檢驗科各項管理制度DOC資料全

1、檢驗科工作制度 1 實行科主任負責制、健全科室管理系統(tǒng)。加強醫(yī)德教育、堅持以患者為中心，提高檢 驗質(zhì)量和服務質(zhì)量。進行檢驗理論與方法學研究，不斷開展新的檢驗項目，積極開展檢驗教 學，不斷提高全員素質(zhì)。密切與臨床科室的聯(lián)系，參與臨床醫(yī)療、教學和科研工作。 2 實驗室內(nèi)應保持整潔、安靜。工作前、后均要進行衛(wèi)生打掃和整理。 3 檢驗單由具有處方權的醫(yī)師逐項填寫，規(guī)范完全，臨床診斷和檢驗目的應明確，全名 簽字。要向患者或家屬詳細交待標本采集和送檢等注意事項。對不符合檢驗要求的標本，不 得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。 4 檢驗人員需經(jīng)檢驗科主任審批報告權后方能簽發(fā)報告，對未能獨立工作的初級

2、檢驗人 員和進修實習人員所寫的報告，應有帶教老師審核簽發(fā)，院外的標本應由科主任或科主任指 定的人員簽發(fā)報告。 5 遵照臨床檢驗操作規(guī)程，優(yōu)選檢驗方法，制定操作手冊，并由科主任批準執(zhí)行。 定期檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度，精密度，定期進行校正。定期修訂操作手冊， 以推動檢驗技術的標準化和規(guī)范化。 6 加強質(zhì)量管理，全面做好質(zhì)量保證工作，并制訂質(zhì)量工作手冊。健全室內(nèi)質(zhì)量控制制 度，積極參加室間質(zhì)量評價。 7 健全登記統(tǒng)計制度，對各項工作的數(shù)量和質(zhì)量進行登記和統(tǒng)計，要填寫完整、準確， 妥善保管，歸檔存放 5 年。 8 制訂全員在職教育計劃，并組織實施，有條件的科室應積極進行科研的選題，論證和

3、 申報工作，組織攻關，發(fā)表論文。 9 建立制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查措施，重視信息反饋，切實抓好制度的落實和完善。 檢驗科技術質(zhì)量管理制度 1 必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每 個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，全面 加強技術質(zhì)量管理。 2 建立和健全科室技術質(zhì)量管理組織， 適當安排兼職人員負責檢驗科技術質(zhì)量管理工作 管理內(nèi)容包括：制訂目標、計劃、指標、方法、措施，實施檢查、總結、效果評價及信息反 饋，定期向上級報告。 3 各專業(yè)實驗室要制訂質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有小 結、分析，年有終

4、結。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。 4 加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器須經(jīng)校正合格后， 方可用于檢測標本。 5 及時掌握業(yè)務動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正 常運轉。 6 建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防 差錯事故發(fā)生。 7 做好新技術的開發(fā)和業(yè)務技術的保密工作。 8 積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。 急診檢驗管理規(guī)定 1 急診檢驗的要求 1.1 檢驗人員接到急診樣本后， 應及時進行檢驗， 準確地報告檢驗結果。 檢驗科可根據(jù)急 診工作的實際需要， 配備

5、專用急診檢驗窗口和相關設備。 急診檢驗工作在日常工作時間由各實 驗組完成，值班時間由值班人員完成。 1.2 急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要， 填寫急診檢驗電子申請單， 申請單上需 注明“急”（特殊情況可用紙質(zhì)申請單，但須注明“急診”），標本由護士或科室義工急送檢 驗科。 1.3 若需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在 5 分鐘內(nèi)將標本采集完 畢。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護士或科室 義工連同檢驗單一起送至檢驗科。 1.4 檢驗人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求，而后進行檢驗；特殊緊急 樣本可直接送交相應實驗組進行標識、

6、處理。 1.5 急診檢驗完成并審核結果后， 檢驗人員應立即將檢驗結果報告送檢醫(yī)師， 可電話告知 送檢病區(qū)， 由送檢病區(qū)的護士或醫(yī)師記錄結果， 其檢驗報告單應于當日或次日早上交給送檢病 區(qū)。 2 急診檢驗的范圍 - 急診患者。 - 門診危重患者。 - 急診室觀察室患者或病情突然變化者。 - 住院重癥患者或病情突變者。 3 急診檢驗項目 3.1 血液常規(guī)檢驗：白細胞計數(shù)及分類計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、 DIC 診斷項 目、瘧原蟲檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。 3.2 尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白、尿沉渣鏡檢、尿糖、尿酮體、尿隱血、尿膽原試驗等以及臨 床特需的檢驗項目。 3.3 大便常規(guī)檢驗：理學檢

7、驗、涂片鏡檢、隱血試驗等以及臨床特需的檢驗項目。 3.4 腦脊液及各種穿刺液檢驗： 理學檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性及定量、 氯化 物定量、糖定性或半定量、涂片法作細菌檢驗等，以及臨床特需的檢驗項目。 3.5 生化檢驗： K、Na、CL、CA、GLU 、CR、BUN 、AMY 、CHE 測定，血氣分析， 心肌標志物測定，氨基轉移酶，以及臨床特需的檢驗項目。 3.6 胃液毒物分析：如有機磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目。 3.7 急診血型鑒定及交叉配血試驗。 3.8 其他項目，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。 檢驗科值班制度 1、檢驗科根據(jù)承擔的任務在非辦公時間和節(jié)假日安排人員

8、值班。 2 、值班人員必須堅守崗位、履行職責。如需短暫離開，應在門診窗口上標識明顯標志的 去向牌。 3、值班人員負責檢查各種儀器是否正常運轉，如有異常立即處理；如處理有困難，應向 有關部門報告。 4、嚴格執(zhí)行交接班制度，交班者應給下一班做好必需的準備工作。如有尚待處理的工作， 要向接班人員交待清楚。 5、值班人員遇到疑難問題不能解決時，應立即上報以取得指導和支持，不得回避和推諉。 6、值班人員對門、窗、水、電、氣等的安全負有責任。 【實驗室的設計與建造】 1 實驗室門宜帶鎖、可自動關閉。 2 每個實驗室均設置洗手池，宜設置在靠近出口處。 3 實驗室圍護結構內(nèi)表面應易于清潔，不適宜用地毯。地面應

9、防滑、無縫隙。 4 實驗臺表面應能防水，耐酸堿、耐有機溶劑、耐熱，耐用于消毒的相關化學物質(zhì)。 5 實驗室中的家具應牢固。各種家具和設備之間應保持一定間隙，以易于清潔。實驗室 使用的椅子及其它器具，應覆蓋易于清洗的非織物。 6 應設置實施各種消毒方法的設施，如高壓滅菌鍋、化學消毒裝置等對廢棄物進行處理。 7 應有專門放置生物廢棄物的容器。 8 應設置洗眼裝置。 9 實驗室出口應有發(fā)光指示標志。 10 實驗室應有可開啟的窗戶，應設置紗窗。 11實驗室宜有不少于每小時 34次的通風換氣次數(shù)。 12 安裝生物安全柜時，注意房間的通風和排風， 不會導致生物安全柜超出正常參數(shù)運行。 生物安全柜應遠離門、遠

10、離能打開的窗，遠離行走區(qū)，遠離其他可能引起風壓混亂的設備， 保證生物安全柜氣流參數(shù)在有效范圍內(nèi)。 【實驗室安全設備及個體防護】 1 實驗室應配備必要的生物安全柜或其它物理遏制裝置并正確使用，以二級以上（含二 級）生物安全柜為宜。 2 當必須在生物安全柜外處理微生物時，需采取面部保護措施如眼鏡、口罩、面罩或其 它防濺裝置。 3 在實驗室內(nèi)工作必須使用專用的防護性外衣或制服。人員到非實驗室區(qū)域（如休息室、 圖書館、門房 ）時，防護服必須留在實驗室。防護服可以在實驗室內(nèi)處理，也可以在洗衣房中 洗滌，但不能帶回家中。 4 可能接觸潛在傳染源、被污染的實驗臺表面或設備時，需戴手套。當檢測工作結束時 或手

11、套破損時，應摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重復使用。戴手套不能接觸“潔凈” 設施表面 （如鍵盤、電話等 ），也不宜到實驗室外。脫掉手套后，要洗手。 5 可能產(chǎn)生致病微生物氣溶膠或出現(xiàn)濺出的操作包括離心、劇烈震蕩或混勻、開啟裝有 傳染源的容器 （容器內(nèi)部的壓力可能與大氣壓不一致 ）均應在生物安全柜或其他物理抑制設備 中進行，并使用個體防護設備。若選用真空采血管或帶安全罩的離心杯，則離心可在開放實 驗室內(nèi)進行，而采血管或離心杯須在生物安全柜中打開或在離心機中靜置 30 分鐘后打開。 【實驗室安全制度建設和操作】 1 實驗室人口須貼上生物危險標志，注明危險因子、生物安全級別、負責人姓名和電話、

12、進人實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。 2 禁止非工作人員進人實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負責人批準后方可進 入。 3 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。 4 接觸微生物或含有微生物的物品后，脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。 5 以移液器吸取液體，禁止口吸。 6 使用尖銳器具時注意安全操作規(guī)程。 7 按照實驗室安全規(guī)程操作，降低濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。 8 每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。 9 所有培養(yǎng)物、廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，如高壓滅活。需運出實驗室滅 活的物品必須放在專用密閉防漏的容器內(nèi)儲存、運輸及消毒滅菌。 10 如有條件工作

13、人員應接受必要的免疫接種 （如卡介苗等 ）； 11 必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底， 并根據(jù)需要定期收集血清樣本， 應 有檢測報告，如有問題及時處理； 12 生物安全程序由實驗室負責人專門保管及監(jiān)督執(zhí)行， 工作人員在進入實驗室之前要閱 讀規(guī)范并按照規(guī)范要求操作。 13 工作人員要接受有關的潛在危險知識的培訓，掌握預防暴露以及暴露后的處理程序。 14 實驗設備在運出修理或維護前必須進行消毒。 15 人員暴露于病毒時，及時向?qū)嶒炇邑撠熑藚R報并記錄。 實驗室危險品管理規(guī)定 1 、易燃易爆及有毒物品等危險品必須儲存在專用倉庫或儲存室內(nèi)，設專人保管；容器或 外包裝上有明 顯標識。 2、易燃易

14、爆及有毒物品等危險品專用倉庫，應符合有關安全防火規(guī)定，并根據(jù)物品種類、 性質(zhì)，設置 相應的通風、防爆、防火、防曬、滅火等安全措施。 3、易燃易爆及有毒物品等危險品入庫前必須進行檢查登記，入庫后必須定期檢查。 4、儲存易燃易爆及有毒物品等危險品的倉庫，嚴禁吸煙及使用明火，應配有滅火設施。 5、使用危險物品者必須嚴格遵守各項安全制度和操作規(guī)程，有安全防護措施和用具。 6、劇毒試劑稱量及使用，應有兩人以上在場，嚴格做好出入庫登記工作。 7、菌種、毒株由微生物室專人保管和使用。 8、儀器設備要遠離易燃易爆及腐蝕性物品。 9、使用尖銳器具必須遵守作業(yè)指導書規(guī)程，注意安全。 實驗室內(nèi)務管理規(guī)定 1 本實驗

15、室上崗人員上崗前必需學習內(nèi)務管理規(guī)定。 2 禁止非工作人員進入實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負人批準后方可進入。 3 在實驗室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非實驗室區(qū)域時，工作服必需留在實驗室，放 在指定區(qū)域。 4 可能接觸潛在傳染源、 被污染的實驗臺表面或設備時， 需戴手套。 戴手套不能接觸 “潔 凈”設施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實驗室外。脫掉手套和離開實驗室前要洗手。 5 實驗室內(nèi)的儀器設備、家具等布局合理，便于操作；材料、資料等物品擺放整齊，利 于使用。保證走廊和過道通暢。 6 保持實驗室清潔衛(wèi)生。 7 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。 8 與本實驗室無

16、關的物品不得進入實驗室。 9 工作期間不得閑聊、看報、閱讀無關書籍及從事與工作無關的活動；不得無故離崗。 10 每天下班前對水、電、燃氣閥門、門窗等進行安全檢查，確認無隱患后方可離去。 實驗室廢物處置管理規(guī)定 1醫(yī)院垃圾分類： 1.1生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥 物等污染的物品。用 黑色垃圾袋I裝。 1.2醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五 類，用黃色垃圾袋裝。 其中： 1.2.1感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次 性醫(yī)療用品與器械、廢棄的被服等；隔離傳染病人或疑似傳染病人

17、產(chǎn)生的生活垃圾；病原 體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液；各種廢棄的醫(yī)學標本；廢棄的血液、血清；使 用后的一次性醫(yī)療用品與器械。 1.2.2病理性廢物：廢棄的人體組織和器官；醫(yī)學實驗動物的組織、尸體；病理切 片廢棄的人體組織、病理切片。 1.2.3損傷性廢物：醫(yī)用針頭、縫合針；各類醫(yī)用銳器；載玻片、玻璃試管、安瓶 等。 1.2.4藥物性廢物：廢棄的一般性藥品；廢棄的細胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；廢 棄的疫苗、血液制品等。 1.2.5化學性廢物：實驗室廢棄的化學試劑；廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑； 廢棄的汞血壓計、汞溫度計。 1.3放射性廢物：用|紅色垃圾袋|。 2檢驗科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃

18、圾按照上述標準分類放置，確保由經(jīng)過適當培訓的人員 使用適當?shù)膫€人防護裝備和設備處理危險廢棄物，由總務科派專人收集并登記，專人按照規(guī)定 時間和路線運送至醫(yī)療廢物儲存處貯存，并按規(guī)定統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物處理中心處置。 3實驗室廢棄物應置于適當?shù)拿芊馇曳缆┤萜髦邪踩\出實驗室。 4所有生物性材料應棄置于專門設計的、專用的和有標記的用于處置危險廢棄物的容器 內(nèi)，生物廢棄物容器的充滿量不能超過其設計容量 5 利器（包括針頭、小刀、金屬和玻璃等）應直接棄置于耐扎容器內(nèi)。 6 有效氯消毒劑： 500mg/ 片，檢驗科常用消毒濃度為 1500mg/L, 應用 3 片配置 1L, 并 用檢測試紙定期檢測。 7 本科

19、室醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在科內(nèi)進 行化學消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。 8 全自動儀器下排液經(jīng)消毒處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。 9 廢棄標本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關節(jié)腔液等每 100mL 加漂 白粉 5g 或二氯異氰尿酸鈉 2g ，攪勻后作用 2h-4h 倒入廁所或糞池內(nèi)；痰、膿、血、糞（包 括動物糞便）及其它固形標本，焚燒或加 2 倍量漂白粉溶液或二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后 作用 2h-4h ；若為肝炎或結核病者則作用時間應延長至 6h 后倒入廁所或化糞池。 10重復使用的試管、玻片等物，浸泡于消毒液中 2小時以上，

20、由義工負責清洗一烘干一 高溫消毒。 差錯事故登記報告制度 1 全體檢驗人員要以對患者高度負責的精神和嚴肅的法制觀念，嚴格防止醫(yī)療事故的發(fā) 生。各實驗室要建立差錯事故登記報告制度，一旦發(fā)生應及時登記報告，及時處理和整改。 2 事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗失誤， 導致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會鑒定、認定的事件。 3 差錯：由于責任性不強、不認真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術因素而引發(fā)檢 驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴重差錯。 一般差錯： 不遵守操作規(guī)程，導致血液等標本管在離心時破損，或工作中不慎打破、損壞標本，

21、 影響檢驗者。 漏做、錯做一般標本的檢驗項目，編錯試管號碼，標錯標本聯(lián)號，采錯患者標本，寫 錯檢驗結果并已發(fā)出報告者。 計算錯誤，寫錯報告難以挽回者。 使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結果的準確性者。 其他不屬于嚴重差錯和事故的差錯者。 嚴重差錯： 因責任心不強，丟失或損壞重要標本，如腦脊液、心包積液、骨髓，以致不能檢驗者。 重要標本漏查或做錯項目，且標本已處理，需再次采取標本檢驗者。 血型定錯或交叉配血錯誤，已發(fā)出報告，或發(fā)錯血而未造成嚴重后果者。 4 無論發(fā)生一般差錯、嚴重差錯或檢驗事故均應由實驗室及時登記，查明情況，保留標 本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速

22、采取措施，把損害控制到最小程度。 5 要經(jīng)常進行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī)務科報告差錯事故 的登記情況。屬于嚴重差錯并可能構成醫(yī)療事故的更應及時報告，并按國務院醫(yī)療事故處 理條例和醫(yī)院有關規(guī)定處理。 試劑管理制度 1 檢驗科所用試劑均執(zhí)行投標采購的原則。要求試劑質(zhì)量要合格，有三證；各專業(yè)實驗 室負責人要根據(jù)實際需要， 以保證檢驗質(zhì)量和節(jié)約開支為原則， 有計劃地申購試劑， 并盡量使 用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應經(jīng)科主任及相關部門審批。 2 確定專人負責試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購、登記入庫、領發(fā)、保管、清點 盤存、報廢等工作，做到賬冊、實物相符。即將用完的試

23、劑要有記錄，及時申請補購。 3 試劑進貨應做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準文號、生產(chǎn)日期及供貨單位 的營業(yè)執(zhí)照復印件。試劑進貨時要有驗收人簽名。 4 各專業(yè)實驗室負責人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹防變質(zhì)、過期和 浪費。如有異常發(fā)現(xiàn)，應及時處理。要做好記錄。 5 所用試劑按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫冰箱或普通 冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度； 劇毒藥品由兩人負責保存于保險箱內(nèi)， 并有使用記錄及雙簽名； 易燃、易爆品要遠離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi)；強酸、強堿試劑要妥善保存。 6 確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結果、時間、配制量及配制人。 醫(yī)院感

24、染管理制度 1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。 2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。 3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應作到 一人一針一管 一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。 4、無菌物品及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24 小時。使用后的 廢棄物品，應及 時進行無害化處理，不得隨意丟棄。 5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、消毒劑浸泡或滅菌）。 6、檢驗報告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。 7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。 8 、保持室內(nèi)清

25、潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進行各種 檢驗時應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體 表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。 9、各種衛(wèi)生學監(jiān)測達到要求。 10 、菌種、毒種按傳染病防治法進行管理。 標本管理制度 1 全科人員應重視檢驗標本，正確采集、運送、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、 污染、丟失。否則，應追究當事人責任。 2 檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、抗 凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。 3 接受標本必須嚴格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號

26、、病床 號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等的審核，所送標本必須與檢驗項目相符。不符合要求 的應退回重送。在核對檢驗標本的同時，應查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確、完整、 規(guī)范，如有不符合要求者，應予退回；要求在糾正以后，再予接受。 4 向外單位送檢或接收外單位送檢的標本應有專人負責并有專門記錄。 5 急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。 6 檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水、胃液、血 液等標本，檢驗后應保存至少一周，以備查對。 檢驗醫(yī)學危急值報告制度 1 為了增強實驗室檢驗工作者的責任心，提高檢驗工作者理論水平，增強服務臨床的意 識與溝通，使得臨床醫(yī)

27、生能及時、準確地得到危及患者生命的檢驗結果信息（危急值），迅速 給予患者有效的干預措施或治療；同時，為了完善醫(yī)療事故處理條例中的舉例責任，特制 訂本“檢驗醫(yī)學危急值”報告制度。 2 檢驗危急值的設立： K v 2.50mmol/L 6.20mmol/L ; Na v 120mmol/L 160mmol/L ; Cl v 80mmol/L 125mmol/L ; Cav1.50mmol/L 3.50mmol/L； Glu v 2.20mmol/L 33.3mmol/L ； AMY 、CK 隨做隨報 ； HGB v 50g/L 200g/L ; WBC v 1.0 X 109/L 40.0 X 1

28、09/L ; PLT v 30 X 109/L ; PT30s ； APTT80s； INR 4.00 ； 血氣分析 PH 7.6 , PCO2w20 mmHg 80 mmHg , PO2W 45 mmHg 成人， 250 mmHg ;新生兒，110 mmHg.。 3 臨床檢驗中危急值的處理 3.1 當出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備、檢測試劑、檢驗程序正常和正確的情況下， 立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結果登 記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、 復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系時間（ min ）、報告人、備注

29、等項目。 3.2 臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點： 該結果是否與臨床癥狀相符; 如果臨床癥狀不符， 樣本的留取是否有問題？如需要，馬上重留標本，復查 檔案管理制度 1 檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務技術情況、業(yè)務資料（含有檢驗操作規(guī)程、質(zhì)控資 料、檢驗結果登記等）、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療糾紛資料、管 理制度等。 2 檔案資料應注意完整、規(guī)范、保密，不得用圓珠筆書寫，不得用熱敏紙打印，不得任 意抽樣或丟失 , 不得向無關人員泄露。 3 檔案資料應登記、分類、編號 , 并有專人保管。 4 歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結果登記及操作規(guī)程應至少應保存五年。銷毀前必須經(jīng) 科室領導審

30、批。 5 檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。 6 外來人員查閱檔案資料，均應經(jīng)科主任同意。 7 上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開。 可用加密措施保護檔案的安全。 儀器管理制度 1 檢驗儀器應由專人負責，并制訂操作規(guī)程。儀器與儀器資料不能分離，應妥為保存， 以便查詢。 2 檢驗人員必須具有高度的責任心，上機前應經(jīng)操作培訓，熟練掌握儀器性能，嚴格遵 守儀器的操作規(guī)程， 正確地進行操作。 自動分析儀器運行參數(shù)應規(guī)定權限， 不得隨意或私自更 改。 3 每天檢測前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應及時 報告設備科檢修，不能擅自亂動、亂修

31、。使用后須檢查儀器并恢復原位。清理好試劑瓶、操作 臺，寫好使用、維護、修理記錄。 4 按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。 5 進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作，指導教師必須嚴格 帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。 6 做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員 須經(jīng)科領導同意后才可接待。 7 選購儀器應由醫(yī)院領導、科主任及設備科人員經(jīng)先期考察后，后統(tǒng)一進行集中采購程 序。嚴格執(zhí)行中標目錄，按要求進行現(xiàn)場驗收，培訓人員，并建立儀器檔案，登記入帳。 8 帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件，不得在電腦

32、上玩游戲。 9 科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 教育培訓制度 1 全科人員必須認真學習政治時事、業(yè)務技術，不斷提高思想政治水平和業(yè)務技術水平。 2 參加培訓應以結合專業(yè)、在職學習和自學為主。定期組織業(yè)務學習和學術交流。 3 根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學習班或?qū)W術交流會。 必要時選派專業(yè)人員外出進修、學習。外派人員回科后有責任向全科傳達、交流學習情況。 4 對進修、實習生要有進修、實習計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要 身教重于言教，以身作則，嚴格要求。進修實習人員要虛心學習，認真工作，不斷提高業(yè)務 技術水平。 5 科主任應每年制訂教

33、學培訓計劃，定期檢查、考核、總結，促進計劃落實。 信息反饋制度 1 反饋信息包括以下幾方面： 臨床科室反饋的信息，如要求、意見、協(xié)商情況等； 患者及家屬的反饋信息，如要求、意見、建議、抱怨、投訴等； 本科室人員的建議、報告、要求、意見等； 向臨床科室發(fā)布的檢驗科業(yè)務信息； 與臨床科室的各種溝通。 2 檢驗科要定期向臨床各科室發(fā)送檢驗信息反饋單，同時要求備有反饋登記本。 3 科主任指定專人負責定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項審閱，登記處 理。對重要問題的處理，要及時與臨床科室聯(lián)系、商議。 4 耐心聽取患者的意見，并做好患者意見的登記、處理。 5 全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽取臨

34、床醫(yī)生、患者的意見與要求，對重要意見 要及時登記，認真改進。 6 對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應結合實際，盡力配合。 7 建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡。 抱怨及整改制度 1 對臨床科室和病人（家屬、委托人等）的反饋意見及抱怨要高度重視，往往從中能發(fā) 現(xiàn)實驗室存在的問題或漏洞， 高檢驗質(zhì)量和服務質(zhì)量， 減少醫(yī)療差錯和事故， 鞏固和有效改進 實驗室質(zhì)量體系。堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”原則，盡力解決在實際工作中可能發(fā) 生的一些問題，給患者或臨床科室作出合理的解釋。 2 當檢驗科不能妥善解決時，將根據(jù)不同抱怨事件移交醫(yī)務科，按醫(yī)療糾紛處理程序相 關規(guī)定執(zhí)行。 3 接待抱怨實行首問負責

35、制。全科員工不得推卸，應積極接待投訴者。如當事人不在， 其他在崗人員應對投訴人員進行熱情接待， 根據(jù)投訴人意見進行核實， 或?qū)⒈г谷艘I到科室 主任處。 4 重大抱怨事件必須及時報告科主任。當事人不能解決或超出其工作職權范圍的事件要 向科主任匯報。 5 所有投訴要進行核實，并將處理結果進行登記。 6 對抱怨責任人按醫(yī)院或科室相關規(guī)定進行處理。 7 抱怨處理程序： 7.1 抱怨的接受：耐心聽取所提出的抱怨，不能生硬回絕。 7.2 抱怨的處理： 患者對服務態(tài)度抱怨的處理方式： 接到抱怨后， 及時記錄抱怨； 對患者提出的合理要求 及時進行處理；不能處理的向負責人匯報；調(diào)查事情原委，并依據(jù)結果作出處理

36、意見；記錄調(diào) 查處理結果。 患者對結果準確性抱怨的處理方式： 為患者出示原始實驗數(shù)據(jù)； 向患者解釋相關實驗程 序和可能臨床情況， 幫助患者解除顧慮； 必要時復查； 如果存在不同方法學檢查同一種疾病之 間存在的差異，盡量用自身掌握的專業(yè)知識對患者做出科學的解釋。 若確有實驗結果不符有效性要求或出現(xiàn)錯誤， 則應及時糾正錯誤。 重新實驗以得到準確 結果。同時由科室主任致歉以爭取得到其諒解。 醫(yī)生對檢測結果和臨床診斷的符合率抱怨的處理方式： 對醫(yī)生的抱怨進行全程調(diào)查， 查 找存在影響結果的因素；就調(diào)查問題進行針對性解決；與醫(yī)生建立相互交流機制，及時溝通。 7.3 抱怨處理原則：能及時處理的抱怨應給予及

37、時解決；不能及時處理的抱怨應爭取與抱 怨者約定反饋時間， 尋求妥善的處理方式， 盡快答復抱怨者； 抱怨的處理以抱怨者的滿意為目 的，但須尊重科學和事實， 在不悖科學和醫(yī)療行為規(guī)范的基礎上， 爭取抱怨者最大程度的理解。 7.4 抱怨處理善后：做好抱怨記錄；如抱怨涉及實驗操作程序的不合理性，應積極改正， 并重新修訂 SOP ；實驗室工作人員有權向科主任提出抱怨。 查對制度 1 核實電子申請單時，要查填寫是否規(guī)范、完全，查臨床診斷、檢驗標本和檢驗目的的 填寫是否清楚，查交費手續(xù)。 2 采取標本時，要查對科別、姓名、床號、性別和檢驗目的。 3 收集標本時，要查對科別、姓名、床號、性別和標本的數(shù)量和質(zhì)量

38、。 4 檢驗時查對檢驗標本、檢驗項目、試劑和應插入的質(zhì)控物。 5 檢驗后查對檢驗項目與檢驗結果是否一致，對不合理的異常結果要查找原因。必要時 要與臨床聯(lián)系和研討，不能簡單報告。 6 報告時查對科別、病區(qū)和檢驗結果等是否有遺漏。 不合格標本拒檢制度 病人標本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了 保證檢驗質(zhì)量，特制訂不合格標本的拒檢制度。 【符合拒檢的不合格病人標本的范圍】 1 未正確使用抗凝劑的標本。 2 嚴重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴重脂血并影響檢測結果的血標本。 3 血量不足于檢驗需要量的標本。 4 需要空腹抽血而未空腹的標本。 5 需要特殊處理而沒有做到的血標本。

39、6 需防腐處理而未加防腐劑的尿標本。 7 24 小時標本無注明尿量的標本。 8 未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本。 9 經(jīng)查對標本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、及檢驗號聯(lián)等不相符者。 10 采集的 標本將嚴重影響檢驗結果者。 11 厭養(yǎng)培養(yǎng)標本未滿足厭養(yǎng)要求。 【柜檢程序】 1 對拒檢的不合格標本應登記在不合格標本處置記錄本上。 2 填寫不合格標本處置單，并隨同申請單送達病房。 3 必要時電話告之，相關科室醫(yī)生或護士。 檢驗報告發(fā)放制度 1 檢驗報告應在最短的時間內(nèi)提供給臨床醫(yī)生或申請者，以便于盡早進行診治。檢驗報 告應盡可能準確、清晰、明確和客觀。 2 檢驗報告發(fā)放前必須確認當天的質(zhì)控標

40、本測定值在受控范圍內(nèi)。 3 各工作室的報告單在有資質(zhì)的技術人員進行審核后方可發(fā)放，如發(fā)現(xiàn)問題，應及時糾 正；檢驗結果可疑時應進行復檢，不得草率發(fā)出；當檢驗報告處于重度異常時，實驗室應立 即通知醫(yī)生或申請者。 4 檢驗報告單必須包括檢測實驗室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號、標本類 別、接收時間、報告時間、測定值和參考值等基本信息。 5 檢驗報告單必須在科室規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)放，逾期不能發(fā)出的需向相關科室匯報并說明 原因。 6 除急診檢測以外， 科室的所有門診檢驗報告單均到醫(yī)院服務總臺或自動取單機處獲?。?住院部檢驗報告單由科室義工登記后派發(fā)。 7 科室實習進修人員應在帶教老師指導下工作，報告單需經(jīng)帶教老師審核后同時簽發(fā)。 8 實驗室工作人員應尊重患者的隱私權，對檢驗結果中一些特定的信息，應嚴格保守秘 密。 血庫工作制度 1 配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記帳、受血者和供血者血樣， 復查受血者和供血者 ABO血型，并常規(guī)檢查 Rh (D)血型等項目，檢查準確無誤后，方可 進行交叉配血和發(fā)血。 2 血液發(fā)出后，必須將患者及獻血者血液保留 7 天備查，確認患者無不良反應后，方可 棄去。 3對于Rh( D )陰性和其他稀有血型患者，應采用同型輸血。 4 要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存 10 年。 5 經(jīng)常