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)有連續(xù)的摩擦 音、有的似捻發(fā)音，有的似揉玻璃紙音。 如伴隨其他各型則兼有相應(yīng)臨床癥狀 x線：骨質(zhì)破壞、硬化、囊性變，骨質(zhì)增 生、骨贅、骨刺等 【診斷診斷】 病史； 輔助診斷： x線平片（薛氏位和髁突經(jīng)咽側(cè)位） 關(guān)節(jié)造影 關(guān)節(jié)鏡檢查 4 ct 5 mri 【鑒別診斷】 腫瘤：開口困難，伴有腦神經(jīng)癥狀，應(yīng) 考慮：髁突良惡性腫瘤；顳下窩腫瘤； 翼腭窩腫瘤；上頜竇后壁癌；腮腺惡性 腫瘤；鼻咽癌 顳下頜關(guān)節(jié)炎：急性化膿性（

16、紅腫，壓 痛和上下牙不能對(duì)牙合）；類風(fēng)濕性 （伴有全身游走性，多法性關(guān)節(jié)炎） 耳源性疾?。悍派涞疥P(guān)節(jié)區(qū)疼痛，影響 開口和咀嚼，進(jìn)行耳科檢查鑒別 【鑒別診斷】 頸椎?。禾弁磁c開口咀嚼無關(guān)，而與頸 部活動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān)；x線鑒別 莖突過長(zhǎng)癥：吞咽時(shí)咽部疼痛和感覺異 常； x線鑒別 癔病性牙關(guān)緊閉(hysterical trismus)：女性 多發(fā)，有癔病史，發(fā)病前有精神因素 破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉(tetanic trismus)：外傷史， 咀嚼肌痙攣，開口受限，牙關(guān)緊閉， “苦笑”面容，面肌抽搐 【治療原則治療原則】 以保守治療為主，遵循一個(gè)合理合乎邏輯的治療以保守治療為主，遵循一個(gè)合理合乎邏輯的治療 程序程序 對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合 治療 治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和病 人的精神狀況，包括積極的心理治療 進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，增強(qiáng)患者自我保護(hù)、自我 治療的能力 遵循一個(gè)合理合乎邏輯的治療程序。局部治療 程序應(yīng)先用可逆性保守治