2021年壓瘡評估報(bào)告制度.doc

1、2021年壓瘡評估報(bào)告制度1.所有患者入院評估時(shí)必須檢查皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用braden評估量表進(jìn)行初次評分，并將分值記錄到患者護(hù)理評估記錄單內(nèi)，如分值18分即為危險(xiǎn)預(yù)警患者。15-18分為低?；颊?，13-14分為中?；颊撸?2分為高危患者，分?jǐn)?shù)越低表示風(fēng)險(xiǎn)越大。2.對評分18分及中、低?；颊呷绮∏槠椒€(wěn)無變化者無需再次評估，對中、低?；颊卟扇∠鄳?yīng)的預(yù)防控制措施。3.對高?；颊撸瑧?yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通，告知患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真記錄醫(yī)院住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評估單，每周需進(jìn)行評估1次，采取有效的預(yù)防措施。4.院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入期壓瘡，須報(bào)告護(hù)士長、并在24h填寫土右旗醫(yī)院皮膚壓瘡報(bào)告單向

2、護(hù)理部報(bào)告；院外帶入、期壓瘡需于72h內(nèi)填寫土右旗醫(yī)院皮膚壓瘡報(bào)告單報(bào)告護(hù)理部。5、無論院內(nèi)、院外發(fā)生的皮膚壓瘡，均需認(rèn)真填寫壓瘡護(hù)理記錄單，科室積極采取有效護(hù)理措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。6.護(hù)理部接到報(bào)表后，及時(shí)到科室查看、核實(shí)患者情況，督導(dǎo)檢查護(hù)理措施的有效性和落實(shí)效果。7.隱瞞不報(bào)，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)與科室質(zhì)量管理考核掛鉤。8.定期對發(fā)生壓瘡案例進(jìn)行分析，完善護(hù)理措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。（_年_月修訂）第二篇：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度評估1、壓瘡評估1.1評估流程?；颊呷朐?、手術(shù)或病情變化進(jìn)行braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估，表評分壓瘡危險(xiǎn)患者（評分18分）

3、評估表掛于床尾采取預(yù)防措施并報(bào)護(hù)理部備案總分18分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。1.2評估頻次。初次評估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評估一次；高度、極度危險(xiǎn)患者每3天評估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。2、評分辦法按照braden危險(xiǎn)因素量化評估表評估?？偡?3分，評分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評分18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。3、難免壓瘡的界定以下情況可確定為難免壓瘡：基本條件：強(qiáng)迫_如：昏迷、肝功能衰竭、_、骨盆骨折、偏癱、

4、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時(shí)存在高齡、大小便失禁、高度水腫、白蛋白30g/l，極度消瘦5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的1項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。4、壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡上報(bào)表，一式兩份，上聯(lián)留科室，下聯(lián)報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。5、壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法5.1院外壓瘡管理5.1.1凡住院患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均應(yīng)及時(shí)皮膚壓瘡上報(bào)表。5.1.224小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部到病房核查。5.1.3患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對壓瘡進(jìn)行評估并填寫防范患者壓瘡評估記錄單及患者

5、皮膚壓瘡上報(bào)表及壓瘡護(hù)理記錄單。a在“壓瘡分期和創(chuàng)面情況”欄中，要填寫清楚b根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)程度及時(shí)、連續(xù)評估，并及時(shí)采取措施5.1.4積極采取恰當(dāng)處理措施，密切觀察皮膚及壓瘡變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。5.1.5當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請將皮膚壓瘡評估記錄單和壓瘡護(hù)理記錄單交由所轉(zhuǎn)病區(qū)繼續(xù)填寫。5.1.6如隱瞞不報(bào)，已經(jīng)查實(shí)，護(hù)士長書面寫出檢測，并在全院護(hù)士長會(huì)議上通報(bào)批評。第三篇：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度_成華珍君仁濟(jì)醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度1、制定全院統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r(shí)，及時(shí)評估壓瘡危險(xiǎn)因素。2、風(fēng)險(xiǎn)因素評估14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單”，每周評估12次，同

6、時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。3、院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。4、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。5、對符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評估14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。6、上報(bào)程序。病區(qū)護(hù)士對符合上報(bào)條件的患者填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫_、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長，同時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說明

7、?？谱o(hù)士長接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提1出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。必要時(shí)_片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請?jiān)簝?nèi)會(huì)診。對極高危易發(fā)壓瘡患者科護(hù)士長及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。7、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部_相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。8、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。_年_月_日第四篇：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度本科室開展的臨床路徑及工作流程；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度1、制定全院統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r(shí)，及時(shí)評估壓瘡危險(xiǎn)因素。2、風(fēng)險(xiǎn)因素評估14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓

8、瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單”，每周評估12次，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。3、院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。4、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。5、對符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評估14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。6、上報(bào)程序。病區(qū)護(hù)士對符合上報(bào)條件的患者填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫_、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長，同

9、時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說明?？谱o(hù)士長接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。必要時(shí)_片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請?jiān)簝?nèi)會(huì)診。對極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。7、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部_相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。8、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。備注。原新華醫(yī)院護(hù)理管理制度（_年_月）中第27面的“壓瘡上報(bào)管理制度”同時(shí)作廢。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義：壓瘡是指局部_長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的

10、軟_損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪_保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時(shí)。好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、側(cè)臥位時(shí)。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3、俯臥位時(shí)。好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性_、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。4、坐位時(shí)。好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：1、瘀血紅潤期。淤血紅潤期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部

11、皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、炎性浸潤期。炎性浸潤期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、潰瘍期。潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)_壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。（1）淺度潰瘍期。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層_壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（2）壞死潰瘍期。壞死_發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部_擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉

12、層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。四、治療：原則。局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治療。積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（1）瘀血紅潤期。去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可用作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期。保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。a、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，

13、消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。b、創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期。清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。a、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。b、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)

14、觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c、創(chuàng)面有感染時(shí)，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。（4）壞死潰瘍期。去除壞死_，促進(jìn)肉芽_生長?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%_溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死_，植皮修補(bǔ)缺損_，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。五、護(hù)理：1、避免局部長期受壓。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被

15、迫_，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變_一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。2、避免局部皮膚刺激。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。翻身及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。5、遵醫(yī)囑用藥。實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、健康教育。做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7、評估上報(bào)。首次接診的護(hù)士全面評估患者，及時(shí)填寫壓瘡上報(bào)表，本

16、班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長。護(hù)理文書書寫、監(jiān)控要求1、嚴(yán)格執(zhí)行安徽省護(hù)理文書書寫要求及“新華醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求（試行）”。2、各種記錄項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3、監(jiān)控措施：（1）護(hù)士每天自查病歷書寫質(zhì)量，并將存在的問題記錄在“護(hù)理病歷自查記錄本”，及時(shí)整改。（2）護(hù)士長每周檢查一次、每月進(jìn)行一次護(hù)理文書講評，有記錄、有反饋、有整改措施。（3）護(hù)理部隨時(shí)抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。（4）護(hù)理文書書寫合格率95%。病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求1、醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。護(hù)士長不在班時(shí)由護(hù)士長安排人員或值班護(hù)士履行此職責(zé)。各級(jí)護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。2、病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文

17、書，按要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。3、病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。病人需要手術(shù)、特殊檢查時(shí)需有工作人員攜帶病歷，用后及時(shí)放回原處。4、需復(fù)印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印。5、病人出院或死亡，病歷按規(guī)定順序排列整齊。護(hù)士長檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量并評分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。第五篇：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度1、制定全院統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r(shí)，及時(shí)評估壓瘡危險(xiǎn)因素。2、風(fēng)險(xiǎn)因素評估14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單”，每周評估12次，

18、同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。3、院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。4、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。5、對符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評估14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。6、上報(bào)程序。病區(qū)護(hù)士對符合上報(bào)條件的患者填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫_、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長，同時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說

19、明?？谱o(hù)士長接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。必要時(shí)_片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請?jiān)簝?nèi)會(huì)診。對極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。7、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部_相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。8、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義：壓瘡是指局部_長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟_損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二

20、、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪_保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時(shí)。好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、側(cè)臥位時(shí)。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3、俯臥位時(shí)。好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性_、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。4、坐位時(shí)。好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：1、瘀血紅潤期。淤血紅潤期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、炎性浸潤期。炎性浸潤期又稱期壓

21、瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、潰瘍期。潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)_壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。（1）淺度潰瘍期。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層_壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（2）壞死潰瘍期。壞死_發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部_擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。四、治療：原則。局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治

22、療。積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（1）瘀血紅潤期。去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可用作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期。保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。a、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。b、創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可

23、應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。a、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。b、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c、創(chuàng)面有感染時(shí)，

24、用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。（4）壞死潰瘍期。去除壞死_，促進(jìn)肉芽_生長?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%_溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死_，植皮修補(bǔ)缺損_，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。五、護(hù)理：1、避免局部長期受壓。增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫_，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變_一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。2、避免局部皮膚刺激。保持皮膚清潔干燥、床

25、單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。翻身及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。5、遵醫(yī)囑用藥。實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、健康教育。做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7、評估上報(bào)。首次接診的護(hù)士全面評估患者，及時(shí)填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長。病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求1、醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。護(hù)士長不在班時(shí)由護(hù)士長安排人員或值班護(hù)

26、士履行此職責(zé)。各級(jí)護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。2、病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書，按要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。3、病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。病人需要手術(shù)、特殊檢查時(shí)需有工作人員攜帶病歷，用后及時(shí)放回原處。4、需復(fù)印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印。5、病人出院或死亡，病歷按規(guī)定順序排列整齊。護(hù)士長檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量并評分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后每48h評估1次